倪麗莉，王菁，刁飛揚(yáng)，馬翔，劉嘉茵

卵泡發(fā)育不良是介于正常排卵與排卵障礙之間的一種卵泡發(fā)育異常狀態(tài)，主要表現(xiàn)為卵泡發(fā)育中途停滯、閉鎖或未成熟卵泡排卵，是女性不孕的常見(jiàn)原因，約占女性不孕的27%，且反復(fù)發(fā)生率高達(dá)63.8%[1]。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，周期性誘導(dǎo)排卵改善卵泡發(fā)育是該類(lèi)不孕女性的主要助孕方式，誘導(dǎo)排卵藥物主要為氯米芬（clomiphene citrate，CC）和來(lái)曲唑（letrozole，LE）。鑒于卵泡發(fā)育不良有不同的表現(xiàn)形式，其誘導(dǎo)排卵藥物的選擇是否存在差異，目前尚少見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究選擇因男方因素行供精人工授精（artificial insemination with donor sperm，AID）助孕，半年內(nèi)無(wú)誘導(dǎo)排卵史的卵泡發(fā)育不良女性作為研究對(duì)象，按卵泡發(fā)育不良的表現(xiàn)形式分為卵泡發(fā)育停滯、閉鎖與小卵泡排卵人群，分別比較CC和LE誘導(dǎo)排卵周期的AID助孕結(jié)局，探討不同卵泡發(fā)育不良女性的最佳誘導(dǎo)排卵藥物，為改善其助孕結(jié)局提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2012年1月—2019年8月卵泡發(fā)育不良女性于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（我院）生殖醫(yī)學(xué)科完成的AID周期臨床資料，其中小卵泡排卵女性320個(gè)周期，卵泡發(fā)育停滯、閉鎖女性286個(gè)周期。所有病例符合國(guó)家輔助生殖技術(shù)規(guī)范中的AID指征，并按規(guī)范實(shí)施AID助孕。納入標(biāo)準(zhǔn)：女方年齡≤39歲，月經(jīng)周期規(guī)律（25～35 d），經(jīng)子宮輸卵管造影或腹腔鏡手術(shù)證實(shí)至少排卵側(cè)輸卵管通暢。卵泡發(fā)育不良的診斷基于自然周期超聲監(jiān)測(cè)結(jié)果。①小卵泡排卵：排卵前卵泡直徑為12～15 mm；②卵泡發(fā)育停滯、閉鎖：卵泡直徑未達(dá)16 mm即停止發(fā)育，或出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則、萎縮，但無(wú)排卵征象。排除標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)紊亂；多囊卵巢綜合征（PCOS）；6個(gè)月內(nèi)有促排卵史；卵巢手術(shù)史；卵巢功能減退；宮腔粘連史、子宮或?qū)m頸畸形患者；內(nèi)分泌疾病（如高泌乳素血癥、甲狀腺功能異常和糖尿?。?；既往分娩畸形胎兒或自然流產(chǎn)史。

1.2 研究方法

1.2.1 誘導(dǎo)排卵方案①CC：月經(jīng)第4天（D4）開(kāi)始予CC（法地蘭，高特制藥有限公司，塞浦路斯）50～100 mg/d，連服5 d；②LE：既往對(duì)CC抵抗或CC周期多卵泡發(fā)育、子宮內(nèi)膜較薄或扳機(jī)后發(fā)生卵泡黃素化未破裂的女性，D4開(kāi)始予LE（芙瑞，恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，江蘇）2.5～5.0 mg/d，連服5 d。

1.2.2 超聲監(jiān)測(cè)于月經(jīng)周期第11天起用陰道超聲診斷儀（探頭頻率5.0 MHz）監(jiān)測(cè)卵泡和子宮內(nèi)膜發(fā)育。卵泡大小以其最大切面相互垂直的2個(gè)最大徑線的平均值表示。卵泡直徑＜10 mm時(shí)，每4 d監(jiān)測(cè)1次；直徑10～12 mm時(shí)，每3 d監(jiān)測(cè)1次；直徑13～14 mm時(shí)，隔日監(jiān)測(cè)；直徑達(dá)15 mm后每天監(jiān)測(cè)，直至扳機(jī)日。

1.2.3 授精時(shí)機(jī)當(dāng)最大優(yōu)勢(shì)卵泡平均直徑達(dá)18 mm，子宮內(nèi)膜厚度達(dá)6 mm，當(dāng)日肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素（hCG，麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，珠海）5 000～10 000 U，約24 h行AID，48 h超聲明確是否排卵。如直徑≥16 mm的卵泡超過(guò)3枚，則取消AID。本研究排除自發(fā)性排卵后行AID或AID次日卵泡未破裂的周期。

