王勤儉 李泊泊 董良杰 王燕

河南省中醫(yī)院骨病二科（鄭州450002）

肩周炎是肩關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷、粘連、退變而引起的一種慢性無(wú)菌性炎癥，為骨科常見病，發(fā)病率為1.9% ～ 5.2%，女性多于男性［1］。首發(fā)以單側(cè)多見，5年內(nèi)約10%的患者對(duì)側(cè)發(fā)?。?］。其病因尚不完全清楚，一般認(rèn)為與環(huán)境、年齡、退變、炎癥和合并疾病（如心血管疾病、代謝性疾病、糖尿病）有關(guān)［3-4］。早期以疼痛為主，夜間及天氣變化時(shí)疼痛加重；后期出現(xiàn)關(guān)節(jié)組織粘連，肌肉萎縮，疼痛與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙共存，嚴(yán)重影響患者日常生活（如穿衣、梳頭）、夜間睡眠，其臨床癥狀多在1～2年自愈，但仍有約60%的患者不能恢復(fù)到正常水平［5-6］。西醫(yī)多采用口服抗炎藥、激素局部封閉治療，副作用多，停藥易反復(fù)［7］。近年來(lái)隨著中醫(yī)藥的不斷發(fā)展，為肩周炎的治療提供了更多方法，其中小針刀、針刺、推拿、中藥最為常用［8-10］。對(duì)重癥關(guān)節(jié)炎癥多采用小針刀剝離粘連組織，可快速緩解疼痛，但其不能修復(fù)萎縮的肌肉，且易出現(xiàn)再次組織粘連［11］。臂叢麻醉下大手法松解術(shù)通過松弛患者肩部肌肉，從而提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，恢復(fù)肌張力，增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，調(diào)節(jié)萎縮肌肉恢復(fù)，防止再粘連［12］。筆者多年來(lái)一直致力于肩周炎研究，對(duì)重癥肩周炎患者采用麻醉下手法松解術(shù)聯(lián)合小針刀，療效顯著?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（HNZY201910015?02）。收集2019年1-11月我院骨病二科就診的120 例肩周炎患者，隨機(jī)分為對(duì)照組（60 例）和觀察組（60 例）。對(duì)照組男21 例，女39 例；年齡45～60 歲，平均年齡（52.6±4.3）歲；病程6～18 個(gè)月，平均病程（13.2 ± 1.7）個(gè)月；單側(cè)47 例，雙側(cè)13 例。觀察組男23 例，女37 例；年齡46～60 歲，平均年齡（53.1±4.1）歲；病程6～17 個(gè)月，平均病程（13.5 ± 1.3）個(gè)月；單側(cè)45 例，雙側(cè)15 例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究期間對(duì)照組脫落3 例（2 例依從性差，1例數(shù)據(jù)不全），觀察組脫落1例（依從性差）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［13］。（1）首發(fā)年齡在50 歲左右；（2）肩關(guān)節(jié)局部肌肉萎縮，肩前、后、外側(cè)壓痛，外展明顯受限，有顯著“扛肩”現(xiàn)象；（3）有慢性勞損，外傷筋骨，感受風(fēng)寒濕邪病史；（4）X 線下多為陰性，久病患者伴有骨質(zhì)疏松。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程為凍結(jié)階段；（2）年齡45～60 歲；（3）具有小學(xué)以上文化水平，意識(shí)清晰；（4）患者簽署知情同意書。

1.4 排除或脫落標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；（2）合并嚴(yán)重神經(jīng)官能癥、精神病患者；（3）患有嚴(yán)重脊柱及四肢骨病、嚴(yán)重外傷（骨折、肌腱斷裂等）、畸形致行動(dòng)不便的患者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：依從性差、自行退出、資料不全、失訪者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組采用小針刀治療?；颊呷?cè)臥位，患側(cè)肩部朝上，充分暴露。以岡上肌肌腱與岡下肌肌腱板機(jī)點(diǎn)、肱骨結(jié)節(jié)間溝、肱骨大結(jié)止點(diǎn)、喙突肌群為施術(shù)點(diǎn)，根據(jù)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)測(cè)取4～6 施術(shù)點(diǎn)，肩關(guān)節(jié)皮膚常規(guī)消毒，采用4 號(hào)小針刀（河北喜樂福醫(yī)療器械公司）行肩關(guān)節(jié)松解術(shù)，刀刃與重要血管、肌腱、神經(jīng)走向平行，縱疏橫剝，刀下有松動(dòng)感后出針，用創(chuàng)可貼貼于施術(shù)點(diǎn)。每周1 次，連續(xù)治療2 次。

