高強，范磊，李曉彬，蔡騰，趙健軍，趙慶豪，劉濤

1.河南省人民醫(yī)院，鄭州 450003；2.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣州510000

隨著人口老齡化不斷加劇及現(xiàn)代生活習(xí)慣改變，頸痛已經(jīng)成為嚴(yán)重的社會問題。在一項2010年美國健康狀況研究中，頸痛是導(dǎo)致傷殘的第四大原因[1]。然而，頸痛可以由各種原因?qū)︻i神經(jīng)根的直接卡壓引起。神經(jīng)根與椎間孔及其周圍軟組織具有十分密切的解剖關(guān)系，椎間孔內(nèi)軟組織增生、肥厚、粘連等病理改變或生理結(jié)構(gòu)改變均有可能造成神經(jīng)根受壓，引起不同程度的神經(jīng)癥狀。

C5神經(jīng)麻痹作為頸椎減壓手術(shù)后常見的神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，常表現(xiàn)為單側(cè)三角肌和/或肱二頭肌嚴(yán)重?zé)o力，或伴疼痛，且無任何脊髓病癥狀的惡化[2]。在現(xiàn)有關(guān)于C5麻痹發(fā)生的假說中，最被接受的是神經(jīng)根栓系或神經(jīng)卡壓引起的神經(jīng)損害[3]。在后路單開門椎板成形術(shù)后，頸椎生理結(jié)構(gòu)改變，此時椎間孔外韌帶有可能成為損害神經(jīng)根的因素。

為了進一步了解椎間孔外韌帶，有利于神經(jīng)根相關(guān)疾病的診治提供新的方向和思路。因此，本研究旨在對頸椎椎間孔外韌帶的形態(tài)、分布進行描述以及探討其可能的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 材料與器械

健康成人尸體標(biāo)本10具(男性6具，女性4具；年齡范圍：54～78歲；平均年齡67.4歲；沒有任何脊柱病理學(xué)的證據(jù))，所有標(biāo)本均由南方醫(yī)科大學(xué)解剖教研室所提供。器械：手術(shù)顯微鏡，顯微器械，游標(biāo)卡尺，佳能EOS6D MarkⅡ數(shù)碼相機。

1.2 方法

從寰枕關(guān)節(jié)和C7/T1關(guān)節(jié)對脊柱進行分離。常規(guī)剔除椎旁肌，辨別并暴露頸神經(jīng)根。在手術(shù)顯微鏡下，沿神經(jīng)根由外側(cè)向頸椎椎間孔外口區(qū)靠近，仔細剔除覆蓋在神經(jīng)根上的疏松結(jié)締組織，尋認并保留所有堅韌的韌帶結(jié)構(gòu)，記錄其位置、形態(tài)、數(shù)目、起止位置以及空間方位等，并用照相機記錄。用游標(biāo)卡尺(精確到0.01 mm)分別測量韌帶結(jié)構(gòu)的長度、寬度和厚度。數(shù)據(jù)重復(fù)測量3次，取平均值進行統(tǒng)計分析。同一研究者進行3次重復(fù)測量，以重復(fù)測量數(shù)據(jù)的平均值進行統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 20.0軟件(IBM SPSS for Windows,IBM Corp.,Armonk,NY,USA)對所記錄的測量數(shù)據(jù)進行分析，結(jié)果均以形式表示。

2 結(jié)果

自C2～7椎間孔都存在椎間孔外韌帶，將頸神經(jīng)根連于周圍的結(jié)構(gòu)。根據(jù)其形態(tài)特征可分為兩種類型：放射型韌帶和橫跨型韌帶。在10具成人頸椎標(biāo)本上共觀察100個C2～7椎間孔，共發(fā)現(xiàn)252個椎間孔外韌帶（EFLs）。椎間孔外韌帶的出現(xiàn)率為100%。其中，236個(93.7%)椎間孔外韌帶是放射型韌帶，16個(6.3%)是橫跨型韌帶。