1.2.4 精液來(lái)源和授精方法所有精液均來(lái)自我院人類(lèi)精子庫(kù)。精子解凍后以梯度離心法處理，其前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)≥10×106個(gè)，均行宮腔內(nèi)人工授精（IUI）。

1.2.5 黃體支持及隨訪確認(rèn)排卵后口服地屈孕酮片（達(dá)芙通，蘇威制藥有限公司，荷蘭）10 mg，2次/d，連續(xù)13 d。第14天測(cè)血β-hCG，陽(yáng)性者繼續(xù)黃體支持。20 d后超聲明確宮內(nèi)有孕囊者（宮內(nèi)妊娠）繼續(xù)隨訪至分娩。孕28周前發(fā)生自然流產(chǎn)為妊娠丟失?；町a(chǎn)定義為孕滿28周后分娩至少1名活新生兒。

1.2.6 觀察指標(biāo)①周期參數(shù)：女方年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、周期序號(hào)、排卵日子宮內(nèi)膜厚度（以下簡(jiǎn)稱(chēng)內(nèi)膜厚度）、優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)、處理后精子濃度、前向運(yùn)動(dòng)精子（PR）總數(shù)。周期序號(hào)是指該治療周期的序號(hào)，即該周期為這對(duì)夫婦AID助孕的第幾周期。②結(jié)局指標(biāo)：宮內(nèi)妊娠率、活產(chǎn)率、妊娠丟失率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)；定性資料用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

將2類(lèi)卵泡發(fā)育不良女性AID周期分別按誘導(dǎo)排卵方案分為CC組和LE組，比較周期參數(shù)；針對(duì)2類(lèi)卵泡發(fā)育不良女性行AID周期助孕結(jié)局的單因素分析，即將2類(lèi)女性的AID周期分別按助孕結(jié)局分為宮內(nèi)妊娠組及未獲宮內(nèi)妊娠組、活產(chǎn)組及未獲活產(chǎn)組，比較周期參數(shù)。以誘導(dǎo)排卵方案為自變量（分類(lèi)變量），分別以AID周期是否獲得宮內(nèi)妊娠及活產(chǎn)為因變量行Logistic回歸分析，探討宮內(nèi)妊娠及活產(chǎn)與誘導(dǎo)排卵方案的粗略相關(guān)性（OR）。隨后將單因素分析中P＜0.20的參數(shù)作為自變量納入相應(yīng)人群相應(yīng)妊娠結(jié)局的Logistic回歸分析中，以校正潛在的混雜因素，探討宮內(nèi)妊娠及活產(chǎn)與誘導(dǎo)排卵方案的校正相關(guān)性（a OR）。

2 結(jié)果

2.1 不同誘導(dǎo)排卵方案AID周期的周期參數(shù)比較

2.1.1 小卵泡排卵女性2組女方年齡、內(nèi)膜厚度、精子濃度及PR總數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；LE組女方BMI、周期序號(hào)顯著高于CC組，直徑≥16 mm和18 mm的優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)均顯著少于CC組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 小卵泡排卵女性兩種方案AID周期的參數(shù)比較 （±s）

表1 小卵泡排卵女性兩種方案AID周期的參數(shù)比較 （±s）

PR總數(shù)（×106）CC組 143 28.13±3.11 21.20±2.55 2.02±1.01 1.50±0.70 1.25±0.48 9.19±2.08 48.89±13.32 16.31±5.68 LE組 177 27.93±3.52 22.49±3.06 2.66±1.28 1.21±0.43 1.08±0.29 9.10±1.85 47.97±11.03 15.74±4.38 t 0.515 4.037 4.956 4.284 3.767 0.420 0.677 1.007 P 0.607 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.675 0.499 0.315組別 周期數(shù) 女方年齡（歲） 周期序號(hào) 直徑≥16 mm（kg/m2） 卵泡數(shù)女方BMI 直徑≥18 mm卵泡數(shù)內(nèi)膜厚度（mm）精子濃度（×106/mL）

2.1.2 卵泡發(fā)育停滯、閉鎖女性2組女方年齡、BMI、內(nèi)膜厚度、精子濃度及PR總數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；LE組周期序號(hào)顯著大于CC組，直徑≥16 mm和18 mm的優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)均顯著少于CC組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 卵泡發(fā)育停滯、閉鎖女性兩種方案AID周期的參數(shù)比較 （±s）

