李霞 王東莉 白玲 何萍 畢敏 劉文霞 馬春梅

心臟起搏器是治療各種原因引起的不可逆的心臟起搏與傳導功能障礙性疾病的主要方法，目前在全球范圍內(nèi)，約有300萬人植入心臟起搏器，并且每年以15%的速度增長[1]。隨著起搏器植入適應(yīng)證的拓寬，植入人群逐年增加，植入術(shù)后的健康管理問題尤為重要，但國內(nèi)普遍存在患者術(shù)后定期隨訪問題得不到足夠重視的現(xiàn)象。目前，我國心臟起搏器植入術(shù)后患者的延續(xù)護理隨訪尚缺乏系統(tǒng)化、標準化語言的管理體系，不能滿足患者的多元化需求，早期的護理評估和發(fā)現(xiàn)健康問題是減少術(shù)后并發(fā)癥、優(yōu)化起搏器參數(shù)、提供護理干預(yù)和促進康復(fù)的關(guān)鍵步驟。奧馬哈系統(tǒng)是一種以研究為基礎(chǔ)的標準化術(shù)語分類，能全面地找出健康問題、嚴重程度、干預(yù)方案和評價，跟進護理成效，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于社區(qū)、臨床護理、護理教育等領(lǐng)域[2]。本研究旨在基于奧馬哈問題分類系統(tǒng)基礎(chǔ)上，了解心臟起搏器植入術(shù)后患者存在的健康護理問題，為制訂科學、規(guī)范、標準化的延續(xù)性護理方案提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取2019年1月—2020年6月在我院心內(nèi)科植入心臟起搏器患者118例為調(diào)查對象，排除不按時隨訪及記錄潦草不清、不完整的隨訪記錄?；颊咧心?0例，女48例；年齡41~86歲，平均68.1±3.9歲。疾病類型：病態(tài)竇房結(jié)綜合征59例，Ⅱ度Ⅱ型及以上房室傳導阻滯48例，室性心律失常6例，心肌病5例；其中單腔起搏器（AAI）2例、（VVI）42例，雙腔起搏器（DDD-R）63例，埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）6例，心臟再同步化治療起搏器（CRT）5例。

1.2 調(diào)查工具

選擇奧馬哈系統(tǒng)作為調(diào)查工具。奧馬哈系統(tǒng)是由美國內(nèi)布拉斯的奧馬哈家訪護士學會，為護士和其他臨床工作者而設(shè)計，用以收集、匯總和分析從入院到出院的患者資料。它基于一種反映個人、家庭、社區(qū)的關(guān)鍵處境，與其他醫(yī)務(wù)人員的伙伴關(guān)系、解決問題程序的價值模式，并支持以循證為基礎(chǔ)或最佳的實踐、質(zhì)量改進、批判性思考和溝通。包括問題分類表、干預(yù)方案和成效評分量表3個部分。問題分類表包含環(huán)境、心理社會、生理和健康相關(guān)行為4個問題領(lǐng)域，42條健康問題。該系統(tǒng)經(jīng)翻譯后，效度為0.850，信度為0.729，表明具有良好的信度和效度[3]。

1.3 調(diào)查方法

患者出院前建立信息檔案并發(fā)放起搏器健康教育手冊，采用自制的心臟起搏器患者延續(xù)護理隨訪表，患者出院后第1個月、3個月進行門診隨訪，訪視時間為20~30 min。研究者對患者出院第1個月、3個月隨訪記錄中的護理問題進行回顧，輸入手寫的護理記錄，然后分解術(shù)語的子集并將其映射到奧馬哈系統(tǒng)術(shù)語上對比語言兩者之間的概念吻合程度及應(yīng)用條數(shù)，示例見表1。在此研究中，主要研究人員參加奧馬哈系統(tǒng)培訓，掌握如何操作奧馬哈系統(tǒng)中文版瀏覽器。研究前由研究者及2名研究生一起詳細審查了10份延續(xù)護理隨訪記錄，評估內(nèi)容有效性，得出的Kappa系數(shù)值為0.86，表示有極好的一致性。

表1 延續(xù)護理隨訪記錄歸類分析示例

1.4 統(tǒng)計學處理

采用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入比對確保數(shù)據(jù)錄入質(zhì)控，采用 SPSS 24.0統(tǒng)計軟件包進行描述性數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料計算百分率，或構(gòu)成比。

2 結(jié)果

2.1 心臟起搏器患者延續(xù)護理記錄患者存在的護理問題

奧馬哈問題分類系統(tǒng)包含42條健康問題，336條描述現(xiàn)存癥狀和體征的條目，在心臟起搏器患者延續(xù)護理記錄中共應(yīng)用29條健康問題，描述現(xiàn)在的癥狀和體征140條，應(yīng)用情況見表2。

表2 奧馬哈問題分類子系統(tǒng)各問題、條目應(yīng)用情況

2.2 心臟起搏器患者在各領(lǐng)域居前3位護理問題及癥狀/體征的情況

在奧馬哈問題分類系統(tǒng)4大領(lǐng)域中發(fā)生率居該領(lǐng)域前3位的護理問題及癥狀/體征發(fā)生率超過50%的健康問題主要涉及：健康照顧督導、遵從藥物治療方案、身體活動適當、精神健康、角色改變，見表3。

