張鐿嚴，張文愨，林志宏，戴玉萍，李麗華，李妙婕，譚玲，侯曉翠（玉溪市人民醫(yī)院生殖醫(yī)學科，云南玉溪653100）

宮腔內(nèi)人工授精是最常用的一種助孕技術(shù)。而既往研究的多根據(jù)方案選擇分為自然周期和促排卵周期［1，2］。但自然周期中因精神緊張等因素的影響，會出現(xiàn)卵泡發(fā)育不良，缺乏對卵泡發(fā)育緩慢者靈活使用促排卵藥物后結(jié)局的研究。對于排卵正常者，人工授精中是否需要促排卵，目前尚無統(tǒng)一意見［3，4］。本研究回顧性分析2018年5月～2020年1月本科收治的宮腔內(nèi)人工授精治療的74對夫婦共119個周期的臨床資料，研究不同IUI方案的效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月～2020年1月在本院治療的74對夫婦共119個周期。本文按周期開始是否促排卵分為自然周期組（NC組）34個周期和促排卵周期組85個周期：自然周期組中因為卵泡生長過程中是否適時添加了rhFSH，又分為NC1組15個周期和NC2組19個周期；促排卵周期又按促排卵方案不同分為：LE組23個周期，LE+rhFSH組38個周期，rhFSH組24個周期。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡≤40歲；（2）不孕原因包括輕度或中度少弱精子癥、非嚴重畸形精子癥、精液液化異常、宮頸因素、性交障礙、排卵障礙、不明原因不孕、免疫性不孕、子宮內(nèi)膜異位癥。（3）卵巢儲備功能正常，泌乳素正常，甲狀腺功能正常；（4）B超及子宮輸卵管碘油造影或?qū)m腹腔鏡檢查證實，子宮腔正常、雙側(cè)輸卵管通暢；（5）男方精液常規(guī)符合IUI標準，術(shù)日前向運動精子總數(shù)不少于10×106/ml。排除標準：有IUI手術(shù)禁忌癥的患者。

1.3 方法

1.3.1 自然周期組（NC組） （1）NC1組：月經(jīng)周期第8～10天起，B超監(jiān)測卵泡發(fā)育正常。（2）NC2組：自然周期組中，如卵泡發(fā)育緩慢，則隨機添加rhFSH（生產(chǎn)廠家：長春金賽藥業(yè)，批準文號：國藥準字S20150007）。

1.3.2 促排卵周期組 （1）LE組：月經(jīng)第3～5天開始口服LE（生產(chǎn)廠家：浙江海正藥業(yè)，批準文號：國藥準字H20133109）5天（2.5～5.0mg/d）；（2）LE+rhFS H組：月經(jīng)第3～5天開始口服LE（2.5～5.0mg/d），共5天，于月經(jīng)第3～5天開始隔日皮下注射rhFSH 75IU，并根據(jù)卵泡發(fā)育的情況調(diào)整rhFSH的用量（37.5IU～150IU）；（3）rhFSH組：月經(jīng)第3～5天開始，每日注射rhFSH，以37.5～75IU為啟動量，根據(jù)卵泡發(fā)育的情況調(diào)整rhFSH用量。

1.3.3 扳機時機 當血或尿出現(xiàn)LH峰當日或有一個優(yōu)勢卵泡直徑達18～20mm時于當天肌射HCG（生產(chǎn)廠家：馬鞍山豐原制藥，批準文號：國藥準字H34023361）5000IU～10000IU，之后24～36小時行IUI。

1.3.4 精液的處理采用密度梯度離心法處理。

1.3.5 黃體支持和妊娠確定自排卵日起，每日口服黃體酮膠囊（生產(chǎn)廠家：浙江愛生藥業(yè)，批準文號：國藥準字H20031099）0.1mg，Bid，共14天，確定妊娠后繼續(xù)黃體酮支持治療至10周。

1.4 臨床觀察指標 （1）比較各組患者的一般資料：年齡、不孕年限、基礎(chǔ)FSH值；（2）比較各組HCG日各項指標：卵泡數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度、適時添加rhFSH用量；（3）各組患者妊娠結(jié)局；（4）比較自然周期組（NC組）中兩組臨床妊娠率和周期活產(chǎn)率。

1.5 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行處理。計量資料采用±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗。P＜0.05示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者的一般資料比較 各組患者之間的年齡、不孕年限、基礎(chǔ)FSH值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組患者基本情況比較（±s）

表1 各組患者基本情況比較（±s）

n 年齡 不孕年限 基礎(chǔ)FSH（mIU/ml）NC組LE組LE+rhFSH組rhFSH組34 23 38 24 30.53±4.37 30.14±5.01 30.33±4.34 30.70±4.91 2.74±1.99 2.50±1.34 2.36±1.27 2.88±1.51 7.51±2.43 7.24±1.63 7.31±2.76 7.18±1.63

