陶星 鄭爭達 徐增益 夏國宏

相關(guān)資料表明，與適齡女性比較，國內(nèi)高齡婦女生育率呈顯著上升趨勢，其在所有孕產(chǎn)婦中的比例為10%～15%[1]。眾所周知，孕婦年齡是影響孕產(chǎn)婦健康和妊娠結(jié)局的重要因素，高齡女性不僅存在自身妊娠風險，其圍生兒不良轉(zhuǎn)歸亦存在一定的風險，因此，高齡孕產(chǎn)婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風險受到臨床高度關(guān)注[2]。心率變異性（heart rate variability，HRV）在心電圖中是反映自主神經(jīng)功能的定量指標，在惡性心律失常以及心源性死亡等不良心血管事件中具有較高的預測價值[3]。PR間期是心電圖上P波與QRS波群起始部位之間的距離，反映了心房至心室之間除極的間隔時間以及房室傳導速度[4]。兩者均具有可重復、非侵入、操作簡便等優(yōu)點。本研究旨在通過檢測高齡初產(chǎn)婦妊娠晚期HRV和PR間期，探討其與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年3月至2019年8月在舟山市婦女兒童醫(yī)院住院的妊娠晚期高齡初產(chǎn)婦162例為研究對象（高齡孕婦組），年齡35～45（39.81±3.26）歲；孕周34～41（39.02±2.59）歲；平均體重指數(shù)（body mass index，BMI）（25.27±2.32）kg/m2。另擇同期本院妊娠晚期適齡初產(chǎn)婦80例作為適齡孕婦組，年齡22～34（27.76±3.30）歲；孕周35～41（39.21±2.39）歲；平均BMI（25.31±2.28）kg/m2。納入標準：年齡≥35歲，均為初產(chǎn)婦，為妊娠晚期（28～41孕周）。排除標準：孕前有心血管疾?。ㄐ牧λソ?、先天性心臟病、心律失常、心肌病、心肌炎等）、甲狀腺疾病、糖尿病和高血壓病史者，孕前有腎上腺功能、下丘腦或垂體功能異常者，伴有嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙，嚴重的精神心理障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集所有研究對象的年齡、孕周、BMI、流產(chǎn)史、妊娠期糖尿病、高血壓、分娩方式（剖宮產(chǎn)、自然流產(chǎn)）。記錄不良妊娠結(jié)局，包括流產(chǎn)或死胎、低出生體重兒、胎兒畸形、胎兒窘迫、胎兒生長受限。將高齡孕婦組按照妊娠結(jié)局分為不良結(jié)局組和正常結(jié)局組。

1.2.2 HRV和PR間期測量 采用深圳市博英醫(yī)療儀器科技有限公司生產(chǎn)的BI6812型動態(tài)心電圖系統(tǒng)采集數(shù)據(jù)并進行自動分析，記錄有效時間為24 h，采樣頻率為200 Hz，獲取的HRV指標包括每5 min節(jié)段RR間期平均值的標準差（standard deviation of the mean value of RR interval，SDANN）、RR間期標準差（standard deviation of RR interval，SDNN）、相鄰RR間期差＞50 ms的個數(shù)占總心跳次數(shù)的百分比（the percentage of the number of adjacent RR interval difference＞50 ms to total heart rate，PNN50）、相鄰RR間期差的均方根（root mean square of adjacent RR interval difference，rMMSD）、低頻譜功率（low frequency spectrum power，LF）、高頻譜功率（high frequency spectrum power，HF）（頻段為0.15～0.40 Hz）及兩者的比值（LF/HF）。PR間期測量采用北京麥迪克斯科技有限公司生產(chǎn)的12導聯(lián)MECG-300型心電圖儀，紙速25 mm/s。短PR間期的診斷標準[4]：在心率60～100次/min，且為竇性心律、QRS波群正常（無繼發(fā)性ST-T改變和預激綜合波）的條件下，PR間期＜0.12 s。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素logistic回歸分析不良妊娠結(jié)局的相關(guān)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 高齡孕婦組與適齡孕婦組HRV指標和短PR間期檢出率比較 見表1。

由表1可見，與適齡孕婦組比較，高齡孕婦組SDANN、SDNN、rMMSD、PNN50、LF、HF均較低，而LF/HF、短PR間期檢出率較高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表1 高齡孕婦組和適齡孕婦組HRV指標和短PR間期檢出率比較

2.2 不良結(jié)局組與正常結(jié)局組臨床資料、HRV指標和短PR間期檢出率比較 見表2。

由表2可見，不良結(jié)局組與正常結(jié)局組年齡、孕周、BMI、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。不良結(jié)局組剖宮產(chǎn)、流產(chǎn)史比例高于正常結(jié)局組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05）。與正常結(jié)局組比較，不良結(jié)局組SDNN、SDANN、rMMSD、PNN50、LF、HF均較低，而LF/HF、短PR間期檢出率較高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表2 不良結(jié)局組與正常結(jié)局組臨床資料、HRV指標和短PR間期檢出率比較

2.3 高齡孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的多因素logistic回歸分析 見表3。

由表3可見，以不良妊娠結(jié)局為因變量，以年齡、孕周、BMI、流產(chǎn)史、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、分娩方式、HRV指標、短PR間期為自變量。多因素logistic回歸分析顯示，高齡孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局與SDNN、PNN50、HF呈負相關(guān)，與LF/HF、短PR間期呈正相關(guān)（均P＜0.05）。見表3。

