梁正定 何永芹

1深圳市薩米醫(yī)療中心重癥醫(yī)學(xué)科 518118；2中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心，廣州 510080

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是當(dāng)前臨床上常見的急性中毒原因，趙倩等［1］研究顯示，急性農(nóng)藥中毒在我國(guó)綜合性醫(yī)院常見急性中毒病因中排第3位，且最常見的農(nóng)藥中毒為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。我國(guó)每年有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病死率高達(dá)3%～40%［2］，所以為繼續(xù)提高搶救成功率，需繼續(xù)探討有效的治療措施。活性炭在體外試驗(yàn)中已證實(shí)對(duì)受試有機(jī)磷農(nóng)藥具有吸附性，盡早應(yīng)用可降低致死量敵敵畏灌胃小鼠的病死率及抽搐發(fā)病率［3］，目前以口服攝入方式廣泛應(yīng)用于臨床口服毒物中毒的治療。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后胃黏膜是主要的貯存庫(kù)之一，反跳現(xiàn)象與其相關(guān)［4］，有效清除胃黏膜積蓄的殘留毒物可減少反跳現(xiàn)象的發(fā)生。活性炭混懸液灌洗，可增加活性炭與胃黏膜的接觸面積，有助于清除殘留的有機(jī)磷農(nóng)藥。本次研究對(duì)應(yīng)用活性炭混懸液對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行洗胃的治療效果進(jìn)行meta分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有關(guān)于應(yīng)用活性炭混懸液對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行洗胃的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）；（2）所有患者均有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；（3）試驗(yàn)組應(yīng)用活性炭混懸液進(jìn)行洗胃，并通過胃管排出灌洗液，對(duì)照組采用常規(guī)治療方法。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）試驗(yàn)數(shù)據(jù)缺失；（2）基礎(chǔ)性試驗(yàn)；（3）非隨機(jī)對(duì)照研究；（4）未說明灌洗液排出方式；（5）灌洗液非通過胃管排出。

1.2 檢索方法計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、Cocharane圖書館、Web of Science、Embase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普。中文檢索詞包括：有機(jī)磷農(nóng)藥、農(nóng)藥中毒、洗胃、胃腸灌洗、活性炭、炭、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隨機(jī)、隨機(jī)分成、隨機(jī)分配、隨機(jī)分為等。英 文 檢 索 詞 包 括：organophosphorus compounds、organophosphorus pesticide、poisoning、gastric lavage、charcoal、activated carbon、randomized controlled trial、RCT等。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，由2名評(píng)價(jià)員進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)納入研究的6項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估和分類。A級(jí)：具備5條及以上的為低度偏倚風(fēng)險(xiǎn)；B級(jí)：具備3～4條的為中度偏倚風(fēng)險(xiǎn)；C級(jí)：3條以下的為高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對(duì)計(jì)量資料效應(yīng)量選擇標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）和95%可信區(qū)間（CI）表示。對(duì)計(jì)數(shù)資料效應(yīng)量選擇相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）和95%CI表示。若異質(zhì)性小（P＞0.1，I2＜50%），各納入研究間采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并，若異質(zhì)性明顯（P≤0.1，I2≥50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。因入選研究＜10，所以通過Begg秩相關(guān)法和Egger線性回歸識(shí)別文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚。本研究采用STATA 15軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)，以P＜0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。采用森林圖（forest plot）表示meta分析的研究結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果共初檢出中文文獻(xiàn)111篇，在剔除綜述、基礎(chǔ)試驗(yàn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和短篇評(píng)論的文獻(xiàn)后，共篩選出19篇中文文獻(xiàn)，再通過查閱文獻(xiàn)全文，內(nèi)容不符合、懷疑數(shù)據(jù)抄襲、正文與表格數(shù)據(jù)不符的文獻(xiàn)排除在外，最終納入5篇文獻(xiàn)，其中1篇研究中有2種不同次數(shù)的活性炭混懸液洗胃方法與常規(guī)洗胃方法進(jìn)行對(duì)比，故1篇文獻(xiàn)中包含2個(gè)研究方案。包括5項(xiàng)RCT，共344例患者。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入研究特征見表1，文獻(xiàn)偏倚評(píng)價(jià)見圖2，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。

表1 納入5篇文獻(xiàn)特征表

表2 納入5篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)表

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

圖2 文獻(xiàn)偏倚評(píng)價(jià)圖

2.2 meta分析結(jié)果

2.2.1 阿托品總用量納入4個(gè)研究，共224例患者，異質(zhì)性檢驗(yàn)值I2=75.6%。meta分析結(jié)果為，SMD=-1.11，95%CI：-1.66～-0.57，Z=4.00，P＜0.01，提示活性炭混懸液洗胃可顯著減少阿托品使用量，見圖3。對(duì)本次的4個(gè)研究進(jìn)行敏感性分析（圖4），基于入選的4個(gè)研究進(jìn)行的Begg秩相關(guān)法，P=1.00＞0.05；Egger線性回歸，P=0.877＞0.05，因此可以判斷不存在發(fā)表偏倚。從圖4可看到4個(gè)研究中無論剔除任何一個(gè)，均無法消除異質(zhì)性。