1.5.2 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予臂叢麻醉下大手法松解術(shù)治療。在臂叢麻醉成功后，助手雙手展開，緊抱患者上肢的近肩關(guān)節(jié)段，固定不動(dòng)，施術(shù)者一手握患者上肢的近肩關(guān)節(jié)段，另一手持患者上肢的遠(yuǎn)肩關(guān)節(jié)段，旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，幅度從小，逐漸增大，旋轉(zhuǎn)期間以施術(shù)者手下有撕裂感，同時(shí)有松解粘連的撕裂響聲為宜。施術(shù)者旋轉(zhuǎn)患者上肢到最大活動(dòng)范圍時(shí)，將上肢內(nèi)旋、外旋、外展、上舉、后伸到各功能位。每周1 次，連續(xù)治療2 次。見圖1。

圖1 臂叢麻醉下大手法松解術(shù)手法Fig.1 Technique of large manipulation release under brachial plexus anesthesia

1.6 觀察指標(biāo)（1）肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：治療前后分別采用角度尺測(cè)量法測(cè)量上肢的前屈、后伸、外展度。（2）肩關(guān)節(jié)疼痛程度：治療前后分別采用McGill 疼痛量表評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)疼痛［14］，包括現(xiàn)在疼痛狀況（PPI），計(jì)0～5 分；視覺疼痛評(píng)分（VAS），計(jì)0～10 分；疼痛分級(jí)指數(shù)（PRI），計(jì)0～45 分。得分越低表示疼痛程度越輕。（3）安全性分級(jí)：Ⅰ級(jí)，無(wú)任何并發(fā)癥和不良事件；Ⅱ級(jí)，輕微并發(fā)癥或/和不良事件，無(wú)需處理，不影響繼續(xù)治療；Ⅲ級(jí)，中等程度并發(fā)癥或/和不良事件，對(duì)癥處理后，不影響繼續(xù)治療；Ⅳ級(jí)，出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥或/和不良事件，因并發(fā)癥和（或）不良反應(yīng)而退出。（4）觀察兩組臨床療效及隨訪12～15 個(gè)月復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/該組（治愈+顯效+有效）例數(shù)×100%。加重率=加重例數(shù)/該組總例數(shù)×100%。

1.7 療效判定參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［13］評(píng)價(jià)效果。治愈：肩部疼痛感消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況與常人無(wú)異。顯效：肩部疼痛感消失，在過度勞累情況下有明顯酸沉感，可自行消失。有效：肩部疼痛感一定程度緩解且功能活動(dòng)情況改善。無(wú)效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，兩組對(duì)比分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組總有效率98.3%（58/59），高于對(duì)照組的80.7%（46/57），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較Tab.1 Comparison of clinical efficacy between two groups例

2.2 兩組患者隨訪比較治療后隨訪12～15 個(gè)月，觀察組患者復(fù)發(fā)1 例，無(wú)加重患者；對(duì)照組患者復(fù)發(fā)13 例，加重6 例。觀察組復(fù)發(fā)率1.7%（1/58），低于對(duì)照組的28.3%（13/46），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組加重率0.0%（0/59），低于對(duì)照組的10.5%（6/57），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者隨訪比較Tab.2 Comparison of follow?up between two groups 例（%）

2.3 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較與本組治療前比較，兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（上肢的前屈、后伸、外展）明顯提高（P＜0.05）。治療后與對(duì)照組比較，觀察組上肢的前屈、后伸、外展明顯提高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較Tab.3 Comparison of range of motion between two groups x±s

2.4 兩組患者M(jìn)cGill 疼痛量表比較與本組治療前比較，兩組McGill 疼痛量表（PPI、VAS、PRI）評(píng)分明顯降低（P＜0.05）。治療后與對(duì)照組比較，觀察組PPI、VAS、PRI 評(píng)分明顯降低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者M(jìn)cGill 疼痛量表比較Tab.4 Comparison of McGill between two groups x±s，分

2.5 安全性比較對(duì)照組Ⅰ級(jí)41 例、Ⅱ級(jí)15 例、Ⅲ級(jí)1 例、Ⅳ級(jí)0 例，觀察組Ⅰ級(jí)42 例、Ⅱ級(jí)16 例、Ⅲ級(jí)1 例、Ⅳ級(jí)0 例。兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

肩周炎好發(fā)于50 歲左右的人群，又稱“五十肩”、“凍結(jié)肩”等，屬于中醫(yī)“痹癥”范疇［15-16］?！额愖C治裁》中“中年以后，因氣血不足肝腎虧損，筋失儒養(yǎng)，風(fēng)寒侵襲，經(jīng)絡(luò)痹阻，營(yíng)衛(wèi)氣血不暢，肩部正邪相搏發(fā)為疼痛。日輕夜重，久則肩部肌肉攣縮，活動(dòng)受限”?；颊咚伢w漸衰，肝腎兩虛，氣血不足，血行放緩，不能充養(yǎng)榮養(yǎng)筋經(jīng)骨骼。加之風(fēng)寒濕等外邪侵入，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不暢，血脈瘀滯，不通則痛。

