王紅宇 張思森 曲青山 焦憲法 蔣欣 千新玲 王慧
1河南中醫(yī)藥大學第五臨床醫(yī)學院(鄭州450003);2河南中醫(yī)藥大學人民醫(yī)院/鄭州人民醫(yī)院(鄭州450003);3南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院(廣州510280)
隨著公民逝世自愿捐獻器官工作的開展,移植術(shù)后感染病例也明顯增多,很多導致膿毒血癥的發(fā)生[1]。器官移植患者術(shù)后常常因為排斥反應而應用兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白(ATG),應用ATG 后常常引起降鈣素原(PCT)明顯升高,筆者之前的研究已表明此類患者PCT 升高不能提示患者合并膿毒血癥[2],針對此類患者,尋找一種新的感染標記物很重要,本文探討Presepsin 在預測腎移植后應用ATG 患者合并膿毒癥的臨床價值。
1.1 研究對象選取2019年1月至2020年12月在我院治療的腎移植患者作為研究對象。病例組為在腎移植術(shù)后應用ATG 治療的患者共49 例,對照組為同期隨機選取行腎移植術(shù)后未應用ATG 的患者共34 例。所有完成捐獻的供體均排除感染,兩組術(shù)前均排除感染,且對照組患者無排斥反應發(fā)生。病例組患者根據(jù)是否合并感染分為感染組與非感染組兩個互組。
1.2 治療方法對照組與病例組在行同種異體腎移植術(shù)后常規(guī)在重癥監(jiān)護病房治療,每日復查移植腎彩超了解移植腎血流及阻力指數(shù),如患者出現(xiàn)急性排斥反應時給予ATG 治療,納入病例組。病例組使用ATG 治療,劑量為100 mg,1 次/d,采用微量泵靜脈泵入,4~6 h 內(nèi)泵入完畢,所有患者ATG 均連用3 d。使用ATG 后連續(xù)6 d 檢測PCT 及體溫變化。期間根據(jù)臨床表現(xiàn)及微生物學結(jié)果判斷是否存在感染,血、尿和痰標本等病原學檢查每日或隔日留取,每天復查胸片了解雙肺情況,如出現(xiàn)發(fā)熱癥狀懷疑感染可能時,及時留取血培養(yǎng)。兩組患者均隨訪3 個月。其他一般治療包括:術(shù)后常規(guī)給予哌拉西林他唑巴坦4.5 g,每8 小時一次。術(shù)前口服他克莫司膠囊和嗎替麥考酚酯膠囊一次(術(shù)后定期監(jiān)測FK506濃度),術(shù)中應用甲強龍1.0 g沖擊一次,術(shù)后給予他克莫司+嗎替麥考酚酯+潑尼松預防排斥反應,術(shù)后1 ~ 3 d 分別給予甲強龍0.5 g、0.5 g 和0.25 g 靜脈點滴。本研究得到我院倫理委員會批準并征得患者的同意,在中國臨床試驗注冊中心注冊編號為ChiCTR1900020857。
1.3 Presepsin 蛋白實驗材料及檢測方法選用試劑盒為Human presepsin ELISA Kit(貨號:IC?pre?sepsin?Hu,批號:E20200311092,美國ImmunoClone公司)。按照試劑盒說明書,大體檢測方法如下:標準品的稀釋與加樣:標準品按照說明書稀釋好五個梯度,各個梯度每孔加樣量都為50 μL;置37 ℃溫育30 min;配液洗滌;每孔加入酶標試劑50 μL;溫育;洗滌;用顯色劑A50 μL 顯色;每孔加終止液50 μL,終止反應;測定和計算樣品的實際濃度。Presepsin 蛋白正常值為38~186 pg/mL。
1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件,計數(shù)資料;采用χ2檢驗表示為例數(shù)和百分數(shù),比較計量資料以()表示,比較采用t檢驗。兩組患者PCT 值比較采用Mann?WhitneyU檢驗,兩組患者感染率的比較采用χ2檢驗,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 一般資料對照組34 例,其中男26 例,年齡21~64歲,平均(39.91±12.62)歲。病例組49例,其中男35 例,年齡23~56 歲,平均(42.17±11.25)歲。兩組患者年齡、性別、疾病種類構(gòu)成及急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)方面差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),術(shù)前所有的病原學標本和影像學資料均無證據(jù)提示感染,見表1。
表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups
2.2 兩組患者PCT 變化病例組在ATG 應用后PCT出現(xiàn)明顯升高,ATG后第1天達到高峰,以后逐日下降,ATG 后1 ~ 5 d 兩組PCT 相比差異均具有統(tǒng)計學意義,至第6 天兩組相比差異無統(tǒng)計學意義(表2、圖1)。
表2 兩組患者PCT 變化趨勢圖Tab.2 PCT change trend of the two groups ±s,ng/mL
表2 兩組患者PCT 變化趨勢圖Tab.2 PCT change trend of the two groups ±s,ng/mL
組別病例組對照組P 值例數(shù)49 34 ATG 后1 天PCT 6.368±13.703(1.635~6.390)0.44±0.44(0.138~0.698)<0.001 ATG 后2 天PCT 5.137±8.806(1.320~6.150)0.487±0.326(0.258~0.675)<0.001 ATG 后3 天PCT 3.006±5.109(0.910~3.095)0.654±0.3838(0.318~0.905)<0.001 ATG 后4 天PCT 1.611±2.442(0.660~1.485)0.438±0.287(0.226~0.595)<0.001 ATG 后5 天PCT 1.087±1.835(0.310~1.015)0.499±0.323(0.192~0.805)0.031 ATG 后6 天PCT 0.672±1.312(0.110~0.670)0.357±0.274(0.118~0.520)0.911