表2 卵泡發(fā)育停滯、閉鎖女性兩種方案AID周期的參數(shù)比較 （±s）

PR總數(shù)（×106）CC組 90 27.12±2.79 21.48±2.59 1.94±1.15 1.42±0.62 1.18±0.42 9.06±1.90 47.76±12.51 15.73±5.51 LE組 196 27.87±3.32 21.56±2.73 2.31±1.11 1.23±0.45 1.09±0.28 9.29±1.66 48.63±11.66 16.22±5.20 t 1.850 0.245 2.570 2.658 2.095 1.052 0.577 0.730 P 0.065 0.807 0.011 0.009 0.038 0.294 0.564 0.466組別 周期數(shù) 女方年齡（歲） 周期序號(hào) 直徑≥16 mm（kg/m2） 卵泡數(shù)女方BMI 直徑≥18 mm卵泡數(shù)內(nèi)膜厚度（mm）精子濃度（×106/mL）

2.2 AID周期助孕結(jié)局的單因素分析

2.2.1 小卵泡排卵女性宮內(nèi)妊娠組與未獲宮內(nèi)妊娠組各參數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），僅精子濃度（P=0.191＜0.20）納入Logistic回歸分析；活產(chǎn)組與未獲活產(chǎn)組各參數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），僅精子濃度（P=0.100＜0.20）納入Logistic回歸分析，見(jiàn)表3。

表3 小卵泡排卵女性AID周期助孕結(jié)局的單因素分析 （±s）

表3 小卵泡排卵女性AID周期助孕結(jié)局的單因素分析 （±s）

PR總數(shù)（×106）宮內(nèi)妊娠組 80 27.75±3.55 21.76±3.27 2.31±1.13 1.38±0.64 1.19±0.42 9.13±1.70 49.91±11.31 16.29±3.88未獲宮內(nèi)妊娠組 240 28.11±3.27 21.97±2.79 2.39±1.23 1.33±0.57 1.15±0.39 9.14±2.03 47.87±12.33 15.90±5.33 t 0.831 0.536 0.507 0.660 0.813 0.035 1.311 0.708 P 0.406 0.592 0.612 0.510 0.417 0.972 0.191 0.480活產(chǎn)組 66 27.70±3.47 21.73±3.30 2.35±1.13 1.38±0.65 1.18±0.43 9.11±1.72 50.56±11.26 16.43±4.05未獲活產(chǎn)組 254 28.10±3.30 21.96±2.81 2.38±1.23 1.33±0.57 1.15±0.39 9.14±2.01 47.81±12.26 15.88±5.22 t 0.879 0.576 0.176 0.642 0.587 0.113 1.560 0.787 P 0.380 0.565 0.860 0.521 0.557 0.910 0.100 0.432組別 周期數(shù) 女方年齡（歲） 周期序號(hào) 直徑≥16 mm（kg/m2） 卵泡數(shù)女方BMI 直徑≥18 mm卵泡數(shù)內(nèi)膜厚度（mm）精子濃度（×106/mL）

2.2.2 卵泡發(fā)育停滯、閉鎖女性宮內(nèi)妊娠組BMI高于未獲宮內(nèi)妊娠組（P＜0.05），2組間其余參數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.20）；活產(chǎn)組的BMI高于未獲活產(chǎn)組（P＜0.05），2組間其余參數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），僅內(nèi)膜厚度（P=0.142＜0.20）納入Logistic回歸分析，見(jiàn)表4。

表4 卵泡發(fā)育停滯、閉鎖女性AID周期助孕結(jié)局的單因素分析 （±s）

表4 卵泡發(fā)育停滯、閉鎖女性AID周期助孕結(jié)局的單因素分析 （±s）

PR總數(shù)（×10）6宮內(nèi)妊娠組 73 27.86±3.11 22.18±2.93 2.15±1.09 1.33±0.53 1.14±0.35 9.36±1.75 49.56±13.09 16.48±6.15未獲宮內(nèi)妊娠組 213 27.55±3.20 21.32±2.57 2.21±1.15 1.28±0.51 1.11±0.33 9.17±1.74 47.94±11.50 15.93±4.97 t 0.717 2.396 0.394 0.744 0.535 0.789 1.001 0.763 P 0.474 0.017 0.694 0.457 0.593 0.431 0.318 0.446活產(chǎn)組 62 27.53±2.95 22.18±3.08 2.08±1.04 1.29±0.49 1.13±0.34 9.50±1.83 48.68±12.40 16.16±5.51未獲活產(chǎn)組 224 27.66±3.24 21.36±2.55 2.23±1.15 1.29±0.52 1.12±0.33 9.14±1.71 48.27±11.81 16.05±5.24 t 0.281 2.138 0.905 0.002 0.268 1.473 0.239 0.145 P 0.779 0.033 0.366 0.998 0.788 0.142 0.811 0.884組別 周期數(shù) 女方年齡（歲） 周期序號(hào) 直徑≥16mm（kg/m2） 卵泡數(shù)女方BMI 直徑≥18mm卵泡數(shù)內(nèi)膜厚度（mm）精子濃度（×106/mL）

