陳 倩,呂衛(wèi)茭,張菊霞

(北京清華長庚醫(yī)院 北京市102218)

發(fā)熱門診就診患者會出現(xiàn)腸道癥狀、呼吸道等多種復(fù)雜癥狀,鑒別診斷難度較大,且發(fā)熱門診就診患者數(shù)量較多,傳染病排查和救治均需要在發(fā)熱門診進行,護理人員在工作過程中需要承擔(dān)較高的風(fēng)險,在綜合因素影響下對發(fā)熱門診的醫(yī)護人員工作質(zhì)量提出了嚴(yán)格要求[1-2]。發(fā)熱門診需要快速對患者分類,在初步分診后使患者根據(jù)自己疾病種類得到專門的治療與管理,但在實際工作中往往因為發(fā)熱門診患者病情復(fù)雜、癥狀無明顯特異性,誤診發(fā)生率較高,需要采取科學(xué)合理的管理措施提高發(fā)熱門診管理質(zhì)量,縮短患者就診時間[3-4]。流程分散策略屬于流程再造的重要理論,主要是通過分散以往權(quán)力集中的職能部門,使患者接受更直接的服務(wù),但單純應(yīng)用發(fā)熱門診就診流程重構(gòu)還需借鑒契合發(fā)熱門診需求的服務(wù)模式,二次分診模式是一種在短時間內(nèi)對患者進行二次評估的分診模式,既往臨床研究表明,將其應(yīng)用于門診工作中可極大提高門診護士服務(wù)質(zhì)量,并在急診門診中發(fā)揮重要作用,發(fā)熱門診常見流行病潛在的危險因素較多,但關(guān)于二次分診模式在發(fā)熱門診中的應(yīng)用研究較少[5-6]?；诖?本研究將對在發(fā)熱門診患者候診管理中應(yīng)用流程分散策略聯(lián)合二次分診模式,對分診服務(wù)質(zhì)量、患者HAMA評分、候診時間的影響展開討論。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2018年2月1日～2020年2月29日在我院發(fā)熱門診就診的患者中抽取618例作為研究對象,均符合年齡>18歲、病史資料齊全、自愿參與研究并簽署協(xié)議書等標(biāo)準(zhǔn),排除病情危重不經(jīng)分診臺者、不配合分診者、分診后未至指定科室就診者、候診中死亡等情況。將2018年2月1日～2019年1月31日實施常規(guī)門診模式服務(wù)的310例患者作為對照組,男202例、女108例,年齡24～77(56.38±6.17)歲；受教育程度：小學(xué)及以下41例,初中、高中142例,高中以上127例。將2019年2月28日～2020年2月29日采取二次分診模式服務(wù)的308例患者作為實驗組,男201例、女107例,年齡23～78(56.49±6.25)歲；受教育程度：小學(xué)及以下45例,初中、高中141例,高中及以上122例。兩組性別、年齡、受教育程度等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查并批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組實施常規(guī)門診模式,門診護士根據(jù)自身工作經(jīng)驗結(jié)合患者情況評估病情復(fù)雜程度,分析病情后考慮患者有無必要進行隔離,并將評估結(jié)果與醫(yī)生共享。實驗組采取分散策略聯(lián)合二次分診模式,具體內(nèi)容如下。①在流程再造的基礎(chǔ)上分析現(xiàn)階段分診中存在的問題,總結(jié)出現(xiàn)不良事件的原因,換位思考患者分診中的需求。②將普通預(yù)檢分診和發(fā)熱預(yù)檢分診獨立布置,所有來院人員從統(tǒng)一由東門進入,直接利用掃碼小程序登記患者流行病學(xué)資料,進行流行病學(xué)史篩查,并利用測量體溫?zé)o漏網(wǎng)、全覆蓋,進行初次預(yù)診,在此期間1級分診護士按掛號序號依次安排患者進入二級候診區(qū)。③設(shè)立二次分診崗位,確定相應(yīng)的學(xué)習(xí)主題,組織護士根據(jù)主題進行集中培訓(xùn)。④確定二次分診程序,明確二次分診護士工作范圍,即根據(jù)發(fā)熱預(yù)檢分診初次統(tǒng)計得到的信息進行綜合分析,在患者進入發(fā)熱門診即決定將其納入相關(guān)科室的處置范圍,并在巡診過程中遵循五步原則,分別為觀察、詢問、檢查、病原學(xué)評估、再次分診。⑤修改預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn),分析現(xiàn)有預(yù)檢分診流程的不足,對普通發(fā)熱門診患者分類不夠詳細(xì),合理調(diào)整各類患者就診科室。針對已經(jīng)臨床診斷確診者,對出現(xiàn)流行病學(xué)依據(jù)、有癥狀、影像學(xué)改變、排除相似疾病診斷者,進行其對應(yīng)的科室分診處置；此外,針對初診提交流行病學(xué)資料的疑似病例,但缺乏明確流行病學(xué)依據(jù),具備某一傳染病診斷支持證據(jù)的同時也含有其他傳染病支持證據(jù),需要進行深入的流行病學(xué)追訪及進行病原學(xué)檢查者,此類患者納入傳染病科；針對不明確具體發(fā)病因素,需要隔離后進行下一步觀察的納入醫(yī)學(xué)隔離觀察。⑥在巡診過程中首先觀察患者表情、肢體語言變化情況,及時發(fā)現(xiàn)異常狀態(tài)；其次詢問患者候診中是否存在不適癥狀,有無臨床癥狀增加；然后檢查患者生命體征,最后根據(jù)患者流行病學(xué)資料、臨床癥狀,及時調(diào)整患者病癥預(yù)估和候診狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo) ①候診時間及分診準(zhǔn)確率：記錄兩組患者候診時間和分診準(zhǔn)確率,分診準(zhǔn)確率(%)=分診正確病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。②焦慮、不良事件：采用漢密頓焦慮量表(HAMA)[7]評估患者焦慮情緒,共包括14個條目,得分<7分為無焦慮情緒,6～13分為可能存在焦慮情緒,14～20分為存在焦慮情緒,21～28分為存在明顯焦慮情緒,≥29分為存在嚴(yán)重焦慮情緒。③滿意度：采用我院自制滿意度問卷表統(tǒng)計患者分診滿意度,主要包括護士態(tài)度、候診環(huán)境、候診服務(wù)、分診質(zhì)量4個方面,分為不滿意、一般、滿意、非常滿意4個等級；總分100分,0～70分為不滿意,71～80分為一般,81～90分為滿意,91～100分為非常滿意；總滿意度(%)=(一般例數(shù)+滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組候診時間、分診準(zhǔn)確情況、HAMA評分比較 見表1。