2.1 放射型韌帶

2.1.1 放射型韌帶的起止點及類型 絕大部分的放射型韌帶終止于脊神經(jīng)節(jié)的外側(cè)，該韌帶的另一端將神經(jīng)根連于椎間孔外口區(qū)周圍的結(jié)構(gòu)（圖1）。根據(jù)附著點位置的不同，可以將放射型韌帶分為四種：上方韌帶，起自于上一椎體橫突的前下緣多見，相對其他類型而言，這種韌帶相對發(fā)達。下方韌帶，起自于下一椎體的橫突前后結(jié)節(jié)或者神經(jīng)根溝槽，限制神經(jīng)根離開溝槽，是數(shù)量最多但相對較細的一種類型。另外，有少部分上、下韌帶起源于橫突孔和椎弓根。前方韌帶，起自于椎體外側(cè)部或鉤椎關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊。后方韌帶，起自于椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊。相較于上下方韌帶，前后方放射型韌帶的發(fā)生率較低。各種韌帶所占比例：上方韌帶（25.0%），下方韌帶（60.2%），前方韌帶（6.3%）和后方韌帶（8.5%）。因此，放射型韌帶可以固定神經(jīng)根的位置，限制其異?；顒樱瑴p少神經(jīng)根與周圍結(jié)構(gòu)的直接接觸。

圖1 放射型韌帶的椎間孔外側(cè)觀r.放射型韌帶Nr.神經(jīng)根G.神經(jīng)節(jié)T.橫突at.橫突前結(jié)節(jié)pt.橫突后結(jié)節(jié)Cr.顱側(cè)Fig.1 Lateral view of the intervertebral foramina of the radioactive ligamentsr,radioactive ligaments;Nr,nerve root;G,ganglion;T,transverse process;at,anterior tubercle of the transverse process;pt,posterior tubercle of the transverse process，Cr,cranial side

2.1.2 放射型韌帶的形態(tài)特點及走向 根據(jù)形態(tài)學(xué)特點，將放射狀韌帶分為條帶型(14.8%)：扁且寬；條索型(69.5%)：圓而長，呈繩索狀；網(wǎng)格型(7.6%)：相互交織而成；和薄片型(8.1%)：較條帶形更為薄且短，似膜片狀。在我們研究中，以條索型最常見。頸椎椎間孔外放射型韌帶大部分走向由內(nèi)向外走行，與神經(jīng)根呈一定角度。在生理情況下，神經(jīng)根固定在溝槽內(nèi)，下方韌帶一般貼著神經(jīng)根向外走行，放射型韌帶由內(nèi)向外的走行方向通?？梢赞卓股窠?jīng)根向外的牽拉作用。值得注意的是，部分放射型韌帶與神經(jīng)根走行形成的角度較大，甚至可以垂直于神經(jīng)根的走行方向，通常這類韌帶的寬度較大，長度較短，其限制神經(jīng)根移位的作用可能更為明顯。

2.1.3 放射型韌帶的分布特點 放射型韌帶在頸椎（C2～7）椎間孔各節(jié)段均有恒定出現(xiàn)。但是，韌帶的數(shù)量在個體和節(jié)段之間存在差異，每個椎間孔放射型韌帶的數(shù)量一般為2到4條，最多的可達到6條，在C5～6及C4～5椎間孔相對于其他節(jié)段更為豐富。

2.2 橫跨型韌帶

2.2.1 橫跨型韌帶的起止點及走向 在頸椎椎間孔外口區(qū)，上下椎體橫突之間有一層強韌的纖維膜狀結(jié)構(gòu)覆蓋在神經(jīng)根前方，橫跨型韌帶被該結(jié)構(gòu)包裹。橫跨型韌帶通常起自于上一椎體橫突的前下緣，終止于下一椎體橫突前結(jié)節(jié)的上緣（圖2）。部分橫跨型韌帶起自于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊前上緣。這些韌帶一般與神經(jīng)根的軸向垂直，并且與神經(jīng)根的腹側(cè)有著牢固的連接，然而，神經(jīng)根前根與后根匯合后從椎間孔向外口區(qū)繼續(xù)走行時，在椎間孔內(nèi)，前根位于后根的尾側(cè)。因此，我們認為橫跨型韌帶可限制神經(jīng)根的活動，減少了神經(jīng)根的有效活動范圍。

