謝鳳玲

單縣中心醫(yī)院血液內(nèi)科，山東單縣274300

急性白血病主要是指人們機體內(nèi)的造血干細胞出現(xiàn)功能異常，繼而使其細胞無法成熟，甚至發(fā)育停滯的惡性克隆性血液系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為出血、感染、髓外組織器官浸潤等，其病發(fā)機制與物理輻射、化學藥劑、遺傳等因素有關(guān)，而復發(fā)難治性急性髓系白血?。≧R-AML）是常發(fā)于成年人群的白血病[1-2]。急性髓系白血?。ˋML）發(fā)病機制復雜，通常是多種作用下的結(jié)果，對于化療耐藥性強，所以，該病具有復發(fā)性、難治性特點。該病主要因髓系造血干細胞與祖細胞惡性病變，主要特點為：骨髓、原始隨性細胞、外周血內(nèi)幼稚髓性細胞異常增生。發(fā)病機制為擺闊細胞膜能量以來外排泵，凋亡耐受FLT3等。臨床針對該病癥主要以CLAG-M化療干預，可有效改善患者病情，但該病癥需患者接受長期治療，但化療刺激較大，隨治療時間的延長，患者耐受性下降，易出現(xiàn)感染等多種并發(fā)癥，大大增加了患者的病死率[3-4]。近年來隨著對RRAML研究的深入，有數(shù)據(jù)證實，給予患者自體細胞因子誘導殺傷細胞（CIK）干預，可有效提高患者化療耐受性，與CLAG-M方案聯(lián)合治療，可有效降低患者骨髓抑制期的感染率[5-6]。但針對自體CIK細胞聯(lián)合CLAG-M化療方案治療RR-AML患者的效果分析，臨床鮮有報道。因此，該文以該院2016年8月—2019年8月收治的56例患者為例，對該方法的治療效果進行探究分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的RR-AML患者56例，數(shù)字表法隨機分為兩組，各28例。該次實驗方案已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。對照組男13例，女15例；最小年齡33歲，最大75歲，平均（53.26±3.62）歲。觀察組男14例，女14例；最小年齡34歲，最大76歲，平均（53.62±3.42）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：經(jīng)診斷均符合《復發(fā)難治性急性髓系白血病中國診療指南(2017年版）》[7]中的診斷標準；均經(jīng)臨床細胞遺傳學、骨髓細胞學與分子學診斷確診；自愿參與并簽署知情同意書；依從性較優(yōu)，臨床資料完善。

排除標準：入院前接受其他化療藥物治療者；患有嚴重肝腎功能不全者；屬于過敏體質(zhì)，或有藥物使用禁忌證者；對化療無法耐受者；有嚴重感染、免疫系統(tǒng)疾病者；有精神疾病、意識障礙、語言不通者；妊娠或哺乳婦女；對該次研究較抗拒、中途退出、隨訪未回應或臨床資料丟失者。

1.2 方法

對照組為CLAG-M方案治療，第1～5天，靜脈注射克拉屈濱（國藥準字H20052240，規(guī)格：10 mL），5 mg/d；同時靜脈注射阿糖胞苷（注冊證號H20160403；規(guī)格：0.1 g×1瓶/盒），1～2 g/（m2·d）。治療開始皮下注射粒細胞集落刺激因子（國藥準字S20063065），300 μg/（m2·d），直至患者外周血白細胞計數(shù)＞20×109/L停止；于第1～5天給予靜脈注射地西他濱（國藥準字H20140736，規(guī)格：50 mg×1瓶）15 mg/（m2·d）；靜脈滴注米托蒽醌（國藥準字H10960190，規(guī)格：10 mL:10 mg）6 mg/（m2·d）。同時全程注意患者水化、堿化、止吐與臟器功能保護等對癥處理，并及時給予抗感染治療。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予自體CIK細胞治療，于清晨空腹（時間為10 h以上）條件下，取患者靜脈血50 mL，在單抗1640培養(yǎng)液（即抗CD3+γ干擾素+白介素-2）中培養(yǎng)分離的單核細胞，其細胞濃度為2×106/mL，2 d后依據(jù)1∶2擴增。且每間隔2 d擴增1次，10 d后培養(yǎng)相關(guān)霉菌、細菌，并檢測其中的內(nèi)毒素，若為陰性，則離心且以0.9%氯化鈉注射液清洗，制成細胞懸液，在患者化療的第1天靜脈注射細胞懸液（1 000～2 000）×106，1次/d，2 d后回輸1次，每個療程3次回輸。同時靜脈注射白介素-2 600 000 U/d，5 d為1個療程。兩組患者均治療2個月。

