王玉奇

(濮陽縣徐鎮(zhèn)衛(wèi)生院 普外科，河南 濮陽 457000)

作為一種常見的肝膽外科疾病，膽總管結石有著非常復雜的臨床表現，常見的有腹絞痛和對穿性背痛，寒戰(zhàn)、高熱和隨后發(fā)生的黃疸三大組癥狀等；并伴發(fā)嚴重的并發(fā)癥，常見的有急性化膿性膽管炎、膽源性肝膿腫、膽源性肝硬化、膽源性胰腺炎等，嚴重的還有膽管癌等[1]。目前臨床上最為常見的療法是微創(chuàng)內鏡取石。與傳統(tǒng)的開腹術相比，微創(chuàng)內鏡取石具有微創(chuàng)、無切口并發(fā)癥、對腹腔及腸胃功能干擾小等臨床優(yōu)勢[2-4]。其中，腹腔鏡膽總管結石切開術(LD) 是腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結石的標準術式之一，先以腹腔鏡探查腹腔及膽管內結石分布情況，切開膽總管，再探入膽道鏡取石；新型經皮肝穿刺膽道鏡(PTCSL) 則通過構造經皮經肝的膽管竇道，直接利用膽道鏡單鏡取石。本研究比較了PTCSL和LD 治療膽總管結石的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取濮陽縣徐鎮(zhèn)衛(wèi)生院2019年7月至2020年6月收治膽總管結石患者93例，對其進行回顧性分析。其中女性38例，男性55例，年齡32 ～76 歲，平均年齡(52.64±10.19)歲。納入標準：①經醫(yī)學影像學檢查，確診為膽總管結石；②治療方法為PTCSL 或LD；③臨床資料相對完整。排除膽囊結石、肝內膽管結石、急性膽囊炎、急性胰腺炎、膽道出血及癌變、肝膿腫、肝腹水。93例患者中，上腹部手術史( 不合并肝部手術)31例，肝部手術史23例，無手術史39例。依據治療方法分為PTCSL 組和LD 組。PTCSL 組54例，其中女性22例，男性32例，年齡33 ～76 歲，平均年齡(55.08±11.47)歲，既往上腹部手術( 不合并肝部手術) 史40例，肝部手術史6例；LD 組39例，其中女性16例，男性23例，年齡32 ～74 歲，平均年齡(51.85±10.53) 歲，既往上腹部手術(不合并肝部手術)史14例，肝部手術史17例。

1.2 手術方法

PTCSL 組行經皮肝膽道穿刺膽道鏡探察取石術：全麻，以超聲或X 線引導，經皮經肝穿刺膽管，置入導絲，沿著導絲擴張通道，置入鞘管，經鞘管置入膽道鏡，探查結石情況，以氣壓彈道、液電、鈥激光等法碎石，以取石鉗、網藍、渦流等法取石，術后放置引流管；LD 組行腹腔鏡膽總管結石切開術：氣管插管，全麻，人工氣腹，“四孔法”置入腹腔鏡，探查腹腔，確認膽總管情況，切開膽總管，清理膽汁，置入膽道鏡，探查結石位置，以網藍取石，術后放置T 管和引流管，縫合膽總管。

1.3 觀察指標

對比兩組術前資料，比較兩組患者在一般資料、既往病史、病情方面的差異；對比兩組術中、術后資料，比較兩組患者一次性取石成功率、最終取石成功率、手術時間、術后住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率等方面差異，并于術后1 個月追蹤兩組患者情況，確認有無結石復發(fā)或膽管積氣發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學方法

本次研究數據采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料及計數資料分別使用t和χ2進行檢驗，并分別用±s和n(%) 進行表示，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 術前一般資料資料比較

兩組患者年齡、性別占比情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；兩組既往病史比較，PTCSL 組上腹部手術( 不合并肝部手術) 史高于LD 組，肝部手術史低于LD 組，差異顯著(P＜0.05)；兩組病情比較，PTCSL 組結石個數、結石橫徑、膽總管直徑等方面高于LD 組，差異顯著(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術前資料對比[± s ，n(%)]