表1 兩組候診時間、分診準(zhǔn)確情況、HAMA評分比較

2.2 兩組護理滿意度比較 見表2。

表2 兩組護理滿意度比較

3 討論

門診工作量大且復(fù)雜,既往單純采取常規(guī)診療模式無法有效應(yīng)對人流量較大的門診特殊性,與二次分診模式聯(lián)合可更加有效地提升發(fā)熱門診服務(wù)質(zhì)量。JIC評審中極為重視“一醫(yī)一患”的就診標(biāo)準(zhǔn),其對避免醫(yī)院交叉性傳染、提高患者就診體驗有著重要作用。

臨床上主要將二次分診模式應(yīng)用于危重癥患者救治,主要在統(tǒng)一預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上將危重癥患者分離后進行救治,然后根據(jù)不同等級合理調(diào)整病情較輕患者的二次分診時間。朱愛群等[8]研究結(jié)果顯示,實施流程分散策略聯(lián)合二次分診后,不良事件發(fā)生率從11.43%下降至2.29%。此外,現(xiàn)階段較多醫(yī)院發(fā)熱門診內(nèi)存在人力資源緊張等情況,分診護士由于精力集中于初檢分診工作,不能有效鑒別患有傳染病特征的患者,并且缺乏空余時間進行巡診。門診就診時患者一人一診間的管理標(biāo)準(zhǔn)是我國三級甲等醫(yī)院衡量門診管理質(zhì)量的重要任務(wù),通過二次分診模式,有利于創(chuàng)造“一醫(yī)一患”的就診環(huán)節(jié)[8]。此外在發(fā)熱門診分診中不僅需要基礎(chǔ)的準(zhǔn)確分診,還需要在患者候診期間采取密切監(jiān)測措施,對具有傳染性的患者實施準(zhǔn)確分診。在本研究中,實驗組候診時間短于對照組(P<0.01),分診準(zhǔn)確率高于對照組(P<0.01),這是因為實施流程分散策略后對以往分診護士職能進行了分散,流行病學(xué)調(diào)查資料的初步填寫可縮短護理人員的登記時間,并且建立二次分診崗位,明確分診護士工作地點和職務(wù),有效解決了分診護士無法進行巡診工作及時糾正錯誤分配發(fā)熱門診科室的問題[9]。初次分診時利用掃碼小程序登記患者流行病學(xué)資料,經(jīng)二次分診后能及時核對流行病學(xué)資料,利用測量體溫?zé)o漏網(wǎng)、全覆蓋加強了篩查力度,綜合影響可合理為發(fā)熱門診患者分配科室,調(diào)整就診順序,使患者及時接受準(zhǔn)確診斷和治療[10-11]。從本研究結(jié)果看出,流程分散策略聯(lián)合二次分診模式下患者焦慮情緒優(yōu)于常規(guī)門診模式下服務(wù)的患者,這是因為合理分診是滿足患者個性化需求的重要保障,通過二次分診可優(yōu)化患者就診流程,方便護理人員識別門診突發(fā)事件,還可通過適當(dāng)調(diào)整各個科室醫(yī)生的就診人數(shù)滿足患者就診需求,更加快速按照發(fā)熱患者處置流程安排患者,對強化患者隸屬科室的辨別有著良好效果[12-15]。

綜上所述,流程分散策略聯(lián)合二次分診模式應(yīng)用于急診患者候診管理中,不僅有效緩解焦慮情緒,減少候診時間,還可使分診服務(wù)質(zhì)量明顯提升,患者普遍認(rèn)可滿意,并對發(fā)熱門診的防疫工作也有著重要借鑒意義,值得推廣應(yīng)用。