1.3 觀察指標

（1）療效判定[5]：依據(jù)臨床血液病變的診斷與療效標準進行評價，完全緩解（CR）滿足：①患者臨床癥狀與體征改善，可正常生活；②經(jīng)血常規(guī)檢查，患者血紅蛋白≥100 g/L（男性患者）或≥90 g/L（女性或兒童患者），血小板≥100×109/L，中性粒細胞絕對值≥1.5×109/L，外周血白細胞中無白血病細胞；③經(jīng)骨髓細胞學分析，原粒細胞Ⅰ、Ⅱ型，原始細胞，幼稚淋巴細胞或幼稚單核細胞之和≤5%；部分緩解（PR）：患者臨床病癥與體征部分緩解，且經(jīng)骨髓細胞學分析，原粒細胞Ⅰ、Ⅱ型，原始細胞，幼稚淋巴細胞或幼稚單核細胞之和＞5%，但≤20%；未緩解（UR）：未滿足上述標準，或患者病情加重。（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%=總有效率（TR）。

（2）不良反應：記錄患者惡心嘔吐、骨髓抑制、肝功能損傷、皮膚黏膜損傷、神經(jīng)毒性等不良反應的發(fā)生例數(shù)，并比較。

（3）評價患者無進展生存期（PFS），即患者接受治療至疾病進展的時間，或因任何因素造成死亡時的時間；總生存期（OS），即患者接受治療至死亡的時間，或觀察截止時間；早期腫瘤緩解率，即患者接受治療8周后，復查，其標準滿足PR者。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果與早期腫瘤緩解率比較

觀察組治療總有效率與早期腫瘤緩解率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果、早期腫瘤緩解率比較[n（%）]Table 1 Comparison of treatment effects and early tumor remission rate between the two groups patients[n（%）]

2.2 兩組患者不良反應比較

觀察組總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者不良反應比較[n（%）]Table 2 Comparison of adverse reactions between the two groups patients[n（%）]

2.3 兩組患者PFS、OS比較

觀察組PFS為（21.06±1.66）個月、OS為（20.35±1.52）個月，而對照組分別為（18.23±1.23）個月、（16.52±1.23）個月，觀察組均長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=7.248、10.365，P<0.05）

3 討論

急性髓系白血病（AML）發(fā)病機制非常復雜，是多種因素共同作用的結(jié)果，對于化療耐藥，具有復發(fā)性、難治性特點[8-9]。作為一類因骨髓造血干細胞出現(xiàn)異變所致的血液系統(tǒng)疾病起病急，具有較高的病死率。其骨髓原始細胞與外周血白細胞等比例增高，導致患者血液系統(tǒng)出現(xiàn)嚴重障礙，使患者出現(xiàn)原因不明的反復出血或貧血，并伴有感染性病灶，嚴重影響患者身體健康[10-11]。并且，多藥耐藥相關(guān)蛋白、多藥耐藥基因、蛋白P-糖蛋白等均為ATP結(jié)合盒膜轉(zhuǎn)運蛋白超家族，于APT供能下，由細胞中將抗腫瘤藥物排除，降低藥物濃度，產(chǎn)生耐藥性。

