楊亞蕾，王一方，趙 婭，康冰亞

(1.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 藥學部，河南 鄭州 450000)；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院) 臨床藥學研究室，河南 洛陽 471000)

中成藥是在中醫(yī)理論指導下，以中藥飲片為原料，按規(guī)定處方及標準制成具有一定規(guī)格的劑型，是可直接用于防治疾病的制劑[1]。近年來，研究[2-4]表明，中成藥在慢性腎臟疾病的治療中，可起到降低蛋白尿、保護腎功能、緩解腎臟疾病進展等作用，在腎內(nèi)科臨床實踐中廣泛應用。慢性腎臟疾病患者常出現(xiàn)腎功能異常且合并多種疾病，服藥種類多、時間長，易發(fā)生藥物不良反應，是臨床尤為關(guān)注的特殊人群。為此，現(xiàn)對河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腎病科(以下簡稱“本院”)2017-2019年中成藥的應用情況進行回顧性分析，分析中成藥在腎病患者中應用的現(xiàn)狀與趨勢，為中成藥的臨床合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

調(diào)取本院HIS信息系統(tǒng) 2017-2019 年腎病科中成藥的使用數(shù)據(jù)，包括藥物名稱、種類、數(shù)量及銷售金額等。批準文號以“Z”開頭是認定為中成藥的依據(jù)。

1.2 方法

根據(jù)WHO的推薦，計量單位選擇限定日劑量(Defined daily dose，DDD)及用藥金額，并對其進行分析。DDD值取自2015年版《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》中的單日劑量，或參考該藥品說明書中推薦的單日劑量，以其主要適應證的臨床常規(guī)劑量結(jié)合實際藥物應用情況得出。計算藥物的用藥頻度(Defined daily dose system，DDDs)，DDDs為藥品年消耗量與藥品DDD值的比值，對其進行排序，DDDs越大，藥品的使用頻率越高，臨床選擇的傾向越大[5]。計算限定日費用(Defined daily cost，DDC)，DDC=用藥金額/ DDDs，DDC越大，說明日均費用越高，藥品的價格水平越高，患者的經(jīng)濟負擔越重。依據(jù)《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知(中藥成方制劑卷)》[1]進行藥品分類。

2 結(jié)果

2.1 腎病科中成藥使用情況統(tǒng)計結(jié)果

2.1.1 腎病科中成藥及西藥使用情況 2017-2019年，本院腎病科藥品銷售額總體呈增長趨勢，其中，西藥的用藥金額有所下降，中成藥的用藥金額有所增長，中成藥住院人均費用亦呈穩(wěn)步增長態(tài)勢。中成藥用藥金額占藥品總金額的比例均值為42.15%。見表1。

表1 本院腎病科藥品使用情況

2.1.2 中成藥銷售額前10位藥品及分類情況 2017-2019年，腎康注射液銷售金額均居首位，其銷售金額基本穩(wěn)定，年均114.77萬元，平均占比30.03%。2017-2018年，銷售額排序前3位的藥品為腎康注射液、百令膠囊、注射用血栓通，注射用紅花黃色素在2019年躍居第3位，見表2。按中成藥品種分類，用藥金額排前10位的藥品分類基本穩(wěn)定，銷售額排前3位的類別為理血劑、補益劑、瀉下劑，其3年平均銷售額分別為209.13、66.20、10.55萬元，2019年腎/泌尿系統(tǒng)用藥躍居第3位，年銷售額為30.95萬元，見表3。

表2 中成藥銷售額前10位藥品

表3 中成藥銷售額前10位藥品分類情況

2.1.3 用藥頻度前10位藥品品種 2017-2019年，DDDs排序前10位的中成藥單品種DDDs逐年增加。排序前3位的單品種藥品主要為百令膠囊、海昆腎喜膠囊、五酯軟膠囊，2019年黃葵膠囊超過五酯軟膠囊位居第3。3年內(nèi)中成藥用藥類別結(jié)構(gòu)較穩(wěn)定。見表4。

表4 用藥頻度前10位藥品品種

2.1.4 用藥頻度前10位藥品品種限定日費用 2017-2019年，各單品DDC穩(wěn)定，2018年較2017年同品種藥物日均費用明顯下降，平均降幅在8.69%。2019年DDC較2018年保持穩(wěn)定。注射劑的DDC相對較大，口服品種的DDC較小。見表5。

表5 用藥頻度前10位藥品品種限定日費用

3 討論

3.1 中西藥總體使用情況

本研究顯示，2017-2019年，本院腎病科中成藥用藥金額占用藥總金額的平均比例為42.15%，中成藥人均用藥金額逐年上升，西藥用藥金額及人均用藥金額均有所下降。其中，2019年在人均總用藥金額下降的情況下，中成藥人均用藥金額依然上漲，說明中成藥在腎病科臨床應用中地位重要，中成藥優(yōu)勢越發(fā)凸顯。

3.2 中成藥品種使用情況

表2、表3顯示，2017-2019年，銷售額居前3位的類別主要為理血劑、補益劑、瀉下劑。從銷售金額前10位的單品種排序看，亦主要由這三類組成。這與腎病科收治的病種聯(lián)系密切，腎病科收治病種按病例由多到少排列依次為慢性腎衰竭、腎病綜合征、慢性腎炎綜合征、過敏性紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、IgA腎病、糖尿病腎病、尿路感染等，其中以慢性腎衰竭及腎病綜合征為主。

