張曉萌，朱亞芹，張延紅*，周 巖

（1.承德醫(yī)學(xué)院，河北承德 067000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）

腦卒中是由于腦動脈阻塞或破裂而導(dǎo)致的腦細(xì)胞突然死亡，是導(dǎo)致全球發(fā)病率和死亡率升高的重要因素，現(xiàn)已成為全球性的公共健康問題之一，嚴(yán)重威脅人類健康[1]。全世界每年約有1700萬人被診斷為腦卒中，而在經(jīng)過積極治療后，鑒于評估方法及診療技術(shù)的不同，約50%～80%的患者遺留不同程度的吞咽障礙[2,3]。腦卒中吞咽障礙（post-stroke dysphagia，PSD）是腦卒中患者營養(yǎng)不良的獨立因素，可致脫水、電解質(zhì)紊亂，引起吸入性肺炎等并發(fā)癥，降低患者生活質(zhì)量、延長住院時間[4]。多項研究表明，因受多種因素的影響，吞咽障礙的發(fā)生率存有一定差異。國內(nèi)尚缺乏關(guān)于影響其康復(fù)的meta分析，且文獻質(zhì)量參差不齊。因此，本研究旨在定量分析影響PSD的預(yù)后因素，為開展針對性地預(yù)防措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

以“腦卒中/腦血管意外/中風(fēng)/腦梗死/腦出血”AND“吞咽障礙/吞咽困難”AND“預(yù)后”為中文檢索詞，在知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫進行檢索；以“Stroke/CerebrovascularAccident/Apoplexy/BrainVascular Accident”AND“DeglutitionDisorder/SwallowingDisorder/Dysphagia”AND“Prognosis”為英文檢索詞，在Pubmed、Cochrane Library、Web of Science外文數(shù)據(jù)庫進行檢索，時限為2000年1月1日～2020年5月1日，手動檢索參考文獻，以獲得更多有關(guān)本研究文獻，語種選擇中英文。

1.2 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影響PSD預(yù)后影響因素的病例對照研究、隊列研究；（2）結(jié)局指標(biāo)為吞咽功能的恢復(fù)情況。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表的文獻；（2）無法提取完整數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)有明顯錯誤的文獻；（3）綜述、個案體會、會議論文。

1.3 文獻質(zhì)量評價及資料提取

兩名研究人員分別使用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（NOS）量表，對納入文獻進行相關(guān)評價，當(dāng)對相同文獻，意見有分歧時，則向第三人求教并決定是否納入，共計8個條目，總計9分，每個條目按照“是”、“否”、“未描述”進行評價，以4分為界限，5分以上納入meta分析。對符合研究的文獻進行相關(guān)資料的提取，內(nèi)容涵蓋第一作者姓名、發(fā)表時間、樣本量、病程、影響因素指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計分析

使用RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計分析。計算95%的置信區(qū)間（confidence interval，CI），單位一致的計量資料使用均數(shù)差（mean difference，MD）表示，單位指標(biāo)不一致時，用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（standard mean difference，SMD）表示；計數(shù)資料用比值比表示（odd ratio，OR）。Cochrane Q和P值定性分析結(jié)果的統(tǒng)計異質(zhì)性，Q值相對自由度（df）越大，P值越小，則異質(zhì)性的可能性越大，當(dāng)P＜0.05時，表明組間存在統(tǒng)計異質(zhì)性。通過I2對結(jié)果的異質(zhì)性進行定量分析，當(dāng)I2＜50%時，表明異質(zhì)性低，使用固定效應(yīng)模型；I2≥50%表示異質(zhì)性較大，尋找異質(zhì)性來源，去除影響臨床異質(zhì)性的因素后，使用隨機效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻基本情況

共檢索文獻772篇，經(jīng)Endnote軟件去除重復(fù)文獻、初篩、復(fù)篩、精讀之后，最終納入相關(guān)研究11篇，中文7篇、英文4篇。文獻檢索流程及結(jié)果見圖1。文獻基本信息見附表。

附表 納入研究基本信息

圖1 文獻檢索流程及結(jié)果

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 年齡≥70歲 4項研究[7,10,12,13]報道了年齡對PSD預(yù)后的影響，研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型（I2=82%，P＜0.01）尋找導(dǎo)致異質(zhì)性較大的原因，進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)張月輝等[7]研究是異質(zhì)性的主要來源，排除研究后，年齡影響PSD預(yù)后恢復(fù),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.10，95%CI（0.06,0.17），P＜0.01]。見圖2：

圖2 年齡與PSD預(yù)后關(guān)系的meta分析

2.2.2 認(rèn)知障礙 8項研究[5,6,8,9,11,13-15]報道了認(rèn)知障礙對PSD預(yù)后的影響，研究間不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型（I2=0%，P=0.55），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.10，95%CI（0.07,0.14），P＜0.01]，表明認(rèn)知障礙影響PSD預(yù)后恢復(fù)。刪減其中任一項進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)并不影響結(jié)果的表示，說明結(jié)果穩(wěn)健。見圖3：

