孫生安，李朝輝，張彥，劉大威

(洛陽市中心醫(yī)院 胃腸外科，河南 洛陽 471000)

根據(jù)國際直腸癌研究小組(ISREC) 的定義，吻合口漏(AL) 是指“吻合口處腸壁的缺陷( 包括新直腸儲(chǔ)器的縫合線和吻合線)導(dǎo)致腔內(nèi)腔和腔外腔之間的連通”[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，全直腸系膜切除術(shù)(TME) 逐步取代直腸、肛管經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，成為直腸癌手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，患者的肛門得以保留，生活質(zhì)量得到顯著改善。由于臨床中約70% 的直腸癌為低位直腸癌，手術(shù)部位較低導(dǎo)致術(shù)后腸腔內(nèi)壓力較大和局部供血不良，術(shù)后吻合口漏發(fā)生率較高[2]。吻合口漏會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長，住院費(fèi)用增加，病死率增高，不利于術(shù)后康復(fù)。既往報(bào)道顯示，5% ～37% 的結(jié)直腸癌術(shù)后死亡與吻合口漏有關(guān)[3]。另外，吻合口漏會(huì)增加直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)和預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此預(yù)防直腸癌術(shù)后吻合口漏一直都是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)熱點(diǎn)。臨床上普遍采用保留左結(jié)腸動(dòng)脈來預(yù)防術(shù)后吻合口漏，在改善術(shù)后吻合口供血方面取得了不錯(cuò)的效果，但是也存在延長手術(shù)時(shí)間、增加出血量和手術(shù)難度等問題[5]。本研究討論保留左結(jié)腸動(dòng)脈聯(lián)合留置肛管在預(yù)防低位直腸癌術(shù)后吻合口漏中的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月份洛陽市中心醫(yī)院收治的低位直腸癌患者150例。納入患者按治療方法分為觀察組與對(duì)照組，每組各75例。對(duì)照組女性34例，男性41例，年齡39 ～82 歲，平均年齡(60.87±8.43)歲，糖尿病25例，高血壓40例，觀察組女性34例，男性41例，年齡38 ～83 歲，平均年齡(61.59±8.85)歲，糖尿病23例，高血壓42例。兩組患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腫瘤直徑、腫瘤距肛緣距離、合并病癥、TNM 分期等方面對(duì)比，無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比[N=75，n(%)，± s ]

表1 兩組患者一般資料對(duì)比[N=75，n(%)，± s ]

項(xiàng)目 對(duì)照組(n=75) 觀察組(n=75) χ2/t P男性 41(54.67) 41(54.67) 0.000 1.000年齡/歲 60.87±8.43 61.59±8.85 0.510 0.610 BMI 指數(shù)/(kg/m2) 21.54±2.84 22.87±2.75 2.913 1.976腫瘤直徑/cm 4.14±1.08 4.25±1.17 0.598 1.976腫瘤距肛緣距離/cm 6.41±1.23 6.38±1.07 0.159 0.436糖尿病 25(33.33) 23(30.67) 0.123 0.726高血壓 40(53.33) 42(56.00) 0.108 0.743 TNM 分期(T1+T2) 41(54.67) 39(52.00) 0.107 0.743

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)直腸和直腸鏡檢查，確診為低位直腸癌；年齡＞18 歲；符合手術(shù)指征；患者及家屬簽署知情同意書，并積極配合治療研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有接受新輔助放、化療；合并腸梗阻嚴(yán)重；既往肛腸手術(shù)史者；在精神、認(rèn)知、溝通等方面存在障礙，不能配合治療與觀察。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均進(jìn)行血尿、肝功、腎功、腹部MRI等常規(guī)例行檢驗(yàn)，并于術(shù)前2 d 服用聚乙二醇電解質(zhì)散，進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

觀察組組采取保留左結(jié)腸動(dòng)脈聯(lián)合留置肛管：腹腔鏡下行全直腸系膜切除術(shù)(TME)，截石位，氣管內(nèi)全麻，CO2氣腹，“五孔法”置入腹腔鏡，沿乙狀結(jié)腸系膜根部切開后腹膜，暴露腸系膜下動(dòng)靜脈，清掃系膜根部淋巴結(jié)，在左結(jié)腸動(dòng)脈(LCA) 與腸系膜下動(dòng)脈分叉下1.5 cm處結(jié)扎，切斷腸系膜下動(dòng)靜脈，保留LCA，用超聲刀鈍性分離直腸系膜，于腫瘤下方2 cm 處切斷腸管，下腹部正中處開6 cm 切口，取出游離腸段，檢測(cè)吻合端張力，張力較大采用人工縫合，張力較小采用吻合器吻合，結(jié)腸直腸端吻合后進(jìn)行空氣側(cè)漏實(shí)驗(yàn)，檢查吻合口情況，沖洗腹腔，關(guān)閉切口，并于盆腔處放置常規(guī)引流管，在吻合口上方約5 cm 處放置28F 引流管做肛管，并用絲線固定于肛口。