圖2 橫跨型韌帶的椎間孔外側(cè)觀t.橫跨型韌帶 Nr.神經(jīng)根 at.橫突前結(jié)節(jié) pt.橫突后結(jié)節(jié)Cr.顱側(cè)Fig.2 Lateral view of the intervertebral foramina of the transforaminal ligamentst,transforaminal ligaments;Nr,nerve root;at,anterior tubercle of the transverse process;pt,posterior tubercle of the transverse process;Cr,cranial side

2.2.2 橫跨型韌帶的形態(tài)特點及分布特點 在我們研究中，橫跨型韌帶主要有兩種形態(tài):條索狀(11,68.7%)和條帶狀(5,31.3%)。橫跨型韌帶的出現(xiàn)率在不同個體及不同階段有著明顯的差異。在我們的研究中，有些標(biāo)本最多可出現(xiàn)4條橫跨型韌帶，而有些標(biāo)本則一條都沒有。通常，在一個椎間孔最多有一條橫跨型韌帶。橫跨型韌帶在C4～5椎間孔(35.0%)的出現(xiàn)率明顯高于其他節(jié)段，其次是C5～6節(jié)段椎間孔(20.0%)。

2.3 頸椎椎間孔外韌帶的測量結(jié)果

詳細數(shù)據(jù)見表1。

表1 C2～7節(jié)段椎間孔外口區(qū)韌帶的測量結(jié)果(,mm)Tab.1 Measurements of the EFLs in the C2～7 cervical segments(Mean±SD,mm)

表1 C2～7節(jié)段椎間孔外口區(qū)韌帶的測量結(jié)果(,mm)Tab.1 Measurements of the EFLs in the C2～7 cervical segments(Mean±SD,mm)

3 討論

近年來，脊柱微創(chuàng)技術(shù)成為了研究熱點，脊柱微結(jié)構(gòu)的研究也隨之得到人們高度關(guān)注，目前對腰椎椎間孔內(nèi)的韌帶和血管已經(jīng)有不少的研究，并認為椎間孔韌帶與脊柱疼痛有密切關(guān)系。椎間孔韌帶因其與神經(jīng)根密切的位置關(guān)系，已有研究提出椎間孔韌帶可能是損害神經(jīng)根的原因之一[4～6]。

前有研究普遍認為放射型韌帶對保護脊神經(jīng)起積極作用[7,8]。Lohman[8]等在研究中發(fā)現(xiàn)，在選擇性切斷頸椎間孔韌帶后，椎間孔外神經(jīng)根在下端移位更明顯，而椎間孔內(nèi)的移位不增加。他們提出正常生理情況下椎間孔外韌帶可以減少頸神經(jīng)根移位和降低張力。Arslan[7]認為，神經(jīng)根垂直方向活動時，放射型韌帶可以保護神經(jīng)根免受上下位橫突的壓迫。當(dāng)神經(jīng)根受到外界的牽拉時，放射型韌帶可以將作用于神經(jīng)根上牽拉的力量分散到周圍的結(jié)構(gòu)，從而維持神經(jīng)根的位置，減少神經(jīng)根的移位。同時，通過限制神經(jīng)根的移位，可以減少神經(jīng)根與周圍結(jié)構(gòu)的接觸。