2.3 AID周期助孕結(jié)局與誘導(dǎo)排卵方案的Logistic回歸分析結(jié)果

2.3.1 小卵泡排卵女性LE組與CC組相比，宮內(nèi)妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（a OR=1.408，P=0.196）。與CC組相比，LE組的活產(chǎn)率增加約0.82倍（OR=1.820，P=0.039）；校正混雜因素后，增加約0.88倍（a OR=1.875，P=0.031），見(jiàn)表5。

表5 小卵泡排卵女性兩種方案AID助孕結(jié)局比較

2.3.2 卵泡發(fā)育停滯、閉鎖女性CC組與LE組相比，宮內(nèi)妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（a OR=1.679，P=0.071）。與LE組相比，CC組活產(chǎn)率增加約0.81倍（OR=1.806，P=0.047）；校正混雜因素后，增加約0.89倍（a OR=1.886，P=0.035），見(jiàn)表6。

表6 卵泡發(fā)育停滯、閉鎖女性兩種方案AID助孕結(jié)局比較

2.4 CC與LE誘導(dǎo)排卵AID周期的妊娠丟失率比較本研究中小卵泡排卵女性妊娠丟失均發(fā)生于孕早期，與CC周期相比，LE周期妊娠丟失率降低約0.72倍（OR=0.278，P=0.038）；卵泡發(fā)育停滯、閉鎖女性CC周期與LE周期的妊娠丟失率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.926，P=0.366），見(jiàn)表7。

表7 2種方案AID周期的妊娠丟失率比較

3 討論

卵泡發(fā)育成熟后卵子排出是受孕的基本要素。卵泡發(fā)育停滯、閉鎖者無(wú)卵子排出，小卵泡排卵者卵母細(xì)胞欠成熟，受精能力及后續(xù)胚胎發(fā)育潛能受損[2]，均可影響女性生育功能。有學(xué)者認(rèn)為卵泡發(fā)育不良是一類(lèi)形態(tài)異常、顆粒細(xì)胞增生紊亂、無(wú)卵泡腔的發(fā)育中卵泡，或盡管大小正常但含有大量Call-Exner小體的卵泡[3]。隨著超聲監(jiān)測(cè)技術(shù)的提高及臨床醫(yī)生的重視，該病診斷率不斷提高。由于尚無(wú)法根治，且易反復(fù)出現(xiàn)，周期性誘導(dǎo)排卵改善卵泡發(fā)育是目前主要的助孕方式。

CC作為一種選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，可競(jìng)爭(zhēng)性占據(jù)下丘腦、垂體的雌激素受體，干擾內(nèi)源性雌激素的負(fù)反饋，促進(jìn)內(nèi)源性促性腺激素（Gn）釋放，是公認(rèn)的一線誘導(dǎo)排卵藥物。LE是另一種常用的誘導(dǎo)排卵藥物，可通過(guò)抑制芳香化酶活性，降低外周循環(huán)雌激素水平，反饋性刺激下丘腦-垂體分泌Gn誘導(dǎo)排卵。已有較多研究比較了兩者對(duì)排卵障礙尤其是PCOS女性的助孕結(jié)局，多數(shù)認(rèn)為L(zhǎng)E具有較高的妊娠率及活產(chǎn)率[4-5]。本研究針對(duì)2種不同類(lèi)型的卵泡發(fā)育不良女性比較CC與LE誘導(dǎo)排卵周期的AID助孕結(jié)局。

