黃婉敏 文雪柯 鄭玉生 葛果 駱春柳

1暨南大學(xué)護理學(xué)院，廣州 510632；2暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院護理部，廣州 510630；3暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，廣州 510630

為適應(yīng)時代的發(fā)展，對大學(xué)生的培養(yǎng)模式及管理都發(fā)生著巨大的變化。大學(xué)生不僅需要面對繁重的學(xué)業(yè)與競爭力，還要承受著學(xué)習(xí)、生活及社交等多重壓力，這直接影響著他們的身心健康、學(xué)業(yè)發(fā)展和個人成長。特別是醫(yī)學(xué)生，他們學(xué)習(xí)科研任務(wù)重，臨床工作風(fēng)險高、醫(yī)患關(guān)系緊張，客觀上會面臨更大的壓力。由于醫(yī)學(xué)生的壓力不斷增大，對其心理造成巨大的影響。其中，壓力感知是個體對客觀情境認知的心理及情緒體驗，其中焦慮、抑郁、緊張是最為普通的體驗［1］。研究表明大學(xué)生的壓力感知與焦慮、抑郁密切相關(guān)［2］。壓力問題還帶來了生活習(xí)慣的改變，導(dǎo)致作息不規(guī)律，嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量［3］。Herawati和Gayatri［4］提出大學(xué)生的壓力感知水平與睡眠質(zhì)量密切相關(guān)，睡眠質(zhì)量差的學(xué)生比睡眠質(zhì)量好的學(xué)生承受壓力高4.7倍。壓力與睡眠質(zhì)量密切相關(guān)，有研究提出壓力感知可顯著正向預(yù)測睡眠質(zhì)量［5］。近年來，隨著生活節(jié)奏的加快及社會壓力的增加，大學(xué)生的睡眠問題愈發(fā)顯著，備受關(guān)注，失眠是青少年常見的睡眠問題［6］。睡眠是人類最基本的生命過程，是個體發(fā)展的充分條件，睡眠質(zhì)量的下降影響著人類健康問題。睡眠在維持心理健康、高水平學(xué)習(xí)和整體健康中起著關(guān)鍵性作用。情緒問題與睡眠問題密不可分，已有研究表明大學(xué)生睡眠質(zhì)量是衡量抑郁與焦慮的重要指標(biāo)［7］。大學(xué)生的情緒和睡眠問題導(dǎo)致出現(xiàn)曠課、認知功能下降、難以維系社會關(guān)系甚至出現(xiàn)自殺等不良后果。根據(jù)壓力與睡眠質(zhì)量關(guān)系理論模型，壓力源、壓力反應(yīng)、壓力應(yīng)對三者在壓力與睡眠質(zhì)量關(guān)系當(dāng)中起著非常重要的作用，其中認知反應(yīng)、情緒反應(yīng)等在兩者的關(guān)系中起中介作用［8］。壓力感知可能是通過個體認知評估，進一步影響睡眠質(zhì)量，兩者內(nèi)在機制還需進一步探究。而焦慮及抑郁作為最常見的情緒反應(yīng)，可能在壓力感知作用于睡眠質(zhì)量的關(guān)系中起中介作用。一方面，壓力感知產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒反應(yīng)，另一方面，個體的情緒反應(yīng)也會作用于睡眠質(zhì)量。實證研究也表明壓力感知、睡眠質(zhì)量與焦慮及抑郁水平密切相關(guān)，互相影響。綜上所述，我們提出研究假設(shè)，焦慮、抑郁在壓力感知和睡眠質(zhì)量中具有中介作用。探討焦慮、抑郁在醫(yī)學(xué)生壓力與睡眠的相關(guān)性分析，為早期干預(yù)醫(yī)學(xué)生身心健康問題、緩解醫(yī)學(xué)生的壓力感知水平，從而降低自殺率提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料通過方便抽樣對廣東省某2所大學(xué)的1 045名醫(yī)學(xué)生進行問卷調(diào)查，回收整理得到有效問卷1 021份（97.7%）。大學(xué)一年級47名（4.6%），大學(xué)二年級106名（10.4%），大學(xué)三年級141名（13.8%），大學(xué)四年級95名（9.3%），大學(xué)五年級92名（9.0%），研究生一年級198名（19.4%），研究生二年級164名（16.1%），研究生三年級140名（13.7%），博士生一年級11名（1.1%），博士生二年級11名（1.1%），博士生三年級16名（1.6%）；男322名（31.5%），女699名（68.5%）；年齡（23.71±3.11）歲。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表包括性別、年齡、年級、生源地、是否是獨生子女、家庭月收入等人口社會學(xué)指標(biāo)。

