楊黎黎 王慶甫 王元利 閆志剛 丁小方 周海濤 劉壯 沈建成

肩袖損傷是中老年人常見的肩關(guān)節(jié)疾患，占肩關(guān)節(jié)疾患的5%～40%，在老年人群中達(dá)到17%～41%[1]。肩袖撕裂損傷為多見肩關(guān)節(jié)疾患，易發(fā)群體主要為中老年人群，通常情況下此類患者接受規(guī)范恰當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委熂纯?，但仍存在部分患者保守治療效果不甚理想，需要進(jìn)行手術(shù)以修補(bǔ)肩袖、解除病痛[2-3]。

關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)可改善肩關(guān)節(jié)功能，有利于肩部疼痛程度減輕[4]，將其應(yīng)用于治療肩袖撕裂損傷被廣大老年患者接受。本院用肩關(guān)節(jié)鏡下單排縫合技術(shù)治療老年肩袖損傷有較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選出本院骨科2019年1月至2020年1月行肩關(guān)節(jié)鏡下單排縫合技術(shù)的40例老年肩袖損傷患者，男15例，女25例；年齡59～75歲，平均(65.3±4.2)歲；病程4～15個月，平均(5.6±1.2)個月。完善評分采集及肩關(guān)節(jié)活動度采集。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)年齡50～80歲；2)術(shù)前行X線、MRI等檢查，與體格檢查相結(jié)合，確診為肩袖損傷；3)在影像學(xué)圖像上測量肩袖撕裂直徑1～4 cm；4)符合手術(shù)指征，可順利完成手術(shù)；5)經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)，患者及其家屬均對本研究知情同意，并簽署同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)肩周炎，肩袖巨大撕裂直徑大于5 cm，合并其他肩關(guān)節(jié)疾??；2)心腦血管疾病，精神障礙及身心障礙；3)肩部外傷史，肩部脫位或骨折；4)既往肩部手術(shù)史，關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪浸潤嚴(yán)重，無法行縫合修復(fù)。

2 方法

2.1 治療方法

1)手術(shù)過程：所有患者由同一名醫(yī)生治療，患者行氣管插管全麻，沙灘椅位，監(jiān)測血壓并控制在理想血壓狀態(tài)，標(biāo)記好肩峰、喙突、鎖骨等位置，常規(guī)消毒、鋪巾，于肩峰外側(cè)角的下方行手術(shù)切口建立后入路，后從肩關(guān)節(jié)后岡下肌與小圓肌薄弱處入路，分別在正中外側(cè)、后外側(cè)、前外側(cè)入路，借助內(nèi)窺器觀察關(guān)節(jié)軟骨、盂唇止點(diǎn)、二頭肌長頭腱受損情況。應(yīng)用射頻清除增生滑膜，松解關(guān)節(jié)囊，用磨鉆行肩峰成型，并去除多余骨贅，拉開撕裂游離端，充分暴露肩袖足印區(qū)，打磨皮質(zhì)、肱骨大結(jié)節(jié)面直至滲出血液，形成新鮮骨床，根據(jù)肩袖撕裂前后徑與內(nèi)徑確定穿刺釘位置，將1根帶線錨釘打入肱骨大結(jié)節(jié)處，另一根錨釘打入撕裂游離肩袖處，每根錨釘一根線從肌腱穿過，固定岡上肌肌腱收緊縫線，打結(jié)固定，將關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎屑、液體徹底沖出吸盡?？p合傷口，包扎。

2)術(shù)后護(hù)理：兩組患者治療后給予常規(guī)術(shù)后護(hù)理，給予非甾體抗炎藥緩解疼痛，術(shù)后3～6個月關(guān)節(jié)疼痛患者可配合中醫(yī)藥治療，例如中藥外敷、針刀治療和針刺治療等。

3)術(shù)后康復(fù)：術(shù)后用外展支具固定患側(cè)肩關(guān)節(jié)制動，術(shù)后制動對部分老年患者修復(fù)肩袖局部的瘢痕形成或瘢痕愈合有利，有助于發(fā)揮肩袖功能，減少疼痛。術(shù)后1周制動，輔助肩袖肌肉靜力練習(xí)和肩關(guān)節(jié)鐘擺樣練習(xí)；術(shù)后1～6周行肩關(guān)節(jié)被動外旋、前屈及外展活動；6周后逐漸去除支具，開始肩關(guān)節(jié)主動活動，逐漸恢復(fù)日?；顒?。

2.2 觀察指標(biāo)

評價術(shù)前及術(shù)后 1個月肩關(guān)節(jié)功能改善效果。

1)對比治療前后肩關(guān)節(jié)活動度：通過活動肱骨測量肩關(guān)節(jié)活動度，肩峰為軸心、肱骨為移動臂，肩關(guān)節(jié)活動度包括外展、后伸、上舉、內(nèi)收、前屈度。

2)Constant-Murley評分：評估患者肩關(guān)節(jié)疼痛、功能活動、活動度及肌力情況，對患者肢體力量、肩關(guān)節(jié)活動范圍及日?；顒拥惹闆r進(jìn)行評價，分值為0～12分，分?jǐn)?shù)越高表示患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

3)疼痛視覺模擬評分法(Visual Analog Scale，VAS)評分：總分為10分，患者疼痛感越弱分?jǐn)?shù)越低。

4)美國肩肘外科(American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES)評分：主要評價患者生活功能和疼痛感，分?jǐn)?shù)越高代表肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

5)洛杉磯加州大學(xué)(University of California at Los Angeles，UCLA)關(guān)節(jié)功能評分：評價患者肢體力量和活動度，總分為35分，分?jǐn)?shù)越高代表恢復(fù)情況越佳。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 評分結(jié)果