大量研究表明[12-14]，在RR-AML治療中，嘌呤類似物時細胞毒性物質(zhì)，能夠通過抑制核糖核酸還原酶，于該病治療中發(fā)揮關(guān)鍵作用。克拉屈濱是新一代嘌呤類似物，進入體內(nèi)后，通過損傷線粒體，誘導癌細胞凋亡，對于靜止期、分裂期的白血病細胞有細胞毒作用?？死鼮I、Ara-C、MIT之間有協(xié)同作用[15-16]。CLAG-M方案是治療RR-AML患者的常用措施，其中的克拉屈濱屬于人工合成的嘌呤類似物，可經(jīng)受損的線粒體誘導細胞凋亡，且具有穿透血腦屏障的能力，可顯著發(fā)揮殺傷增殖期、非增殖期細胞的作用，繼而抑制腫瘤細胞生存，促使其凋亡。而阿糖胞苷可直接抑制白血病細胞，與克拉屈濱聯(lián)合，可通過增加細胞內(nèi)的阿糖胞苷三磷酸濃度，繼而發(fā)揮顯著的抗腫瘤作用[9]。地西他濱是一種脫氧胞苷酸的腺苷類似物，可有效促使DNA中的甲基化過程逆轉(zhuǎn)，促使失活沉默的抑癌基因恢復活性，從而達到顯著的抑制腫瘤細胞的作用，但藥物在去甲基的同時，會使阿糖胞苷的細胞毒作用提升。且患者經(jīng)長期的化療，其耐受性減弱，極易并發(fā)多種疾病，如感染等，故臨床單純的使用CLAG-M方案治療的效果不佳。

自體CIK細胞是一種新研發(fā)的抗腫瘤細胞，屬于自體活體細胞，具快速增長、無排異性等特點，并且，CKI細胞能同時表達CD3+與CD56+膜蛋白分子，該細胞擁有T淋巴細胞的抗瘤活性，具有強效的抗腫瘤活性與殺滅腫瘤細胞的作用；并且，該細胞擁有NK細胞非MHC限制性殺瘤特點，臨床將CIK細胞稱為NK細胞樣T淋巴細胞。CIK細胞作為腫瘤治療研究新方向，可經(jīng)患者體內(nèi)外周血抽取的方式，通過無菌實驗室將該細胞誘導、培養(yǎng)后回輸，可有效激發(fā)機體免疫活性，對正常細胞癌變、腫瘤細胞生成有顯著的抑制作用[12]。同時因RR-AML患者的免疫功能較低，繼而導致自體免疫細胞治療效果下降，而自體CIK細胞的回輸，可有效增強患者自體免疫細胞治療效果，增強患者免疫功能，提升抗感染能力，改善預后[17-19]。且自體CIK細胞可識別腫瘤細胞，對正常細胞無損害，對患者骨髓造血前體損傷減少有顯著作用。而光譜抗腫瘤作用，使CIK細胞對高抗原表達癌癥作用顯著，在髓性白血病中效果明顯。與CLAG-M化療方案結(jié)合，可相互補充，協(xié)同增效，顯著改善患者病情[20-22]。

該文結(jié)果中，與對照組71.43%相比，觀察組治療總有效率92.86%較高；觀察組早期腫瘤緩解率71.43%優(yōu)于對照組42.86%；觀察組不良反應總發(fā)生率10.71%低于對照組35.71%；觀察組PFS為（21.06±1.66）個月、OS為（20.35±1.52）個月，長于對照組的（18.23±1.23）個月、（16.52±1.23）個月（P<0.05）。表明經(jīng)自體CIK細胞聯(lián)合CLAG-M方案治療的效果顯著，可有效改善RR-AML患者的臨床病癥，且安全性較高，可有效延長患者生存期。在相關(guān)學者[15]研究中，以12例RR-AML患者為例，實施CLAG方案化療。結(jié)果12例患者經(jīng)治療1療程后，CR為8例（72.7%）、PR為2例（18.2%），OR為90.9%，但患者均出現(xiàn)惡心嘔吐、肝腎毒性、口腔黏膜炎等不良反應，可見CLAG方案RR-AML患者的有效率較高，但化療所致的不良反應較重；而在郭淑利[23]研究中，以70例患者為例，分別給予CAG方案治療、自體CIK細胞聯(lián)合CAG方案治療，結(jié)果觀察組治療總有效率94.29%高于對照組的77.14%（P<0.05），可見聯(lián)合自體CIK細胞治療，效果顯著。與該文結(jié)果一致，說明該研究結(jié)論具有一定可信度。

綜上所述，經(jīng)自體CIK細胞聯(lián)合CLAG-M方案治療RR-AML患者的效果顯著，可有效縮短患者早期腫瘤緩解時間，促使患者病情盡早改善，繼而減少化療帶來的毒副作用，故聯(lián)合治療的效果顯著，且安全性較高，可有效改善患者預后，值得臨床大范圍推廣應用。