在中醫(yī)學中，慢性腎衰竭歸屬“關(guān)格”“癃閉”“水腫”“溺毒”等范疇[6]。中醫(yī)證候分型分為實證與虛證，實證包括濕熱證、濕濁證、水氣證、濁毒證、血瘀證、風動證。虛證包括脾腎陽虛證、脾腎氣虛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證、肝腎陰虛證[7]。根據(jù)本研究結(jié)果，使用頻率較高的中成藥有蟲草制劑，如百令膠囊主治脾腎氣虛，海昆腎喜膠囊、黃葵膠囊祛濕濁、濕熱，均與文獻報道相符。而五酯軟膠囊可提高他克莫司的血藥濃度，該藥的高使用頻率也與腎病的免疫治療方案相符合。

腎病綜合征患者證候特點及臨床表現(xiàn)多屬中醫(yī)“腎水”“水腫”等范疇[8]。周清發(fā)教授認為，腎病綜合征多表現(xiàn)為水腫，分為脾腎陽虛水泛、瘀血互結(jié)及肺脾氣虛3個證型[9]。楊霓芝教授強調(diào)，氣血之要，古今脈承，氣虛血瘀，腎病之由，并倡導把益氣活血法作為治療慢性腎臟疾病的基本法則[10]。這與本次臨床用藥分析中理血劑、補益劑等的應用相符。

3.3 中成藥用藥頻度與限定日費用

由表4、表5可見，2017-2019年，DDDs排序前10位的中成藥單品種中使用頻度前3位的主要為百令膠囊、海昆腎喜膠囊、五酯軟膠囊。同時，各類藥物單品的DDDs逐年增加。

百令膠囊的組成成分為發(fā)酵冬蟲夏草菌粉，與冬蟲夏草具有相似的藥理作用，其成分含有蟲草酸、麥角醇、載體生物堿、D-甘露醇、多種氨基酸、微量元素及維生素等，功效為止血化痰、補益肺腎[11]。研究[12]顯示，百令膠囊具有抗氧化、免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤及抗炎等多種藥理活性，對腎、肺與肝均有保護作用。研究[13]發(fā)現(xiàn)，百令膠囊對改善腎病患者的臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量幫助明顯。百令膠囊也常用于糖尿病腎病的治療，研究[14]表明，百令膠囊可改善血糖及脂質(zhì)代謝，降低收縮壓，降低血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、胱抑素 C(CysC)、同型半胱氨酸(Hcy)、UAER、UALB、β2微球蛋白(β2-MG)、單核細胞趨化蛋白(MCP)-1、CRP、TGF-β1、腫瘤壞死因子(TNF)-α、結(jié)締組織生長因子(CTGF)、IL-6、IL-18、骨橋蛋白(OPN)水平，同時升高骨形成蛋白(BMP)-7水平[15-16]，有保護腎臟的作用。

2017-2019年，本院腎病科中成藥DDC較穩(wěn)定，口服品種維持在13元左右，注射劑維持在160元左右。注射劑中應用最多的為腎康注射液，它具有益氣活血、降逆泄?jié)岬茸饔?，用于治療高血壓腎病、慢性腎盂腎炎、慢性腎炎所導致的慢性腎臟病中醫(yī)辨證為濕濁血瘀證的患者。大黃、丹參、紅花、黃芪為腎康注射液的主要成分，大黃可抑制機體增殖的系膜細胞[17-18]，黃芪常用于治療各種原因誘發(fā)的蛋白尿[19]，紅花可起到抗血凝、調(diào)經(jīng)、活血化瘀的功效[20]，有明顯延緩腎臟損傷的作用[21]。丹參具有保護腎臟功能的作用，并緩解大鼠的腎衰竭[22]。研究[23-25]表明，腎康注射液可改善腎小球高灌注、高濾過、高壓力的狀態(tài)，改善微循環(huán)，減少腎小球及腎小管被有害物質(zhì)侵蝕的程度，以減少蛋白尿，減輕腎損害。

綜上，2017-2019年，本院腎病科中成藥用藥金額較為穩(wěn)定，DDDs穩(wěn)步上升，DDC有所下降，用藥以口服劑型為主，臨床應用總體合理。其中，百令膠囊、海昆腎喜膠囊、五酯軟膠囊、黃葵膠囊DDDs較高，中藥注射劑DDC較高，說明臨床使用中還存在不合理現(xiàn)象。中成藥組方成熟，用方經(jīng)典，但須中醫(yī)理論指導。國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局于2019年7月1日明確提出，除中醫(yī)外其他類別醫(yī)師，須經(jīng)過中醫(yī)藥專業(yè)知識系統(tǒng)學習并考核合格后，方可開具中成藥處方[26]。因此，醫(yī)師應加強中醫(yī)藥理論學習，掌握患者病情，準確辨證，對證選藥，促進中成藥合理應用。藥師應實時審核醫(yī)囑，定期進行處方點評，加強與醫(yī)師的有效溝通，不斷提高醫(yī)院用藥合理性，保證患者用藥安全。