麻醉下行大手法松解術(shù)為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可明顯提高肩周炎患者肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，其在局部麻醉狀態(tài)下行手法松解，促進(jìn)局部血液循環(huán)，理順肩關(guān)節(jié)肌筋，解除肌腱組織粘連，緩解肌肉纖維張力，延緩肩關(guān)節(jié)退變［17］。小針刀松解術(shù)，通過切割剝離，解除組織粘連，對(duì)于改善大手法松解術(shù)后殘留的疼痛及活動(dòng)受限有較好的作用，且對(duì)緩解肩關(guān)節(jié)肌肉痙攣，預(yù)防組織再次粘連有重要作用［18］。由于肩關(guān)節(jié)是全身活動(dòng)度較大的關(guān)節(jié)，所以其穩(wěn)定性對(duì)于日常活動(dòng)和體育運(yùn)動(dòng)尤為重要［19］。積極開展針對(duì)肩周炎的治療對(duì)減輕肩周炎導(dǎo)致的疼痛、肩關(guān)節(jié)功能障礙、提高患者身體健康與生存質(zhì)量具有積極的臨床意義［20］。

肩周炎的臨床治療，以減輕患者疼痛和提高關(guān)節(jié)活動(dòng)功能為主要治療目標(biāo)。疼痛的緩解及活動(dòng)功能的改善有助于提高患者的生存質(zhì)量［21-22］。本文采用McGill 疼痛量表評(píng)價(jià)患者的疼痛指數(shù)。臂叢麻醉下大手法松解術(shù)聯(lián)合小針刀治療后患者的疼痛狀況、視覺疼痛、疼痛分級(jí)指數(shù)明顯降低。其作用機(jī)制可能為大手法松解術(shù)松解肌腱和肌纖維間的附著，解除肌肉痙攣，分離病變腱纖維，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)液流動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)退變。小針刀松解術(shù)，切斷部分緊張的肌膜、肌纖維，進(jìn)一步解除組織粘連，恢復(fù)局部組織正常的力平衡，改善大手法松解術(shù)后殘留的疼痛，提高患者生存質(zhì)量。本文采用ROM 測(cè)量上肢的前屈、后伸、外展，觀察組治療后患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯提高，提示臂叢麻醉下大手法松解術(shù)聯(lián)合小針刀通過筋骨并重的治療原則，可解除肌腱過大的牽拉力，增加關(guān)節(jié)的伸展性，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，并防止再次粘連。隨訪期間觀察組1 例患者出現(xiàn)組織再粘連，上肢的前屈、后伸、外展度較治療后降低，但上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度較治療后增加。對(duì)照組復(fù)發(fā)13 例，其中2 例患者活動(dòng)期間出現(xiàn)明顯疼痛感，6 例患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低，5 例同時(shí)出現(xiàn)活動(dòng)期間明顯疼痛感和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低。提示臂叢麻醉下大手法松解術(shù)聯(lián)合小針刀可能具有恢復(fù)肌張力、促進(jìn)炎癥吸收、防止組織再粘連、保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度的作用。臂叢麻醉下大手法松解術(shù)通過對(duì)患者進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，患者在麻醉狀態(tài)下無(wú)痛感，或僅有微痛狀感，防止大手法松解期間，患者由于痛感，與施術(shù)者進(jìn)行抗?fàn)?，而引起肌腱纖維、關(guān)節(jié)軟組織、肌肉韌帶受損，確保大手法松解的安全［23-24］。研究期間臂叢麻醉下大手法松解術(shù)聯(lián)合小針刀治療未出現(xiàn)安全性評(píng)價(jià)Ⅳ級(jí)患者，其安全性評(píng)價(jià)與單純小針刀無(wú)明顯差異，說(shuō)明臂叢麻醉下大手法松解術(shù)聯(lián)合小針刀臨床安全性良好。本研究治療肩周炎雖然安全有效，但仍存在樣本量較小的不足，在今后的研究將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步探討其作用機(jī)制。本研究采用臂叢麻醉下大手法松解術(shù)聯(lián)合小針刀治療肩周炎，客觀、全面的判斷了臨床療效，臨床可操作性強(qiáng)，以期為肩周炎高效的治療方案和全面綜合的治療體系貢獻(xiàn)一份力量。