與LE相比，CC的半衰期較長(zhǎng)，可在卵泡期維持較高水平的卵泡刺激素（FSH），故易誘導(dǎo)多卵泡發(fā)育[6-7]。本研究的結(jié)果也證實(shí)，對(duì)2種不同類(lèi)型的卵泡發(fā)育不良女性，CC方案的優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)均顯著多于LE方案，但其AID周期的宮內(nèi)妊娠率及活產(chǎn)率與優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)無(wú)關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為，CC因其抗雌激素作用及較長(zhǎng)的半衰期，對(duì)子宮內(nèi)膜存在持續(xù)的負(fù)面作用[8]，而LE對(duì)子宮內(nèi)膜的雌激素受體無(wú)拮抗作用，可維持較好的子宮內(nèi)環(huán)境[6]。但本研究結(jié)果顯示，2類(lèi)卵泡發(fā)育不良女性CC與LE方案排卵日子宮內(nèi)膜厚度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），正常排卵女性AID助孕的相關(guān)研究也得出了相似結(jié)論[9]。

由于CC可拮抗晚卵泡期雌激素對(duì)垂體的正反饋?zhàn)饔?，抑制?nèi)源性黃體生成激素（LH）峰、預(yù)防早排卵[10]，其可能比LE更適用于小卵泡排卵女性。本研究結(jié)果顯示，小卵泡排卵女性經(jīng)誘導(dǎo)排卵卵泡發(fā)育成熟并排卵后，CC組與LE組的宮內(nèi)妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），LE組的早期妊娠丟失率顯著低于CC組（OR=0.278，P=0.038），活產(chǎn)率則顯著高于CC組。有研究認(rèn)為，在LE周期血循環(huán)和周?chē)M織中雌激素濃度較低，可上調(diào)子宮內(nèi)膜中雌激素受體的表達(dá)，增加著床期子宮內(nèi)膜厚度及體積，提高血管化指數(shù)及血流指數(shù)，降低血流阻力，從而改善子宮內(nèi)膜容受性[11-12]，促進(jìn)胚胎著床，并有助于減少早期妊娠丟失；此外，CC半衰期較長(zhǎng)，胚胎更容易長(zhǎng)時(shí)間暴露于CC及其代謝產(chǎn)物中，CC可能通過(guò)影響早期胚胎的正常發(fā)育增加孕早期妊娠丟失，并有證據(jù)顯示CC可能與胎兒發(fā)育畸形有關(guān)[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于卵泡發(fā)育停滯、閉鎖的女性，CC組的活產(chǎn)率顯著高于LE組，在宮內(nèi)妊娠率方面的優(yōu)勢(shì)接近但未達(dá)顯著水平（P=0.071），而妊娠丟失率在2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（10.34%vs.18.18%，P=0.366）。單因素分析顯示AID周期的助孕結(jié)局與優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)、周期序號(hào)無(wú)顯著相關(guān)性。故推測(cè)CC組在活產(chǎn)率方面的優(yōu)勢(shì)歸功于其較高的卵母細(xì)胞質(zhì)量。卵泡發(fā)育停滯、閉鎖的病因可能與卵泡期垂體FSH分泌不足或卵泡本身對(duì)FSH的反應(yīng)低下有關(guān)[14]。CC可競(jìng)爭(zhēng)性干擾內(nèi)源性雌激素的負(fù)反饋，且半衰期較長(zhǎng)，故可在卵泡期維持較長(zhǎng)時(shí)間的高水平FSH，彌補(bǔ)內(nèi)源性FSH分泌量與持續(xù)時(shí)間的不足，使卵泡得到充分刺激、卵母細(xì)胞得到更充分的發(fā)育。LE可阻斷雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化，使雄激素在卵泡內(nèi)聚積。適當(dāng)濃度的雄激素可上調(diào)卵泡內(nèi)FSH受體的表達(dá)，提高其對(duì)FSH的敏感性[15]，但過(guò)高濃度的雄激素水平可干擾卵泡發(fā)育，并影響卵母細(xì)胞質(zhì)量[16]。且卵泡中晚期，隨卵泡發(fā)育、雌激素水平的升高及LE作用的減弱和消失，受雌激素負(fù)反饋?zhàn)饔?，?nèi)源性FSH分泌量逐漸下降，從而影響卵泡的進(jìn)一步發(fā)育。上述可能是卵泡發(fā)育停滯、閉鎖女性CC優(yōu)于LE的原因，但尚需相關(guān)研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，小卵泡排卵女性使用LE誘導(dǎo)排卵的AID助孕結(jié)局優(yōu)于CC，而卵泡發(fā)育停滯、閉鎖女性使用CC誘導(dǎo)排卵的AID助孕結(jié)局優(yōu)于LE。本研究對(duì)改善不同類(lèi)型卵泡發(fā)育不良女性的助孕結(jié)局有一定的臨床價(jià)值。但受限于回顧性設(shè)計(jì)和樣本量，相關(guān)結(jié)論尚需高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。