圖1 兩組患者PCT 變化趨勢圖Fig.1 PCT change trend of the two groups
2.3 兩組患者的感染發(fā)生率構(gòu)成比兩組患者進行同種異體腎移植術(shù)后,隨訪1 個月,病例組共發(fā)生感染18 例(36.73%),其中肺部感7 例,泌尿系感染7 例,局部切口感染3 例,急性膽囊炎1 例;對照組發(fā)生感染11 例(32.35%),其中肺部感染4 例,泌尿系感染5 例,局部切口感染2 例,兩組患者感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.170,P>0.05),見表3。
表3 兩組患者的感染發(fā)生率構(gòu)成比較Fig.3 Comparison of infection incidence composition between the two groups 例(%)
2.4 病例組中感染組與非感染組兩個亞組PCT及Presepsin 蛋白水平比較兩組患者PCT 無明顯差異,但是Presepsin蛋白在感染組顯著高于非感染組(P<0.05),見表4。
表4 病例組感染與非感染患者PCT、Presepsin 蛋白水平比較Fig.4 Comparison of PCT and Presepsin protein levels between infected and non?infected patients in case group x±s
隨著我國器官移植事業(yè)的發(fā)展和公民逝世后自愿捐獻的實施,進行實體器官移植患者的數(shù)量逐年迅猛增長[3]。由于器官移植供體往往入住ICU、留置各種管道及機械通氣等原因,移植后受體感染的病例也越來越多,在供體來源的受體感染病例中,血流感染更為多見[4]。但是移植后合并膿毒血癥患者臨床表現(xiàn)隱匿、治療困難,導致病死率明顯升高,花費巨大,預后差。
膿毒癥是ICU 內(nèi)最常見的疾病,感染性生物標記物對于診斷膿毒癥可以早期明確有無感染存在、反映感染嚴重程度、判別有無組織損傷等優(yōu)點[5]。尤其是PCT 由于生化特性穩(wěn)定,血中濃度穩(wěn)定,受外界影響較小,檢驗方法簡單,對臨床膿毒癥和感染的判斷具有較高價值,在臨床得到了廣泛應用。
器官移植患者術(shù)后一方面由于免疫力低下常常合并感染,另一方面常常因為排斥反應而需要應用ATG。有越來越多的研究發(fā)現(xiàn)應用ATG 后常常引起PCT 明顯升高,而此時患者卻沒有感染,如果單純從PCT 升高就開始使用抗生素,不僅導致醫(yī)療花費的增多,還會導致越來越嚴重的多重耐藥菌的出現(xiàn)。BRODSKA 等[6]發(fā)現(xiàn)骨髓造血干細胞移植后應用ATG會出現(xiàn)PCT升高,但是不能提示感染;FRANEK?OVá等[7]的研究發(fā)現(xiàn)心臟移植后應用ATG 同樣會導致PCT、CRP 升高,但是并無感染的證據(jù);有研究發(fā)現(xiàn)肝移植術(shù)后應用ATG會促進體內(nèi)PCT 的分泌,但是并不能提示感染。由于PCT 主要有腎臟排泄,因此腎移植術(shù)后應用ATG 對PCT 的影響如何尚未明確。本研究將腎移植術(shù)后是否應用ATG 分為病例組(應用ATG)與對照組(未應用ATG),研究發(fā)現(xiàn)病例組患者PCT 及CRP 均明顯升高,提示腎移植術(shù)后應用ATG 同樣會導致PCT、CRP 的升高,于ATG應用后第1天PCT及CRP 均達到高峰,以后會逐步下降,這與之前的研究結(jié)論基本一致[8]。本研究還發(fā)現(xiàn)兩組患者的感染率及感染構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=0.170,P>0.05),提示病例組PCT 升高與感染并無關(guān)系,此時PCT 升高不能提示感染。
本研究發(fā)現(xiàn)對于器官移植術(shù)后應用ATG 的患者來說,PCT 不能鑒別是否存在感染,而病原學的培養(yǎng)往往時間較長且容易漏診[9]。因此對于此類患者來說,找出一種新的生物標記物鑒別是否存在感染具有重要的臨床意義。Presepsin(可溶性CD14 亞基)是一個新發(fā)現(xiàn)的炎性因子,是細胞膜上的一種糖蛋白,借助Toll 樣受體?4,將內(nèi)毒素信號下傳,激活PTK 和MAPK 通路,引起“瀑布式炎癥反應”,引起膿毒血癥[10]。本研究嘗試將Presepsin蛋白作為區(qū)分腎移植術(shù)后應用ATG 患者是否合并膿毒癥的生物標記物,達到早期發(fā)現(xiàn)和診斷膿毒癥的目的。本研究將腎移植術(shù)后應用ATG 的患者根據(jù)是否合并感染分為感染組與非感染組,發(fā)現(xiàn)感染組Presepsin 蛋白升高明顯(P<0.05),此結(jié)果提示Presepsin 蛋白可以將此類患者是否合并感染進行區(qū)分。
本研究的不足之處:(1)應用ATG 后導致PCT升高的具體機制仍不清楚,下一步還需要對其機制進行進一步研究;(2)由于樣本量小,本文無法對Presepsin 蛋白預測感染的準確性及特異性進行分析,下一步還需要更大樣本的研究評估其預測價值。
綜上所述,腎移植術(shù)后應用ATG 會導致PCT及CRP 明顯升高,但是PCT 及CRP 升高并不能預測感染,而Presepsin 蛋白升高可以作為此類患者是否合并感染的炎癥生物標記物。