已有研究提出，頸椎椎間孔韌帶對神經(jīng)的限制或卡壓可能是頸椎減壓術(shù)后C5神經(jīng)麻痹發(fā)生的病因[9]。2020年，Jack等[9]發(fā)現(xiàn)在切除C5和C6椎間孔的椎間孔韌帶后，神經(jīng)根隨脊髓移動的活動能力增加。在神經(jīng)根活動的情況下，神經(jīng)根可能受到椎間孔韌帶的限制而造成牽拉傷，這會引起神經(jīng)傳導(dǎo)阻礙，出現(xiàn)神經(jīng)損害癥狀。在我們研究中認為部分放射型韌帶對神經(jīng)根的活動限制作用更為明顯。通常這類韌帶的寬度較大且長度較短，其走向幾乎與神經(jīng)根軸向相垂直。在該情況下，發(fā)揮限制神經(jīng)根移位的同時，這類型放射型韌帶會對神經(jīng)根產(chǎn)生一種牽拉作用。

橫跨型外韌帶被認為可能是導(dǎo)致神經(jīng)根受壓重要的解剖學(xué)因素[10]。在我們研究中，橫跨型外韌帶橫跨于神經(jīng)根的腹側(cè)，并且韌帶的背側(cè)與脊神經(jīng)鞘膜之間是有著牢固的連接的，這與之前的研究符合[11]。橫跨型外韌帶減少神經(jīng)根活動的有效空間，尤其當(dāng)韌帶本身發(fā)生增生肥厚或鈣化等病理變化時，神經(jīng)根受壓的可能將大大增加。此外，由于椎間盤退化引起的椎間高度減少或椎間盤突出導(dǎo)致的椎間孔有效空間減少，也可以增加椎間孔外韌帶壓迫神經(jīng)的可能[12]。

然而，當(dāng)正常的生理結(jié)構(gòu)發(fā)生改變時，橫跨型韌帶也可能會成為損傷神經(jīng)根的因素。在頸椎減壓術(shù)后，椎管被打開，頸神經(jīng)根隨脊髓漂移向后內(nèi)側(cè)移位，在這種情況下，橫跨型韌帶與神經(jīng)根原有的空間位置發(fā)生改變，橫跨型韌帶因其與神經(jīng)根的緊密連接可能牽拉甚至?xí)▔荷窠?jīng)根，造成神經(jīng)損傷。神經(jīng)根前根與后根匯合后在出口區(qū)，前根位于后根的尾側(cè)的空間位置地繼續(xù)行走，因此，橫跨型韌帶與脊神經(jīng)神經(jīng)鞘膜的連接包括了前根的部分腹側(cè)面。值得注意的是，在本研究中，C4～5椎間孔的橫跨型韌帶的出現(xiàn)率是高于其他節(jié)段。椎間孔外韌帶包括橫跨型韌帶（35.0%）和放射型韌帶（22.5%）在C4～5椎間孔的分布更為豐富，這可能與頸椎減壓術(shù)后C5神經(jīng)麻痹的發(fā)生有一定聯(lián)系。

我們詳細地描述了頸椎C2～7椎間孔外口區(qū)域椎間孔韌帶的附著關(guān)系，測量各韌帶的長度、寬度和厚度，記錄它們的分布情況。我們認為在病理或生理結(jié)構(gòu)改變的情況下，椎間孔外韌帶可能是造成神經(jīng)根卡壓或者牽拉損傷的潛在原因。

由于防腐尸體可能會脫水或收縮，測量的尺寸可能會小于實際尺寸，韌帶的數(shù)量可能少于實際，這些數(shù)據(jù)僅供參考。無法比較標(biāo)本上韌帶的強度與活體組織的上的強度是否有明顯區(qū)別。缺乏臨床資料是本研究的主要局限。

綜上所述，椎間孔外韌帶是椎間孔正常的生理結(jié)構(gòu)，與神經(jīng)根有著密切的解剖關(guān)系。在頸椎減壓術(shù)后，橫跨型韌帶可能是造成神經(jīng)根卡壓而引起神經(jīng)損傷的潛在原因。而放射型韌帶可以限制脊神經(jīng)移位，可能牽拉神經(jīng)引起損傷。結(jié)合臨床診斷的基礎(chǔ)上，松懈椎間孔外韌帶可能有助于解除神經(jīng)根卡壓引起的疼痛問題。