司曉娜 張曉娜 賴(lài)珊 曹俊麗

腦梗死（cerebral infarction,CI）為臨床常見(jiàn)腦血管疾病[1]?；颊卟“l(fā)突然，且腦組織缺血缺氧后導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，其恢復(fù)期較易出現(xiàn)吞咽功能障礙等后遺癥，不僅是導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因，且還可增加感染、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。既往觀點(diǎn)認(rèn)為，CI后吞咽功能障礙應(yīng)盡早采取康復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)神經(jīng)元修復(fù)，而傳統(tǒng)護(hù)理方法包括改變食物狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等，雖可在一定程度上調(diào)理全身狀態(tài)，但具有耗時(shí)長(zhǎng)、對(duì)患者個(gè)人依從性要求高等缺點(diǎn)，干預(yù)效果欠佳[3]。隨著研究的不斷深入，其康復(fù)方法也逐漸增多，其中奧馬哈系統(tǒng)由美國(guó)護(hù)理學(xué)家Karen Martin首次提出，最初應(yīng)用于規(guī)范化訪視用語(yǔ)中，后于90年代受到我國(guó)重視，得以在護(hù)理領(lǐng)域中不斷發(fā)展[4]。因此，本研究旨在探究以?shī)W馬哈系統(tǒng)為基礎(chǔ)的康復(fù)促進(jìn)干預(yù)方案在CI后吞咽障礙患者中的應(yīng)用，取得一定成果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年5月—2020年5月于我院接受治療的102例CI后吞咽障礙患者為受試對(duì)象，納入條件：確診CI[5]；首診洼田飲水試驗(yàn)超過(guò)3級(jí)；病情處于恢復(fù)期；首次發(fā)病。排除條件：合并精神類(lèi)疾病；出現(xiàn)癥狀至入院時(shí)間＞48 h；生命體征不平穩(wěn)；顱壓過(guò)高；重度癡呆。按照性別、年齡、吞咽障礙分期、病灶部位匹配的原則分為觀察組和對(duì)照組，各51例。觀察組中男28例，女23例；平均年齡55.23±3.14歲；吞咽障礙分期：口腔期22例，咽期25例，口咽混合期4例；病灶部位：大腦皮層及皮層下12例，腦干35例，基底節(jié)區(qū)4例。對(duì)照組中男26例，女25例；平均年齡55.14±4.72歲；吞咽障礙分期：口腔期20例，咽期24例，口咽混合期7例；病灶部位：大腦皮層及皮層下11例，腦干37例，基底節(jié)區(qū)3例。兩組干預(yù)前資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究已獲得醫(yī)院倫理會(huì)員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 予以傳統(tǒng)護(hù)理。待患者入院后需在48 h內(nèi)與臨床主治醫(yī)師協(xié)商并確定營(yíng)養(yǎng)支持方式，護(hù)理過(guò)程嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，密切關(guān)注其各項(xiàng)生命體征變化，在患者住院期間向其講解吞咽康復(fù)訓(xùn)練方法，針對(duì)其病情發(fā)展給予常規(guī)藥物治療，保證每日攝入粗纖維10~25 g，飲食清淡少刺激，出院后定期電話隨訪。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以?shī)W馬哈系統(tǒng)為基礎(chǔ)的康復(fù)促進(jìn)干預(yù)方案。

（1）成立康復(fù)小組：組內(nèi)護(hù)士長(zhǎng)1名擔(dān)任組長(zhǎng)，神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士4名，專(zhuān)科護(hù)士1名，神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師1名，康復(fù)醫(yī)師1名，共同制定護(hù)理計(jì)劃，各司其責(zé)。院內(nèi)每月1次吞咽障礙護(hù)理技能及奧馬哈系統(tǒng)管理方法培訓(xùn)，記錄考核成績(jī)，對(duì)未合格護(hù)理人員進(jìn)行二次培訓(xùn)。

（2）護(hù)理成效評(píng)價(jià)時(shí)間：評(píng)價(jià)時(shí)間為患者入院1 d、出院前1 d、出院后每間隔1個(gè)月，神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士負(fù)責(zé)收集護(hù)理問(wèn)題的同時(shí)自擬問(wèn)卷進(jìn)行成效評(píng)分，對(duì)患者每個(gè)階段存在的問(wèn)題給予先后排序，利用微信群隨時(shí)掌握患者依從性與解決問(wèn)題的態(tài)度。成效評(píng)分量表包括“C”（cognition）認(rèn)知，“B”（behavior）行為，“S”（status）狀況3個(gè)維度，均按照1~5分評(píng)分，共7個(gè)條目組成，總分為35分，分?jǐn)?shù)越高代表患者護(hù)理計(jì)劃實(shí)施效果越好，依從性越高。