1.2.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表該量表是由匹茲堡精神科醫(yī)生Buysse等［9］于1989年編制完成，評定近1個月的睡眠質(zhì)量。該量表由19個自評條目和5個他評條目構(gòu)成，其中有18個自評條目參與計分。量表共7個維度：主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙，每個按0～3分計分，累計PSQI總分為21分。PSQI≥8分為睡眠障礙，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。本研究中量表內(nèi)部一致性α系數(shù)為0.765。

1.2.3 壓力感知量表壓力感知量表（PSS）是Cohen等［10］在1983年編制，該量表用于評估受試者近1個月在日常生活中感受的壓力水平，量表共10個條目，采用5級評分法，從不＝0、偶爾＝1、有時＝2、常常＝3、總是＝4，總分40分。該量表的總分值越高，代表個體感受到的壓力越大。中文版壓力感知量表具有較高的信度，可適用于大學(xué)生。本研究中量表內(nèi)部一致性α系數(shù)為0.642。

1.2.4 焦慮、抑郁量表（1）9項患者健康問卷（PHQ-9）又稱為患者健康問卷抑郁癥狀量表。該量表已被譯制為多國語言版本，應(yīng)用于不同人群中結(jié)果顯示有良好的信效度［11］，總分為27分，分為輕度抑郁（5～9分）、中度抑郁（10～14分）、中重度抑郁（15～19分）以及重度抑郁（20～27分）。本研究中量表內(nèi)部一致性α系數(shù)為0.905。（2）7項廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）由Spitzer等［12］編制，可用來評估個體在過去2周內(nèi)情緒的癥狀困擾，是簡便的焦慮自評工具。該量表被廣泛運用，也具有良好的信效度，總分為21分，分為無焦慮（0～4分）、輕度焦慮（5～9分）、中度焦慮（10～14分）、重度焦慮（15～21分）。本研究中量表內(nèi)部一致性α系數(shù)為0.927。

1.3 調(diào)查方法采用便利抽樣法，對在讀醫(yī)學(xué)生進行線上和線下的問卷調(diào)查。由于疫情的原因，本研究前期以問卷星形式進行網(wǎng)絡(luò)電子問卷調(diào)查。在征得各單位負責(zé)人的同意和配合，通過QQ群、微信群等途徑，在群里統(tǒng)一說明本研究的目的、方法、注意事項及問卷填寫要求，并承諾調(diào)查結(jié)果保密。后期疫情緩解后，調(diào)查者通過在校內(nèi)分發(fā)調(diào)查問卷，學(xué)生獨立填寫并當(dāng)場回收。調(diào)查者不對所填內(nèi)容進行主觀評價，問卷完成后，當(dāng)場檢查問卷的完成情況，如有漏填或錯誤填寫，則及時請其補充及改正。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理使用SPSS 22.0軟件對問卷的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述及Pearson相關(guān)性分析變量之間的關(guān)系；采用AMOS 26.0對中介效應(yīng)模型進行擬合度檢驗和路徑分析，采用Bootstrap檢驗中介效應(yīng)。通過構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型探索壓力感知、睡眠質(zhì)量、焦慮及抑郁間的具體關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1 描述性統(tǒng)計與相關(guān)性分析各變量的相關(guān)分析結(jié)果表明，壓力感知、抑郁、焦慮、睡眠質(zhì)量兩兩之間存在顯著的正相關(guān)關(guān)系（均P＜0.01），見表1。

表1 1 021名醫(yī)學(xué)生壓力感知、抑郁、焦慮及睡眠質(zhì)量的相關(guān)性（r值）

2.2 焦慮、抑郁在壓力感知與睡眠質(zhì)量關(guān)系的中介效應(yīng)分析使用結(jié)構(gòu)方程模型驗證焦慮、抑郁在壓力感知與睡眠質(zhì)量之間的中介機制。采用路徑分析法，構(gòu)建多重中介模型。通過采用AMOS軟件對模型的各項指標(biāo)進行考察，整體擬合指數(shù)為：卡方自由度比值（χ2/df）＝2.988，漸進殘差均方和平方根（RMSEA）＝0.043，適配度指數(shù)（GFI）＝0.985，調(diào)整后適配度指數(shù)（AGFI）＝0.969，比較適配指數(shù)（CFI）＝0.984，增值適配指數(shù)（IFI）＝0.984，規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)（NFI）＝0.976，見圖1。

