禚漢杰 柴旭斌 周英杰△

頸椎骨折脫位是臨床常見的頸部損傷，常由于頸椎突然遭受外力導(dǎo)致疾病的發(fā)生，容易產(chǎn)生脊髓水腫、壓迫甚至脊髓缺血壞死等嚴(yán)重病變，脊髓損傷后其損傷平面多在頸椎骨折脫位以上部位，其致死率和致殘率非常高[1]。因此，及時恢復(fù)脊柱的正常序列，解除神經(jīng)壓迫便成為第一要務(wù)[2]。本研究總結(jié)分析本院收治的下頸椎骨折脫位需手術(shù)的患者的近期臨床療效，并總結(jié)序貫療法的經(jīng)驗技巧，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2015年1月至2019年12月本院脊柱外科收治的下頸椎骨折脫位需手術(shù)切開減壓復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者58例，其中男49例，女9例；年齡28～67歲，平均50.3歲。所有患者術(shù)前均行CT、MRI、X線檢查。損傷部位：C37例，C414例，C517例，C613例，C77例。致傷原因：摔傷21例，車禍傷26例，砸傷11例。58例合并脊髓損傷，按ASIA分級為A級10例，B級12例，C級15例，D級13例，E級8例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1)有明確的外傷史；2)術(shù)前頸椎X線、CT、MRI檢查證實有下頸椎椎體、附件骨折或脫位；3)頸椎損傷節(jié)段位于C3～7。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)受傷時間在3周以內(nèi)；3)傷后接受手術(shù)治療，且術(shù)后獲得隨訪；4)患者對治療方案知情。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)陳舊性頸椎骨折脫位；2)病理性骨折脫位；3)保守治療或未接受手術(shù)的骨折脫位；4)合并有上頸椎損傷的骨折脫位；5)合并有嚴(yán)重的胸腹部及顱腦復(fù)合傷者；6)術(shù)后不能定期復(fù)查或失訪者。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

所有患者均采取序貫療法，即術(shù)前均行顱骨牽引治療，術(shù)中牽引、手法復(fù)位及撬撥、提拉復(fù)位。所有手術(shù)均在氣管插管全身麻醉下進行。根據(jù)患者術(shù)前檢查的骨折類型、椎間盤突出及脊髓壓迫程度、小關(guān)節(jié)交鎖狀態(tài)、頸椎損傷程度等因素，選擇合適的手術(shù)方案。1)需行后路手術(shù)者取俯臥位，胸部墊高，腹部懸空，避免受壓，頭高腳低位，頭部顱骨頭環(huán)持續(xù)牽引固定，保持頸椎穩(wěn)定和充分伸展。常規(guī)取患者傷處后正中入路，骨膜下顯露傷椎及上下兩端椎體的椎板，兩側(cè)顯露至雙側(cè)側(cè)塊和小關(guān)節(jié)，清理關(guān)節(jié)突周圍軟組織，通過牽引和撬撥手法復(fù)位交鎖的小關(guān)節(jié)。根據(jù)術(shù)前手術(shù)椎體的測量結(jié)果，用直徑2.0 mm的手鉆緩慢鉆入側(cè)塊或椎弓根，用球形探針探查釘?shù)浪谋诤偷椎那闆r，將合適長度的側(cè)塊螺釘置入病椎及下位椎體的側(cè)塊或椎弓根內(nèi)，用預(yù)彎好的縱向連接棒連接螺釘并鎖緊，所有患者關(guān)節(jié)突間和椎板間充分植骨，放置負(fù)壓引流管，逐層封閉切口。2)需行頸前路手術(shù)者取仰臥位，頸肩部適當(dāng)墊高，顱骨頭環(huán)持續(xù)牽引固定，保持頸椎穩(wěn)定和充分伸展，取傷椎節(jié)段頸部右側(cè)橫切口，逐層顯露至傷椎椎體前側(cè)，清理骨折塊及局部瘀血，通過撬撥及牽引復(fù)位，疏通督脈，根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，或行單間隙椎間融合內(nèi)固定術(shù)，或行椎體次全切椎間融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)畢常規(guī)放置引流管。3)需前后路聯(lián)合手術(shù)者根據(jù)檢查情況，可先行前路或后路手術(shù)，再翻身進行另一入路手術(shù)，術(shù)畢常規(guī)放置引流管。

2.2 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后予以心電監(jiān)護，常規(guī)應(yīng)用抗生素、脫水劑及地塞米松進行靜脈輸液，同時應(yīng)用奧美拉唑預(yù)防術(shù)后應(yīng)激性潰瘍。加強呼吸道管理，應(yīng)用硫酸特布他林霧化液、吸入用異丙托溴銨交替霧化吸入3 d。引流裝置一般于24～72 h后拔出，具體根據(jù)引流量而定。術(shù)后病情穩(wěn)定者可將床頭搖高40°～60°進行早期康復(fù)鍛煉，佩戴頸托固定3個月。

2.3 觀察指標(biāo)

所有患者獲得6～24個月的隨訪，觀察患者頸椎骨折愈合時間，比較所有患者術(shù)前、術(shù)后3個月及末次隨訪時ASIA分級情況、頸椎JOA評分、頸部疼痛視覺模擬(VAS)評分。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