（3）奧馬哈系統(tǒng)評(píng)估：通過(guò)開(kāi)會(huì)討論、參考文獻(xiàn)、分析病例特點(diǎn)等，分析影響CI吞咽障礙患者吞咽功能恢復(fù)不佳的原因，概括為社會(huì)因素（家庭及社會(huì)關(guān)系）、心理情緒（負(fù)性情緒）、生理安全（吞咽功能、肢體功能等）、健康行為（疾病健康知識(shí)、依從性）4大層面。結(jié)合CI后吞咽障礙患者臨床特點(diǎn)及我院以往護(hù)理中出現(xiàn)的問(wèn)題，制定問(wèn)題分類(lèi)評(píng)估表、護(hù)理計(jì)劃、成效評(píng)分量表。根據(jù)患者的實(shí)際問(wèn)題評(píng)估制定相應(yīng)的干預(yù)措施，干預(yù)措施按知識(shí)水平、康復(fù)進(jìn)程、個(gè)體化護(hù)理、隨訪督促4個(gè)方面制定。

（4）針對(duì)性干預(yù)措施：①健康教育：住院期間通過(guò)不斷接觸了解掌握患者個(gè)體化心理特點(diǎn)，查房期間一對(duì)一教育，介紹康復(fù)流程與疾病恢復(fù)情況，出院后社區(qū)團(tuán)體健康教育，每月組織1次。②治療和程序：給予患者直接及間接吞咽功能訓(xùn)練，包括發(fā)音運(yùn)動(dòng)（每日9:00及18:00，每天2次）、舌肌及咀嚼肌運(yùn)動(dòng)（三餐前，每天3次，每次5 min）、喉部收肌運(yùn)動(dòng)（每天2次，時(shí)間固定，每次10 min）。鼻飼前需保證體位正確，選擇合適的胃管并密切關(guān)注其暢通狀態(tài)，及時(shí)更換，30 min盡量不吸痰。③個(gè)案管理：對(duì)貧困患者，可通過(guò)尋求政府醫(yī)療或社會(huì)求助等減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)；對(duì)文化程度低的患者除講解疾病相關(guān)知識(shí)外還需向其介紹醫(yī)保的意義與內(nèi)容，指定相應(yīng)醫(yī)療計(jì)劃，必要時(shí)可尋求社區(qū)志愿者等輔助；對(duì)負(fù)性情緒強(qiáng)烈的患者可對(duì)其健康行為表示肯定，給予口頭或物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，以提高康復(fù)依從性，根據(jù)需要給予專(zhuān)業(yè)心理疏導(dǎo)。④監(jiān)督：由護(hù)理人員分小組（每組8~12人）進(jìn)行吞咽功能指導(dǎo)，頻率為3次/周，15~30 min/次，小組內(nèi)成員經(jīng)過(guò)病例篩選，通過(guò)視頻、PPT、親身示范等途徑進(jìn)行，宣講完畢后要求患者與病友及護(hù)理人員共同制定最后的吞咽功能計(jì)劃，并于下次宣講時(shí)核實(shí)成效與操作情況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）吞咽功能：標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（standardized swallowing assessment,SSA）[6]包括意識(shí)及不同階段患者喉運(yùn)動(dòng)、吞咽時(shí)喘鳴情況檢查，總分17~46分，得分越高吞咽障礙越嚴(yán)重，中文版吞咽功能評(píng)估量表（gugging swallowing screen,GUSS）[7]包括初步檢查、直接或間接吞咽測(cè)試等，總分0~20分，得分越高吞咽功能越好。

（2）自護(hù)能力：自我護(hù)理能力量表（exercise of self-care a- gency,ESCA）[8]包含護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感等4個(gè)維度，每條目均以5級(jí)評(píng)分，總分0~172分，得分越高自護(hù)能力越好。

（3）生活質(zhì)量：腦卒中影響量表(stroke impact scale,SIS)[9]包括移動(dòng)、交流等8個(gè)維度，每條目均以1~5分評(píng)分，得分（百分制）越高生活質(zhì)量越好。

（4）日常生活能力：日常生活活動(dòng)能力量表（activities of daily living,ADL）[10]包括軀體自理能力及工具性日常生活能力兩部分，總分14~56分，得分越高日常生活能力越差。

（5）并發(fā)癥：記錄兩組患者低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能評(píng)分比較

兩組患者入院時(shí)SSA、GUSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出院后6個(gè)月，觀察組SSA評(píng)分低于對(duì)照組，GUSS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者自我護(hù)理能力評(píng)分比較

兩組患者入院時(shí)ESCA各項(xiàng)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出院后6個(gè)月，觀察組ESCA各項(xiàng)評(píng)分高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者自我護(hù)理能力評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

兩組患者入院時(shí)SIS量表各項(xiàng)評(píng)分比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出院后6個(gè)月，觀察組SIS量表各項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）

2.4 兩組患者日常生活能力評(píng)分比較

兩組患者入院時(shí)ADL各項(xiàng)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）； 出院后6個(gè)月，觀察組ADL各項(xiàng)評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者日常生活能力評(píng)分比較（分）

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組誤吸發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而其他并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