術(shù)后1個月隨訪，UCLA評分從術(shù)前(8.67±0.78)分升高至(30.89± 1.07)分，各項評分見表1。ASES評分從術(shù)前(9.05±0.67)分升高至(11.97±0.83)分，各項評分見表2。Constant-Murley評分從術(shù)前(51.25±2.71)分升高至(62.47±3.67)分，各項評分見表3。術(shù)后內(nèi)收、外展、后伸、前屈、上舉度較術(shù)前明顯改善，各項指標(biāo)見表4。VAS評分由術(shù)前7.00分降至2.00分(Z=-2.97，P<0.05)。

表1 術(shù)前與術(shù)后UCLA評分比較分)

表2 術(shù)前與術(shù)后ASES評分比較分)

表3 術(shù)前與術(shù)后Constant-Murley評分比較分)

表4 術(shù)前與術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度比較

3.2 術(shù)后再撕裂率

術(shù)后6個月內(nèi)未發(fā)現(xiàn)肩袖再撕裂患者。

4 討論

肩關(guān)節(jié)作為人體最靈活最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，肩袖又稱旋轉(zhuǎn)軸，在維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定和肩關(guān)節(jié)功能中具有重要作用，肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌組成。目前肩袖損傷的主要治療方式是手術(shù)治療。隨著手術(shù)器械和內(nèi)固定材料的不斷完善，肩袖撕裂的手術(shù)方式也在不斷改善。隨著醫(yī)療設(shè)備的完善及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的引入，當(dāng)前肩袖損傷手術(shù)方法越發(fā)多樣化。因病理變化多樣及手術(shù)方案不同導(dǎo)致其療效差異較大，單純肩袖修補(bǔ)術(shù)在固定患肢的同時可修復(fù)破裂肩袖和關(guān)節(jié)囊。隨著時代的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)因創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、預(yù)后佳、術(shù)后恢復(fù)快成為有創(chuàng)醫(yī)療新方向。肩關(guān)節(jié)鏡下單排縫合技術(shù)因可改善患者肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、無力等癥狀，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，重建肩袖而被廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)療中。近年來有醫(yī)者推出雙排錨釘技術(shù)，但有研究者指出輕度肩袖損傷患者選單排錨釘技術(shù)，其療效及療程與雙排錨釘技術(shù)無明顯差異，且價格更為低廉，中度損傷患者兩種手術(shù)方法其遠(yuǎn)期療效無明顯差異[5]。

肩袖損傷是老年人常見的肩關(guān)節(jié)疾病，肩袖撕裂會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動受限，肩部功能逐漸惡化，在老年人群中逐年上升，傳統(tǒng)治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)開放治療，非手術(shù)治療包括物理療法、局部封閉、康復(fù)鍛煉，但是對肩袖撕裂的恢復(fù)沒有治愈作用。傳統(tǒng)手術(shù)治療創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，老年患者特別是有復(fù)雜內(nèi)科疾病的老年患者無法接受。肩關(guān)節(jié)鏡下單排縫合在肌腱止點(diǎn)處創(chuàng)建理想生物學(xué)愈合環(huán)境，有效固定肌腱斷端，維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。重建肩袖的力學(xué)平衡，同時還能夠明顯改善患者關(guān)節(jié)功能，解除患者疼痛感，阻斷疾病發(fā)展、惡化。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，疼痛感更小、創(chuàng)傷更輕，且利于傷口愈合、肢體功能恢復(fù)[6]。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)后的關(guān)節(jié)僵硬可以歸納為“筋縮”“筋結(jié)”等范疇，病機(jī)特點(diǎn)是氣血經(jīng)絡(luò)受損，進(jìn)而出現(xiàn)營血離經(jīng)、氣滯血瘀，導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連、功能受限，故予以舒筋通絡(luò)、活血化瘀止痛為主要治則。

肩袖損傷后通過肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)能夠重建肩袖組織，緩解疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能，但術(shù)后常見關(guān)節(jié)粘連、長期疼痛等并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的方式進(jìn)行治療，取得良好效果。肩袖損傷屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，通過臨床辨證、循經(jīng)取穴原則，選取適當(dāng)穴位進(jìn)行針刺，可達(dá)到行氣止痛、疏通關(guān)節(jié)的目的。楊曉勇等[7]選取肩部肩髃、肩髎、肩貞(肩三針)治療肩袖損傷患者，治愈率達(dá)100%。梅杰等[8]選取65例關(guān)節(jié)鏡肩袖損傷修復(fù)后患者分別進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，并口服復(fù)方夏天無片(中藥復(fù)方)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)加口服復(fù)方夏天無片后優(yōu)良率為75.0%，明顯高于康復(fù)指導(dǎo)組的50.3%。奚向宇等[9]對患者肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后2周應(yīng)用舒筋活血湯熏洗，術(shù)后2周、4周與8周分別進(jìn)行隨訪評估顯示，肩關(guān)節(jié)功能及疼痛指數(shù)均較常規(guī)術(shù)后冰敷、支具固定改善。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后ASES評分、UCLA評分、Constant-Murley評分及外展、上舉、內(nèi)收、后伸、前屈度高于術(shù)前，VAS評分、并發(fā)癥發(fā)生率低于術(shù)前，說明肩關(guān)節(jié)鏡下單排縫合技術(shù)治療老年肩袖損傷，避免了肩關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限等癥狀，提高了肩袖修補(bǔ)的愈合率及治療效果，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，增加了患者的治療滿意度，為治療肩袖損傷提供了新方法。