2.3 多重中介模型的路徑分析由圖1所示的中介模型分析結(jié)果顯示，壓力感知對焦慮及抑郁路徑系數(shù)顯著（β=0.12、0.40，P＜0.001），對睡眠存在正向影響（β=0.08，P＜0.05）；抑郁對焦慮及睡眠質(zhì)量路徑系數(shù)顯著（β=0.76、0.48，P＜0.001）；焦慮對睡眠質(zhì)量存在正向影響（β=0.08，P＜0.05）。

圖1 1 021名醫(yī)學(xué)生壓力感知、睡眠質(zhì)量、焦慮及抑郁間關(guān)系模型

2.4 中介效應(yīng)檢驗將睡眠質(zhì)量作為因變量，焦慮、抑郁作為中介變量，醫(yī)學(xué)生壓力感知作為自變量，使用Bootstrap檢驗，重復(fù)取樣20 000次，計算95%置信區(qū)間，置信區(qū)間不包括0表明中介效應(yīng)顯著。由于“壓力感知→焦慮→睡眠質(zhì)量”該路徑置信區(qū)間包括0，則說明焦慮作為壓力影響睡眠質(zhì)量的中介作用不顯著，其余2條路徑的置信區(qū)間不包括0，表明“壓力感知→抑郁→睡眠質(zhì)量”及“壓力感知→焦慮→抑郁→睡眠質(zhì)量”路徑差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 1 021名醫(yī)學(xué)生中介作用效應(yīng)檢驗及Bootstrap分析的標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果

3 討 論

本研究分析了醫(yī)學(xué)生壓力感知、睡眠質(zhì)量、焦慮及抑郁的關(guān)系，探討了壓力感知對睡眠質(zhì)量的影響，并進一步分析焦慮、抑郁在壓力感知對睡眠質(zhì)量中的中介作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，壓力感知、睡眠質(zhì)量、焦慮及抑郁四者顯著相關(guān)，抑郁在壓力感知對睡眠質(zhì)量的影響中介效應(yīng)顯著，但焦慮的中介作用不明顯，抑郁-焦慮在壓力感知與睡眠質(zhì)量的影響中起中介作用。

研究發(fā)現(xiàn)壓力感知對睡眠質(zhì)量有直接影響，壓力感知能夠正向預(yù)測較差的睡眠質(zhì)量；壓力感知越高，睡眠質(zhì)量越差，這與相關(guān)研究結(jié)果一致［13-14］。因為壓力會減少影響個體的睡眠節(jié)律，包括慢波睡眠和快速眼動睡眠，從而降低睡眠效率，增加覺醒［15］。另一方面，由于睡眠穩(wěn)態(tài)的紊亂通常伴隨著下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸活動的增加，從而導(dǎo)致循環(huán)壓力激素（如皮質(zhì)醇）的水平升高。這些激素在不受干擾的條件下遵循晝夜節(jié)律的釋放方式，并參與睡眠的調(diào)節(jié)。但是，壓力激素水平的改變也會進一步影響睡眠質(zhì)量。也有研究指出醫(yī)學(xué)生為了維持平均成績的壓力狀態(tài)下，通過晚睡早起的睡眠模式滿足學(xué)習(xí)需求，這樣的生活習(xí)慣進一步會影響他們的睡眠質(zhì)量，從而出現(xiàn)日間思睡及失眠等睡眠問題［16］。由于壓力感知水平的升高，可以導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降、不足及劣質(zhì)睡眠更是諸多慢性疾病的獨立危險因素［17］?？紤]到大多數(shù)慢性疾病的發(fā)展及治療周期長，而且學(xué)生年齡還很小，因此改善醫(yī)學(xué)生壓力水平，提高睡眠質(zhì)量，改善學(xué)生人群的健康狀況迫在眉睫。我們需要采取積極的措施，如正念減壓訓(xùn)練、團隊運動、正念冥想干預(yù)等。除此之外，睡眠剝奪對HPA軸活動造成直接影響外，睡眠紊亂也會影響隨后的應(yīng)激反應(yīng)（生理及心理反應(yīng)）［18］。這一結(jié)果也進一步驗證了已有研究關(guān)于青少年在長期受壓的情況下，機體也會逐漸紊亂，引起身心反應(yīng)，從而影響生理反應(yīng)、情緒及行為的反應(yīng)，進一步帶來睡眠質(zhì)量的改變［19-20］。如此往復(fù)的一個惡性循環(huán)，我們需從關(guān)注醫(yī)學(xué)生在高壓狀態(tài)下引發(fā)的心理問題開始著手，在早期的應(yīng)激反應(yīng)中解決學(xué)生們的心理需求及提供心理咨詢服務(wù)，避免出現(xiàn)更嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