對(duì)照組采取保留左結(jié)腸動(dòng)脈聯(lián)合結(jié)腸預(yù)防性造口：腹腔鏡下行全直腸系膜切除術(shù)(TME)，操作方法與觀察組相同，術(shù)后在麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近開直徑3 ～4 cm 圓形切口，切開皮下組織和腹膜，用腸鉗拉出結(jié)腸，于切口處固定腸壁。關(guān)閉切口，術(shù)后常規(guī)抗感染。

1.3 觀察指標(biāo)

(1) 圍術(shù)期指標(biāo)：比較兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、再次手術(shù)等方面數(shù)據(jù)；(2) 術(shù)后吻合口漏發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后吻合口漏發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理

本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料及計(jì)數(shù)資料分別使用±s和n(%)進(jìn)行表示，并分別用t和χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍術(shù)期資料對(duì)比

觀察組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、再次手術(shù)等方面明顯低于對(duì)照組，差異顯著(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期資料對(duì)比[N=75，± s ，n(%)]

表2 兩組患者圍術(shù)期資料對(duì)比[N=75，± s ，n(%)]

項(xiàng)目 對(duì)照組 觀察組 t/χ2 P手術(shù)時(shí)間/min 173.24±23.86 152.19±28.73 4.881 ＜0.001術(shù)中出血量/mL 273.87±109.54 241.93±113.84 1.749 0.041術(shù)后住院時(shí)間/d 18.55±2.89 13.49±2.67 11.137 ＜0.001再次手術(shù)/n 9(12.00) 5(6.67) 4.807 0.028

2.2 兩組術(shù)后吻合口漏發(fā)生率對(duì)比

對(duì)照組發(fā)生吻合口漏9例，發(fā)生率為12.00%，觀察組發(fā)生吻合口漏2例，比例為2.67%，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異顯著(P＜0.05)。

3 討 論

吻合口漏是低位直腸癌常見并發(fā)癥，既往研究指出，吻合口血供不足是其重要原因。血供不足會(huì)導(dǎo)致吻合口處組織局部缺血壞死，不僅不利于吻合口的愈合，還使吻合口牢固程度減弱，更容易收到張力而變形甚至開裂[6]。有人主張通過保留左結(jié)腸動(dòng)脈(LCA) 來降低吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。有研究表明[8]，保留LCA 可以為結(jié)腸殘端提供血液，改善吻合口血液灌注情況，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，但在降低術(shù)后吻合口漏發(fā)生率方面作用仍不理想。故本研究在保留LCA 的基礎(chǔ)上聯(lián)合留置肛管來預(yù)防低位直腸癌術(shù)后吻合口漏。

近年來研究顯示，導(dǎo)致低位直腸癌術(shù)后吻合口漏另一重要因素是腸腔壓力，低位結(jié)直腸癌患者術(shù)后腸功能逐漸恢復(fù)后，腸蠕動(dòng)使腸腔內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致吻合口處有氣液體滲出及吻合口漏發(fā)生[9]。常規(guī)療法為預(yù)防性造口。通過構(gòu)造造口實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)流，腸內(nèi)容物通過造口流排，不再經(jīng)過吻合口，避免了感染[10]。有研究指出[11]，預(yù)防性造口僅能減輕吻合口漏發(fā)生后的癥狀，并不能有效的預(yù)防吻合口漏的發(fā)生，而且易引發(fā)與造口相關(guān)的并發(fā)癥，如造口旁疝氣、皮炎、脫水等。本研究表明，留置肛管的觀察組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、再次手術(shù)等圍術(shù)期指標(biāo)方面均明顯低于預(yù)防性造口的對(duì)照組，在術(shù)后吻合口漏發(fā)生率方面也明顯低于對(duì)照組，提示了對(duì)比預(yù)防性造口，留置肛管不僅提升了手術(shù)的效率和安全性，改善患者臨床和預(yù)后，還明顯降低了術(shù)后吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)，與黃海濱[12]等人研究結(jié)果一致。

綜上所述，保留左結(jié)腸動(dòng)脈聯(lián)合留置肛管預(yù)防低位直腸癌術(shù)后吻合口漏，可以顯著改善手術(shù)效果，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，值得臨床應(yīng)用。