表3 心臟起搏器患者在各領(lǐng)域居前3位護理問題及癥狀/體征分布（n=118）

2.3 奧馬哈問題分類系統(tǒng)中未涉及的心臟起搏器護理問題

在奧馬哈問題分類系統(tǒng)4大領(lǐng)域中未涉及的護理問題有8項，占比為19.04%，主要涉及起搏器并發(fā)癥和程控項目。見表4。

表4 心臟起搏器患者延續(xù)護理在奧馬哈系統(tǒng)4大領(lǐng)域中未涉及的護理問題

3 討論

3.1 奧馬哈問題分類系統(tǒng)能評估出植入心臟起搏器延續(xù)護理患者現(xiàn)存的主要護理問題

本研究發(fā)現(xiàn)心臟起搏器患者延續(xù)護理問題分布于奧馬哈問題分類系統(tǒng)的4個領(lǐng)域，共應(yīng)用29條健康問題，應(yīng)用率為69.04%；共應(yīng)用現(xiàn)存的癥狀和體征的條目140條，應(yīng)用率為41.66%，說明使用奧馬哈問題分類系統(tǒng)能評估出當前心臟起搏器患者延續(xù)存在的護理問題。且在4個領(lǐng)域中占比均超過50%，故隨訪護士在使用奧馬哈問題分類系統(tǒng)評估患者護理問題時4大領(lǐng)域問題均應(yīng)關(guān)注。

3.2 植入心臟起搏器患者在奧馬哈問題分類系統(tǒng)各領(lǐng)域發(fā)生率情況能夠反映患者術(shù)后存在的主要護理問題

研究發(fā)現(xiàn)各護理問題在奧馬哈問題分類系統(tǒng)4大領(lǐng)域中發(fā)生率居該領(lǐng)域前3位的護理問題及癥狀和體征分布主要表現(xiàn)為：心臟起搏器患者居家安全、遵醫(yī)行為、飲食、運動、服藥、自我護理能力和技能、健康知識水平、起搏器切口和囊袋情況、術(shù)后并發(fā)癥、起搏器程控、心理、應(yīng)急處理、危險因素控制情況、心臟實驗室檢查、按時復(fù)查等問題，其中超過50%的護理問題為：不適當?shù)倪\動57.62%、不遵從推薦的藥物劑量55.93%、未按要求復(fù)診55.93%、憂慮/恐懼/激動/易怒50.84%，這與金鄂等[4]、姜騰飛等[5]、黃蔚等[6]、屠金娟等[7]、沈志瑩等[8]、項菲等[9]多位研究者提出植入起搏器術(shù)后存在的主要護理問題及其影響因素基本一致。針對心臟起搏器植入術(shù)后患者如何快速、準確判斷出主要護理問題并及時給予干預(yù)處理是隨訪護士需要掌握的技能和關(guān)注的重點問題。如何提高植入心臟起搏器隨訪護士的隨訪技能和質(zhì)量是護理管理者急需解決的問題，奧馬哈問題分類表是以層級或分類形式呈現(xiàn)，用以確定健康相關(guān)問題，它使護士能完成以受照顧者為中心的評估，且能使護士很好地掌握患者護理問題的發(fā)生規(guī)律，從而避免了對護理診斷牽強套用，具有較好的指引性。在心臟起搏器臨床工作可以以奧馬哈系統(tǒng)為框架構(gòu)建延續(xù)護理隨訪表，進一步優(yōu)化心臟起搏器植入患者的健康評估內(nèi)容和方向，及時發(fā)現(xiàn)患者存在的健康問題并給予專業(yè)的指導，提高患者隨訪依從性和生存質(zhì)量，并引導隨訪護士將環(huán)境、心理、生理、健康行為作為隨訪觀察和收集資料的要點內(nèi)容，規(guī)范建檔為臨床診斷、治療照護提供參考依據(jù)。

3.3 應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)為框架構(gòu)建心臟起搏器延續(xù)護理隨訪表時需進一步優(yōu)化

對比奧馬哈問題分類系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)的護理問題，占比為19.04%，主要集中在起搏器并發(fā)癥和程控條目，可能與起搏器是一種治療器械，有它自身特有的屬性所決定。起搏器植入術(shù)后必須定期通過適時動態(tài)了解起搏器的工作狀態(tài)，結(jié)合患者病情及檢查結(jié)果，做到個性化調(diào)整起搏器參數(shù)，才能使起搏器達到最優(yōu)化應(yīng)用，使其發(fā)揮最佳治療效果并延長起搏器的使用壽命，所以在應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建心臟起搏器患者延續(xù)護理隨訪表時應(yīng)重點關(guān)注起搏器并發(fā)癥和程控條目的設(shè)計。

綜上所述，奧馬哈問題分類系統(tǒng)可以描述植入心臟起搏器患者延續(xù)護理存在的護理問題及現(xiàn)存的癥狀和體征，具有良好的臨床實踐指導性，隨訪護士可以針對存在護理問題的發(fā)生規(guī)律進行針對性的干預(yù)，提高患者隨訪質(zhì)量和效果。在應(yīng)用前做適當修改和調(diào)試，可以用于心臟起搏器患者延續(xù)護理健康問題收集的標準化模板。