圖3 認(rèn)知障礙與PSD預(yù)后關(guān)系的meta分析

2.2.3 感覺性失語 4項研究[5,6,8,11]報道了感覺性失語對PSD預(yù)后的影響，研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型（I2=48%，P=0.13），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.18，95%CI（0.11,0.32），P＜0.01]，表示感覺性失語影響PSD預(yù)后恢復(fù)。刪減其中任何一項進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)并不影響結(jié)果的表示，說明結(jié)果穩(wěn)健。見圖4：

圖4 感覺性失語與PSD預(yù)后關(guān)系的meta分析

2.2.4 吞咽障礙程度 5項研究[5,6,8,9,11]報道了入院時吞咽障礙程度對PSD預(yù)后的影響，研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型（I2=61%，P=0.04），查找異質(zhì)性較大原因，進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)胡笑群等[9]研究是異質(zhì)性的主要來源，排除研究后，吞咽障礙程度是影響PSD預(yù)后恢復(fù)的因素[OR=0.13，95%CI（0.05,0.29），P＜0.01]。見圖5：

圖5 吞咽障礙程度與PSD預(yù)后關(guān)系的meta分析

2.2.5 康復(fù)介入時機 5項研究[5,8,9,11,13]報道了康復(fù)介入時機對PSD預(yù)后的影響，研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型（I2=41%，P=0.15），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=-6.10，95%CI（-6.54,-5.66），P＜0.01]，表明康復(fù)介入時機影響PSD預(yù)后恢復(fù)。刪減其中任何一項進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)并不影響結(jié)果的表示，說明結(jié)果穩(wěn)健。見圖6：

圖6 康復(fù)介入時機與PSD預(yù)后關(guān)系的meta分析

2.2.6 腦干受損 2項研究[6,13]報道了腦干受損對PSD預(yù)后的影響，研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型（I2=13%，P=0.28），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.14，95%CI（0.06,0.31），P＜0.01]，表示腦干受損影響PSD預(yù)后恢復(fù)。見圖7：

圖7 腦干受損與PSD預(yù)后關(guān)系的meta分析

2.2.7 BI＜60分 4項研究[6,7,10,13]報道了BI＜60分對PSD預(yù)后的影響，研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型（I2=25%，P=0.26），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.42，95%CI（0.27,0.66），P＜0.01]，表示BI＜60分影響PSD預(yù)后恢復(fù)。刪減其中任何一項進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)并不影響結(jié)果的表示，說明結(jié)果穩(wěn)健。見圖8：

圖8 BI＜60分與PSD預(yù)后關(guān)系的meta分析

2.2.8 NIHSS評分≥12分 2項研究[6,12]報道了NIHSS評分≥12分對腦卒中吞咽障礙預(yù)后的影響，研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型（I2=39%，P=0.20），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.20，95%CI（0.06,0.65），P＜0.01]，表示NIHSS評分≥12分影響PSD預(yù)后恢復(fù)。見圖9：

圖9 NIHSS評分≥12分與PSD預(yù)后關(guān)系的meta分析

2.3 發(fā)表偏倚

鑒于各影響因素納入研究的文獻數(shù)量少于10篇，漏斗圖評估效力相對較低，繼而不予進行發(fā)表偏倚分析。

3 討論

3.1 不可控因素對PSD預(yù)后的影響

本研究顯示，年齡≥70歲是影響PSD預(yù)后的重要因素，此項結(jié)果與其他學(xué)者研究結(jié)果一致[16-19]?？赡茉驗椋萄首鳛橐豁棌?fù)雜的生理性活動過程，其口腔、咽部和食道功能均與年齡變化相關(guān)，衰老減緩?fù)萄仕俣?，環(huán)咽部開口受損及繼發(fā)性食道蠕動減慢，降低吞咽頻率，老年人的吞咽壓力儲備、最大舌壓均有所下降，繼而導(dǎo)致吞咽障礙；加之隨著年齡的增長，老年人口腔敏感性減退、味覺和嗅覺改變、口咽部和食管肌肉萎縮、進食協(xié)調(diào)動作減退，整體機能較差，反應(yīng)遲鈍，難以對醫(yī)護人員的康復(fù)操作指令給予更好回饋與配合。