2.2 各組HCG日各項指標比較 NC組HCG日卵泡數(shù)小于其它四組，LE組HCG日子宮內(nèi)膜厚度低于其它四組，NC組中適時添加rhFSH用量小于LE+rhFSH組和rhFSH組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 各組HCG日卵泡數(shù)、內(nèi)膜發(fā)育情況、rhFSH使用量比較（±s）

表2 各組HCG日卵泡數(shù)、內(nèi)膜發(fā)育情況、rhFSH使用量比較（±s）

注：與NC組比較，*：P＜0.05；與LE組比較，◆：P＜0.05；與NC組比較，#：P＜0.05

n 成熟卵泡數(shù)子宮內(nèi)膜厚度（cm）rhFSH用量（IU）NC組LE組LE+rhFSH組rhFSH組34 23 38 24 1.23±0.49 1.36±0.58*1.33±0.47*1.67±0.82*0.92±0.17◆0.85±0.13 0.89±0.13 0.99±0.18◆169.5±156.75 0 328.5±142.5#490.50±147.75#

2.3 各組患者妊娠結(jié)局比較 NC組及LE+rhFSH組的臨床妊娠率、周期活產(chǎn)率高于LE組和rhFSH組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。因為例數(shù)少，流產(chǎn)率及多胎妊娠率未納入統(tǒng)計學分析。各組活產(chǎn)嬰兒均未發(fā)現(xiàn)出生缺陷沒有因為卵巢過度刺激而取消周期者。

表3 各組患者妊娠結(jié)局比較

2.4 自然周期組（NC組）中兩組臨床妊娠率和周期活產(chǎn)率比較 NC2臨床妊娠率和周期活產(chǎn)率顯著高于NC1組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 NC組內(nèi)不同妊娠結(jié)局比較

3 討論

IUI中的卵泡發(fā)育既可以是自然周期，也可以是促排卵周期。多數(shù)學者研究結(jié)果均顯示促排卵周期的妊娠結(jié)局要好于自然周期［5］。但他們的文章中自然周期均為卵泡發(fā)育良好者。但我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，選擇自然周期的患者中因為精神情緒等其他因素的影響，既往排卵正常的患者會出現(xiàn)卵泡發(fā)育緩慢等因素，在周期監(jiān)測的過程中會適時的添加rhFSH，把這一部分病人歸入自然周期組，自然周期的妊娠率與促排卵周期相似，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。卵泡發(fā)育的監(jiān)測主要通過超聲進行，促排卵藥物雖然在形態(tài)上改善了卵泡的發(fā)育，但我們尚無法對卵細胞做出進一步的質(zhì)量評估，因此仍然存在卵細胞發(fā)育異常的風險，可能導致受精能力下降［6］。也有文獻指出采用促排卵的手段會干擾體內(nèi)正常的內(nèi)源性激素的生理平衡，會對子宮對胚胎的容受性造成一定的影響［7］。

本研究中NC組HCG日卵泡大小、卵泡數(shù)小于其它四組，rhFSH組HCG日E2水平顯著高于其它四組（P＜0.05）；LE組HCG日子宮內(nèi)膜厚度低于其它四組（P＜0.05）。也許在卵泡發(fā)育過程中適時適量的促排卵藥物的添加，更能提高卵子的質(zhì)量和子宮內(nèi)膜的容受性。傳統(tǒng)的促排卵方案從卵泡早期開始干預(yù)，本研究中對自然周期中卵泡發(fā)育緩慢者靈活使用促排卵藥物，也取得了較好的妊娠率。這提示我們在自然周期與促排卵周期方案的選擇中，如果沒有明顯的排卵障礙，應(yīng)該首選自然周期，在卵泡的監(jiān)測過程中若發(fā)現(xiàn)異常及時干預(yù)，也能取得與傳統(tǒng)促排卵方案相似的臨床妊娠率。且本研究中自然周期卵泡發(fā)育欠佳時適時添加rhFSH組（NC2組）與傳統(tǒng)的促排卵方案相比，對卵巢刺激輕微，rhFSH用量更少，花費最小，沒有多胎妊娠的患者，減輕了患者的經(jīng)濟負擔。

綜上所述，宮腔內(nèi)人工授精中應(yīng)該根據(jù)患者病情，嚴格掌控促排卵指征。選擇自然周期的患者中如果卵泡發(fā)育欠佳，適時添加小劑量rhFSH也可以獲得與傳統(tǒng)促排卵周期相似的臨床妊娠率，且安全，經(jīng)濟。因為樣本量較小，結(jié)果可能存在一定的偏倚，需要更多大樣本量研究加以驗證。