表1 兩組患者術前資料對比[± s ，n(%)]

項目 PTCSL 組(n=54) LD 組(n=39) t/χ2 P年齡/歲 55.08±11.47 51.85±10.53 1.337 0.092男性 32(59.26) 23(58.97) 0.001 0.978上腹部手術史 23(42.59) 8(21.51) 13.554 ＜0.001肝部手術史 6(11.11) 17(43.59) 12.832 ＜0.001結石個數/個 3.42±1.31 2.10±0.71 5.674 ＜0.001結石橫徑/mm 14.21±5.23 10.24±4.10 4.130 ＜0.001膽總管直徑/mm 16.32±4.15 13.96±5.65 28.905 ＜0.001

2.2 兩組術中、術后資料比較

兩組患者一次性結石取凈率、最終結石取凈率、術后并發(fā)癥發(fā)生率、結石復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，PTCSL 組手術時間、術后住院時間方面短于LD 組，差異顯著(P＜0.05)，PTCSL 組術后膽管積氣發(fā)生率高于LD 組，差異顯著(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術中、術后資料比較[n(%)，± s ]

表2 兩組術中、術后資料比較[n(%)，± s ]

項目 PTCSL 組(n=54) LD 組(n=39) χ2/t P一次性結石取凈率 47(87.04) 33(84.62) 0.110 0.740最終結石取凈率 53(98.15) 38(97.43) 0.055 0.815手術時間/min 154.24±58.58 207.05±55.21 4.443 ＜0.001術后住院時間/d 5.23±1.31 7.04±2.11 5.094 ＜0.001術后并發(fā)癥發(fā)生率 11(20.37) 8(20.51) 0.032 0.987結石復發(fā)率 10(18.52) 7(17.95) 0.005 0.944膽管積氣率 19(35.19) 6(15.38) 4.517 0.034

3 討 論

既往研究表明[5]：同為目前廣泛應用的微創(chuàng)內鏡取石方法，LD 和PTCSL 有著不同的適應證和禁忌證。LD適用于膽總管及腹腔狀況較好的患者，對于膽總管過窄、炎癥、水腫，或既往上腹部手術史、腹腔粘連嚴重的患者不宜使用；而PTCSL 則適用于肝部相對健康的患者，對于部分肝葉已切除或肝部明顯萎縮的患者不宜使用。

本研究表明，既往上腹部手術史患者也可行LD 取石[6]，但比例明顯低于PTCSL 組；既往肝部手術史患者也可行PTCSL，比例明顯低于LD 組，印證了兩種手術各自的適應證。研究還指出[7]：LD 適用于簡單型的膽總管原生結石，對于膽囊結石、肝內膽管結石或者肝總管內彌散性、嵌頓性和殘余性結石不宜使用；PTCSL 則無此限制。本研究表明：在結石個數、結石橫徑，膽總管直徑方面，PTCSL 組明顯高于LD 組。提示了相比LD，對于復雜性結石、結石個數較多，結石橫徑較大的病情，PTCSL 有著更廣泛的應用。而在一次性和最終結石取凈率、術后并發(fā)癥發(fā)生率、結石復發(fā)率方面，兩者并不存在顯著差異。手術時間方面，LD 多了縫合膽總管程序，偶爾還會有分離腹腔粘連，手術時間明顯更長，PTCSL因為不用切開膽總管和人工氣腹的原因，手術時間更短[8]。但人工氣腹往往會導致膽管積氣，PTCSL 組膽管積氣明顯高于LD 組[9]；住院時間方面，LD 患者恢復期和住院時間更長。部分LD 手術采用了一期縫合代替T管引流[10]，取得了很好的效果，也可縮短患者的術后恢復期和住院時間，但同樣由于有著嚴格的技術要求和適用范圍，目前并沒有普及性。

綜上所述，作為廣泛應用的微創(chuàng)內鏡取石術，PTCSL 和LD 有著各自的適應證，在手術效果方面不存在顯著差異。但PTCSL 限制較少，適用范圍更廣；且術后恢復期較短，更符合“微創(chuàng)”的理念，但應注意術后膽管積氣發(fā)生。