圖3 活性炭混懸液洗胃患者對(duì)比傳統(tǒng)方法洗胃患者阿托品總用量meta分析森林圖

圖4 活性炭混懸液洗胃對(duì)比傳統(tǒng)方法洗胃阿托品總用量敏感性分析

2.2.2 住院時(shí)間納入5篇文獻(xiàn)，共344例患者，其中樂明輝的研究根據(jù)2種不同的活性炭混懸液洗胃方法可視為2種研究方案。異質(zhì)性檢驗(yàn)值I2=96.3%。meta分析結(jié)果為，SMD=-1.957，95%CI：-2.213～-1.702，Z=15.00，P＜0.01，提示活性炭混懸液洗胃組住院時(shí)間顯著縮短（圖5）。對(duì)本次的4個(gè)研究進(jìn)行敏感性分析，見圖6。基于入選的6個(gè)研究進(jìn)行的Begg秩相關(guān)法，P=0.452＞0.05；Egger線性回歸，P=0.209＞0.05，因此可以判斷不存在發(fā)表偏倚。從圖6可看到6個(gè)研究中無論剔除任何一個(gè)，均無法消除異質(zhì)性。

圖5 活性炭混懸液洗胃對(duì)比傳統(tǒng)方法洗胃患者住院時(shí)間meta分析森林圖

圖6 活性炭混懸液洗胃對(duì)比傳統(tǒng)方法洗胃患者住院時(shí)間敏感性分析

2.2.3 反跳發(fā)生率納入2篇文獻(xiàn)，共3個(gè)研究，共160例患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)值I2=0.23%，納入的文獻(xiàn)間無異質(zhì)性。固定效應(yīng)meta分析結(jié)果為：RR=0.438，95%CI：0.249～0.770，Z=2.87，P＜0.01，提示活性炭混懸液洗胃組反跳發(fā)生率顯著降低（圖7）。基于入選的3個(gè)研究進(jìn)行的Begg秩相關(guān)法，P=0.296＞0.05；Egger線性回歸，P=0.206＞0.05，因此可以判斷不存在發(fā)表偏倚。

圖7 活性炭混懸液洗胃對(duì)比傳統(tǒng)方法洗胃患者反跳發(fā)生率meta分析森林圖

2.2.4 病死率納入2篇文獻(xiàn)，共3個(gè)研究，共160例患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)值I2=0.022%。meta分析結(jié)果為：RR=0.471，95%CI：0.249～0.770，Z=1.86，P=0.062＞0.01，提示活性炭混懸液洗胃組對(duì)比傳統(tǒng)洗胃方法組病死率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖8；基于入選的3個(gè)研究進(jìn)行的Begg秩相關(guān)法，P=1.00＞0.05；Egger線性回歸，P=0.422＞0.05，因此可以判斷不存在發(fā)表偏倚。

圖8 活性炭混懸液洗胃對(duì)比傳統(tǒng)方法洗胃患者病死率meta分析森林圖

3 討 論

雖然目前已有多種方法對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒進(jìn)行治療，且均取得不錯(cuò)的療效，但急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒仍是我國(guó)常見的急性農(nóng)藥中毒原因，造成大量的生命財(cái)產(chǎn)損失，所以仍需繼續(xù)改進(jìn)治療方法，降低生命財(cái)產(chǎn)損失［10］?；钚蕴渴且环N非特異吸附劑，對(duì)多種毒物均有吸附作用，可通過吸附毒物，然后一起清除出體外，起到解毒的作用［11］。但既往通過口服活性炭治療可有便秘，嚴(yán)重者甚至引起腸梗阻等不良反應(yīng)，需配合催吐劑或?yàn)a劑服用，可能增加催吐劑或?yàn)a劑的用量，且加重患者的不適及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)。而應(yīng)用活性炭混懸液進(jìn)行洗胃，可及時(shí)通過胃管排出洗胃液，可減少或無需加用催吐劑，還增加活性炭與胃黏膜的接觸面積，可能增加活性炭的吸附效能。此外，部分患者可能存在意識(shí)障礙或因病情感到不適，無法配合自主吞咽活性炭，需借助胃管注入，但無論是片劑、膠囊或粉末等引起堵管的次數(shù)明顯高于混懸液。

在本項(xiàng)meta分析研究中，共納入5篇文獻(xiàn)、6項(xiàng)研究，均為RCT，包含344例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，所選文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí)。本研究納入阿托品用藥總量、住院時(shí)間、反跳發(fā)生率、病死率4個(gè)指標(biāo)進(jìn)行合并分析，其中阿托品用藥總量、住院時(shí)間、反跳發(fā)生率這3個(gè)指標(biāo)在活性炭混懸液洗胃組中顯著優(yōu)于傳統(tǒng)方法洗胃組，由上述結(jié)果可見活性炭混懸液洗胃存在一定的療效，有臨床推廣的潛力。病死率方面兩組未顯示明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與目前相關(guān)的研究及樣本量較少有關(guān)，未來可繼續(xù)收集類似研究后進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析。

本研究入選的6項(xiàng)研究均符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，但入選的研究樣本量均較少，且每項(xiàng)研究中具體應(yīng)用的活性炭劑型、用量、療程等均有不同，療效評(píng)判指標(biāo)也存在差異。另外當(dāng)前我國(guó)藥用活性炭尚未普及，且劑型不一，無專門的洗胃用活性炭粉，建議未來可采用統(tǒng)一劑型及濃度的活性炭混懸液開展大樣本隨機(jī)盲法研究，納入更多公認(rèn)的療效觀察指標(biāo)進(jìn)行研究，提高研究質(zhì)量，以更好的評(píng)價(jià)其療效。此外，為評(píng)判應(yīng)用活性炭混懸液洗胃與服用活性炭后導(dǎo)瀉或催吐這2種方法的優(yōu)劣，可開展大樣本隨機(jī)盲法研究。