表3 高齡孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的多因素logistic回歸分析

3 討論

近些年隨著孕婦保健機制的不斷完善以及臨床生殖技術(shù)的提高，低出生體重兒、胎兒窘迫、胎兒生長受限和胎兒畸形的救治方面取得了顯著成效，但仍不能完全降低高齡妊娠女性的不良妊娠結(jié)局風險[2]。如何早期評估高齡孕婦妊娠結(jié)局的風險，對于保障母嬰健康至關(guān)重要。

HRV是定量評價自主神經(jīng)功能活性的重要手段，是一種評價神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)對心血管系統(tǒng)精細調(diào)節(jié)的心電信息。人體自主神經(jīng)功能通常受到迷走與交感神經(jīng)的雙重支配，兩者始終處于持久的緊張狀態(tài)，在相互拮抗對立中尋求平衡以維持日常的心血管生理功能[5]。HRV正是基于評價迷走與交感神經(jīng)功能狀況以及兩者平衡性而獲得的心電指標[6]。在其具體參數(shù)中，SDANN、SDNN直接反映了自主神經(jīng)的整體功能，其值降低提示整體自主神經(jīng)功能受損，且交感神經(jīng)活性增強[5]。rMSSD、PNN50、HF評估迷走神經(jīng)張力大小，其值降低提示迷走神經(jīng)活性降低；LF反映了迷走與交感神經(jīng)雙重調(diào)控的能力，其值降低提示雙重神經(jīng)調(diào)控失衡。LF/HF評價了迷走與交感神經(jīng)的平衡性以及兩者處于拮抗時的穩(wěn)態(tài)狀況，其值增大提示交感神經(jīng)活性相對增強，而迷走神經(jīng)活性相對減低。相關(guān)研究表明，當迷走-交感神經(jīng)之間的平衡性遭到破壞，HRV降低，其是人體心血管系統(tǒng)出現(xiàn)受損的早期危險信號[7]。

本研究結(jié)果顯示，與適齡孕婦組比較，高齡孕婦組SDANN、SDNN、rMMSD、PNN50、LF、HF均較低，而LF/HF升高；且不良結(jié)局組上述HRV指標均低于正常結(jié)局組（除外LF/HF）。提示孕晚期高齡孕婦HRV降低情況比較明顯，自主神經(jīng)功能紊亂程度較重，logistic回歸分析顯示，不良妊娠結(jié)局與SDNN、PNN50、HF呈負相關(guān)，與LF/HF呈正相關(guān)。妊娠期是婦女機體經(jīng)歷多種病理生理過程的特殊時期，在此期內(nèi)為適應(yīng)機體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化，孕婦機體可啟動多種生理改變，如心臟代償功能減弱，機體代謝功能增強，循環(huán)血液激素分泌增加以及血流動力學變化等，其目的主要是保障胎兒的營養(yǎng)和正常發(fā)育。正常的適齡孕婦通常都能代償此類生理改變，然而對于高齡產(chǎn)婦來說，隨著孕周的不斷增加，尤其在孕晚期，產(chǎn)婦心血管代償能力不足，加之胎兒攝入的營養(yǎng)物質(zhì)不斷增多，與此同時，機體交感神經(jīng)激活，大量兒茶酚胺類物質(zhì)釋放[8]。交感神經(jīng)激活程度越重，則自主神經(jīng)功能失調(diào)越顯著，則HRV降低越明顯[9-10]。此外，孕晚期隨著分娩的逐步接近，宮縮所致的疼痛以及孕婦常常伴有的焦慮、抑郁等不良情緒，均能夠?qū)е陆桓猩窠?jīng)興奮性增高，迷走神經(jīng)活性相對減低，引起HRV降低[11]。自主神經(jīng)功能受損，交感神經(jīng)活性增強，引起心率加快，血容量增高，心血管處于高動力循環(huán)狀態(tài)，此時機體耗氧量增加，易造成器官組織、胎兒的缺血缺氧，導致胎兒發(fā)育不良，發(fā)生早產(chǎn)流產(chǎn)、胎兒窘迫、胎兒畸形等不良妊娠結(jié)局。

短PR間期在普通健康人群中檢出率約為0.5%～3.6%，有研究顯示，在孕婦中其檢出率約為4%～14%，且妊娠晚期檢出率顯著高于早中期，年齡越大、孕周越長則檢出率越高[12]。本研究結(jié)果顯示，高齡孕婦組短PR間期檢出率高于適齡孕婦組，且不良結(jié)局組亦高于正常結(jié)局組，多因素logistic回歸分析表明PR間期縮短與不良妊娠結(jié)局呈正相關(guān)，屬危險因素。通常情況下PR間期與心率呈負相關(guān)，心率越快則其間期越短。孕晚期高齡孕婦處于高代謝及高循環(huán)狀況，心率加快明顯，因此發(fā)生短PR間期的風險較高[13]。此外，自主神經(jīng)功能紊亂，HRV降低，交感神經(jīng)活性占據(jù)主導的情況下，兒茶酚胺類可造成房室傳導速度加快，引起PR間期縮短[14]。由此可見PR間期同樣受到神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)控，其縮短程度與不良妊娠結(jié)局亦相關(guān)。

綜上所述，妊娠晚期高齡初產(chǎn)婦HRV降低較為明顯，且短PR間期檢出率較高，且與妊娠結(jié)局密切相關(guān)，提示自主神經(jīng)功能紊亂參與了不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，應(yīng)當引起臨床關(guān)注。