CI作為臨床最為常見(jiàn)的腦血管系統(tǒng)疾病，其具有較高的發(fā)病率及致殘率，且恢復(fù)期較易出現(xiàn)吞咽障礙，進(jìn)而引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥，需引起重視[11-12]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為CI后吞咽功能障礙的發(fā)生是因?yàn)檠铀杪楸曰蚱べ|(zhì)腦干束損傷導(dǎo)致，盡早給予康復(fù)治療可有效改善腦缺血缺氧，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥[13-14]。

迄今為止，CI后吞咽障礙護(hù)理尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[15]。早期康復(fù)訓(xùn)練可利用中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性有效提高患者日常生活能力及吞咽功能，而考慮常規(guī)護(hù)理中對(duì)患者吞咽功能的訓(xùn)練僅涉及口頭教育與指導(dǎo)，患者依從性較差，無(wú)法達(dá)到盡早改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的效果[16-17]。奧馬哈系統(tǒng)將患者的護(hù)理問(wèn)題分為4大領(lǐng)域，42個(gè)分類(lèi)，并對(duì)應(yīng)76個(gè)解決問(wèn)題的方法，為臨床護(hù)理工作提供思路的同時(shí)，可有效提高護(hù)理人員循證思維能力，提高護(hù)理質(zhì)量及效率[18]。現(xiàn)臨床有關(guān)該護(hù)理模式在其他疾病中的良好干預(yù)效果已有報(bào)道，隋偉玉等[19]學(xué)者利用該護(hù)理模式干預(yù)2型糖尿病患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其可顯著提高患者生存質(zhì)量及知識(shí)水平，進(jìn)而有利于病情轉(zhuǎn)歸。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的SSA量表、ADL量表評(píng)分低于對(duì)照組；而GUSS量表、ESCA量表、SIS量表評(píng)分均高于對(duì)照組，提示以?shī)W馬哈系統(tǒng)為基礎(chǔ)的康復(fù)促進(jìn)干預(yù)方案較常規(guī)護(hù)理更有利于患者自護(hù)能力的提高，從而有效改善其吞咽功能的同時(shí)，提升生活質(zhì)量與日常生活能力，分析原因，

可能是因?yàn)樵撟o(hù)理方案的實(shí)施是通過(guò)查閱文獻(xiàn)在以往研究的基礎(chǔ)上結(jié)合我院CI后吞咽功能障礙患者的實(shí)際情況制定的護(hù)理計(jì)劃，具有一定可信度的同時(shí)可操作性較強(qiáng)，對(duì)CI后吞咽功能障礙患者進(jìn)行多層面狀態(tài)個(gè)體化評(píng)估，尋找患者吞咽功能恢復(fù)不佳或康復(fù)依從性較差的原因，以得到的結(jié)果作為參照，從知識(shí)水平、康復(fù)進(jìn)程、個(gè)體化護(hù)理、隨訪督促4個(gè)方面開(kāi)展，提供患者個(gè)體化護(hù)理方案，且通過(guò)知識(shí)宣教、心理疏導(dǎo)、家屬支持、同伴監(jiān)督等多模式輔助患者執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃，以此提高患者自護(hù)能力的同時(shí)改善其吞咽功能，做到早期正確的康復(fù)訓(xùn)練。而早期康復(fù)訓(xùn)練針對(duì)患者吞咽功能障礙展開(kāi)系統(tǒng)化訓(xùn)練，可調(diào)動(dòng)患者自主進(jìn)食的主動(dòng)性，進(jìn)而盡早拔除鼻胃管治療，以提高吞咽功能的同時(shí)，防止肌群萎縮，有利于康復(fù)，從而綜合性提高其生活質(zhì)量。另外，觀察組誤吸發(fā)生率更低，該結(jié)果的產(chǎn)生一方面證實(shí)以?shī)W馬哈系統(tǒng)為基礎(chǔ)的康復(fù)促進(jìn)干預(yù)方案并不會(huì)增加臨床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，另一方面表明其還可在一定程度上降低臨床誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，考慮可能是因?yàn)橥鯐?shū)秀等[20]學(xué)者認(rèn)為常規(guī)護(hù)理中患者胃腸道動(dòng)力明顯不足，且進(jìn)食時(shí)體位的糾正效果不佳、胃管規(guī)格、鼻飼速度等選擇不適宜等均可導(dǎo)致反流誤吸，而以?shī)W馬哈系統(tǒng)為基礎(chǔ)的康復(fù)促進(jìn)干預(yù)方案通過(guò)系統(tǒng)化的護(hù)理計(jì)劃，以改善上述問(wèn)題為標(biāo)準(zhǔn)，從而有效降低其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，給予CI后吞咽障礙以?shī)W馬哈系統(tǒng)為基礎(chǔ)的康復(fù)促進(jìn)干預(yù)，不僅可提高其吞咽功能及自護(hù)能力，還能提升日常生活能力，改善生活質(zhì)量。