3 結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利完成，除1例患者因嚴(yán)重頸椎骨折脫位導(dǎo)致穩(wěn)定性極差而行前后路聯(lián)合手術(shù)，其余患者均一期行頸前路入路完成頸椎序列的重建，術(shù)中及術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。隨訪時間6～24個月，平均14.31個月。術(shù)后患者的臨床癥狀均明顯改善，植骨愈合時間3～9個月，平均4.87個月。隨訪期間未出現(xiàn)螺釘及連接棒松動、斷裂、脫落等現(xiàn)象。58例合并脊髓損傷患者神經(jīng)功能除A級8例無明顯變化外，其余50例均有不同程度改善，見表1。

表1 58例合并脊髓損傷患者術(shù)前、術(shù)后ASIA分級比較(例)

所有患者術(shù)后3個月及末次隨訪時JOA評分較術(shù)前明顯升高，VAS評分較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 術(shù)前及術(shù)后臨床療效評價指標(biāo)結(jié)果

4 討論

下頸椎骨折脫位是臨床常見的頸部損傷，常因頸椎突然遭受外力，導(dǎo)致頸椎韌帶結(jié)構(gòu)撕裂或斷裂，頸椎椎體和(或)其附件發(fā)生骨折錯位，并容易導(dǎo)致脊髓損傷，出現(xiàn)四肢麻木無力、肌力減弱，甚至出現(xiàn)四肢癱瘓等癥狀。下頸椎骨折脫位手術(shù)治療的根本目的在于恢復(fù)頸椎正常序列，恢復(fù)椎管有效容積，解除脊髓壓迫，最大程度恢復(fù)和保留脊髓的形態(tài)和功能[3]。

下頸椎骨折脫位的手術(shù)方式包括頸前路、后路和前后路聯(lián)合手術(shù)[4]。目前對于采取何種手術(shù)方式并沒有形成統(tǒng)一意見，術(shù)者往往根據(jù)其臨床經(jīng)驗選擇手術(shù)方式。童哲等[5]認(rèn)為一期術(shù)中應(yīng)用撐開、撬撥復(fù)位技術(shù)行頸前路減壓融合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)相對簡單安全，對患者損傷較小，可解除關(guān)節(jié)突交鎖，恢復(fù)脊柱序列。陳海龍等[6]在常規(guī)顱骨牽引和麻醉下對下頸椎骨折脫位先進行手法復(fù)位，成功后再行頸前路手術(shù)，取得了良好的效果。周英杰等[7]采用前路撐開后撬撥復(fù)位固定治療下頸椎骨折脫位合并關(guān)節(jié)突絞索，術(shù)中均獲得了良好的復(fù)位效果。Park等[8]采用單純后路的方式進行下頸椎骨折脫位復(fù)位固定，也取得了很好的療效。但后路手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后不能處理前柱損傷情況，且對脊髓的減壓不充分，容易在復(fù)位過程中出現(xiàn)或加重脊髓損傷，且頸后路手術(shù)時間長，出血較多，術(shù)后容易出現(xiàn)感染、軸性疼痛等癥狀。對于前后路聯(lián)合手術(shù)，雖然具有前后路手術(shù)的優(yōu)勢，既能達到減壓的目的，又能得到理想的復(fù)位，但手術(shù)創(chuàng)傷過大，對患者本身要求較高，同時手術(shù)時間和手術(shù)風(fēng)險大大增加。

本研究總結(jié)分析了序貫療法治療下頸椎骨折脫位患者的療效，結(jié)果顯示除1例患者因嚴(yán)重頸椎骨折脫位導(dǎo)致穩(wěn)定性極差而行前后路聯(lián)合手術(shù)，其余57例患者均一期通過前路手術(shù)完成脊髓減壓及頸椎序列和穩(wěn)定性的重建。這表明序貫療法可以在術(shù)前、麻醉后及術(shù)中快速恢復(fù)頸椎正常生理序列，完成頸椎脫位的復(fù)位和脊柱正常序列的重建及脊髓的減壓，使得頸椎管有效容積恢復(fù)，使脊髓恢復(fù)其正常形態(tài)結(jié)構(gòu)，從而為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造了有利的條件。

筆者認(rèn)為術(shù)前對頸椎骨折脫位類型進行詳細檢查，根據(jù)其損傷類型選擇合適的手術(shù)方式是手術(shù)成功的關(guān)鍵[9-11]。根據(jù)以往經(jīng)驗，結(jié)合患者個體化病情，下頸椎骨折脫位大部分病人均可采用前路完成手術(shù)。在治療過程中筆者采用序貫療法，即術(shù)前進行常規(guī)質(zhì)量顱骨牽引，甚至進行大質(zhì)量牽引，并根據(jù)床旁拍片觀察是否已復(fù)位，如果復(fù)位良好，可一期選擇頸前路手術(shù)；如果術(shù)前復(fù)位不良，術(shù)中可應(yīng)用顱骨牽引、麻醉后手法整復(fù)、撬撥復(fù)位或者撐開螺釘提拉復(fù)位等方式，恢復(fù)脊柱正常序列，解除脊髓壓迫。前入路手術(shù)方法可以完成大部分手術(shù)，除非術(shù)中復(fù)位確實困難，一般不需再次翻身進行另一側(cè)手術(shù)入路治療。

綜上所述，通過序貫療法治療下頸椎骨折脫位，可以快速恢復(fù)頸椎正常序列，一期通過頸前入路完成頸椎序列的重建和脊髓的充分減壓，避免后路手術(shù)帶來的一系列問題，減輕患者的痛苦，值得臨床推廣應(yīng)用。