通過中介分析發(fā)現(xiàn)，焦慮和抑郁兩者在壓力感知與睡眠質(zhì)量關(guān)系之間的中介作用具有統(tǒng)計學(xué)意義。這說明壓力感知既可以直接影響醫(yī)學(xué)生的睡眠質(zhì)量，也可以通過焦慮和抑郁的中介作用間接影響其睡眠質(zhì)量。焦慮及抑郁與睡眠質(zhì)量得分呈正相關(guān)，這與已有研究結(jié)果結(jié)論一致［21］。一方面，對于長期處于高壓狀態(tài)下的醫(yī)學(xué)生，由于無法適應(yīng)及處理學(xué)習(xí)、生活的壓力，會造成醫(yī)學(xué)生內(nèi)心的焦慮，間接影響個體的睡眠質(zhì)量。入睡前焦慮的情緒也會影響睡眠質(zhì)量，造成入睡困難、易醒，從而降低睡眠的效率。已有研究證明主觀睡眠是衡量焦慮的重要指標(biāo)［22］。因此本研究探討了焦慮這一中介因素，有利于找到解決低效型睡眠質(zhì)量而帶來不良影響的途徑。另一方面，基于抑郁癥的認知素質(zhì)-應(yīng)激模型理論，根據(jù)抑郁作為壓力等應(yīng)激事件的重要影響變量［23］。由于醫(yī)患關(guān)系緊張、學(xué)習(xí)壓力大、醫(yī)學(xué)生的壓力感知水平升高，當(dāng)個體在消極應(yīng)對壓力事件的過程中，容易會產(chǎn)生自卑、自責(zé)的抑郁情緒，夜晚易受情緒干擾，影響睡眠質(zhì)量。結(jié)合Harvey［24］的失眠認知模型中提出負面情緒（主要是抑郁和焦慮）可以刺激人們在壓力性生活事件中的認知偏見，使他們能夠過度注意，逐漸影響睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降，甚至?xí)霈F(xiàn)失眠。通過本研究對中介效應(yīng)路徑系數(shù)的比較發(fā)現(xiàn)，焦慮通過壓力感知對睡眠問題的直接影響要小于通過抑郁、壓力感知對睡眠問題的直接影響，其原因可能在于壓力感知對睡眠問題的影響，部分更多的是通過抑郁發(fā)揮作用。總而言之，對于個體在壓力感知與睡眠質(zhì)量的關(guān)系中，緩解焦慮及抑郁情緒尤為重要。醫(yī)學(xué)生應(yīng)學(xué)會在感知壓力的過程中，出現(xiàn)了焦慮及抑郁情緒，應(yīng)學(xué)會進行自我調(diào)節(jié)，如出現(xiàn)嚴(yán)重的焦慮、抑郁情緒時，學(xué)校應(yīng)及時提供心理干預(yù)，并定期對睡眠質(zhì)量情況進行監(jiān)測，保證良好的睡眠，促進醫(yī)學(xué)生的身心健康。

醫(yī)學(xué)生相比其他學(xué)科大學(xué)生，不但面臨著與其他學(xué)科學(xué)生一樣的繁重學(xué)業(yè)壓力，還要通過臨床實習(xí)及相關(guān)專業(yè)化的臨床實踐培訓(xùn)。當(dāng)壓力過大時，如果無法進行良好的自我調(diào)節(jié)，容易產(chǎn)生睡眠問題及日間功能障礙，這將會進一步危害他們的健康。本研究發(fā)現(xiàn)焦慮及抑郁作為中介效應(yīng)間接作用于壓力感知對睡眠質(zhì)量的影響，提示我們需要為個體提供支持或心理干預(yù)，以預(yù)防或減弱其產(chǎn)生的不良情緒，降低對心理健康的負面影響，保證醫(yī)學(xué)生的身心健康。