3.2 認(rèn)知障礙、感覺性失語、腦干受損對PSD預(yù)后的影響

認(rèn)知障礙是影響PSD預(yù)后的重要因素。對于認(rèn)知障礙患者，在進食前，缺乏對食物信息的判斷能力，減弱了進食欲望[20]；其次，在食物進入口中，吞咽動作遲緩、無力，食物制團困難，進而增加了誤吸機會，導(dǎo)致吞咽障礙，且認(rèn)知障礙患者缺乏學(xué)習(xí)和配合吞咽代償措施的能力，影響康復(fù)效果。研究顯示，言語治療后，患者的吞咽功能、經(jīng)口攝食較前明顯改善[21]。由此可知，失語癥狀恢復(fù)程度與PSD息息相關(guān)。引發(fā)吞咽障礙的重要機制是以延髓為主要病變的腦干受累[22]。與腦干部位上下傳導(dǎo)神經(jīng)纖維密集，顱神經(jīng)核團容易受損,尤其是支配面部及咽喉部的感覺運動神經(jīng)有關(guān)，一旦腦干受損，累及迷走神經(jīng)，導(dǎo)致喉返神經(jīng)的咽叢分支受損，環(huán)咽肌順應(yīng)性降低，延髓皮質(zhì)通道發(fā)生退行性變，進而出現(xiàn)環(huán)咽肌不能松弛或不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致環(huán)咽肌開放時間縮短或完全不開[23]。

3.3 吞咽障礙程度、康復(fù)介入時機對PSD預(yù)后的影響

入院時的吞咽障礙嚴(yán)重程度是影響預(yù)后的獨立危險因素。對于重度吞咽障礙患者，涉及口、面、舌、咽等肌肉癱瘓，與疾病本身有關(guān)，恢復(fù)起來較為困難。因此，在患者入院4h內(nèi)對所有腦卒中患者進行吞咽篩查，并借助儀器進行精準(zhǔn)評估，以便為后續(xù)治療和護理提供早期指導(dǎo)，可改善患者結(jié)局[24]。早期、系統(tǒng)、規(guī)范的康復(fù)介入時機越早，腦功能的可塑性越強，防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮，加強舌和咀嚼肌的按摩和運動，提高吞咽反射的靈活性，利于吞咽功能恢復(fù)[25,26]。Nudo[27]指出，神經(jīng)功能塑形期間實施有效的早期刺激可顯著改善神經(jīng)恢復(fù)速度，腦卒中急性發(fā)病期受損大腦皮層功能運動區(qū)重塑，而在此期間，適當(dāng)強度刺激可加速塑形的進程，且具有使用-依賴性特點，即使用的程度越高，影響皮層范圍面積越大。因此，及早進行康復(fù)功能恢復(fù)的訓(xùn)練與吞咽障礙預(yù)后情況呈正相關(guān)。

3.4 BI指數(shù)、NIHSS評分對PSD預(yù)后的影響

腦卒中患者經(jīng)過系統(tǒng)治療之后，遺留有不同程度的功能障礙，影響日常生活能力。日常生活能力多用Barthel指數(shù)用以評估。研究表明，BI＜60分是影響吞咽障礙預(yù)后的獨立危險因素[28]。BI越低，預(yù)示神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度越重，增加腦細(xì)胞重塑和定向分化的難度，代償能力隨之減弱；BI越高，患者的配合度越好，越利于吞咽功能的恢復(fù)。因此，在關(guān)注吞咽功能恢復(fù)的同時，還要關(guān)注穿衣、行走等日常活動的訓(xùn)練，有望改善預(yù)后。關(guān)于NIHSS評分是否影響腦卒中吞咽障礙預(yù)后，目前尚有不同報道。Crisan[29]認(rèn)為NIHSS評分不影響吞咽障礙預(yù)后。Kumar[30]則認(rèn)為，NIHSS≥12分可預(yù)測腦卒中吞咽障礙患者經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)管放置的影響，NIHSS評分表中關(guān)于構(gòu)音障礙的嚴(yán)重程度、忽視和警覺性，可增強吞咽障礙的預(yù)測能力，本次研究結(jié)果支持該學(xué)者的觀點。

4 局限性及啟示

本研究檢索語種僅是公開發(fā)表的中英文研究，未包含灰色文獻及其他語種，可能檢索不全面而存在發(fā)表偏倚；缺乏高質(zhì)量研究；個別影響因素（腦干受損、NIHSS）納入研究較少（僅2項）；納入的11項研究，結(jié)局指標(biāo)僅為吞咽功能的恢復(fù)情況，較為片面，可能會對本研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。研究還發(fā)現(xiàn)，文化程度、腦卒中類型、病灶特點及并發(fā)癥（糖尿病、高血壓）亦影響預(yù)后的恢復(fù)，但因數(shù)據(jù)不全而未能進行分析。學(xué)者可從以上四種因素對腦卒中吞咽障礙預(yù)后的影響進行研究，以最大程度發(fā)揮患者功能康復(fù)潛能。

吞咽障礙作為腦卒中較為常見的后遺癥，因多種因素相互交合影響PSD患者預(yù)后的恢復(fù)，識別這些影響因素，對腦卒中吞咽障礙預(yù)防、治療及結(jié)局有重要的臨床價值。