趙冉冉 張金鑫 林學武

（蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院麻醉疼痛科，蚌埠 233000）

腰椎間盤突出癥是臨床常見病和多發(fā)病，嚴重危害病人身心健康，也是引起腰腿痛的主要原因之一（約占20%），其保守治療療程長，遠期效果不確定，而開放手術損失大，并發(fā)癥多[1,2]，相比之下采用微創(chuàng)方法治療腰椎間盤突出癥更具有明顯優(yōu)勢。低溫等離子和膠原酶溶解術是得到廣泛臨床認可的兩種微創(chuàng)治療方法[3～5]，目前國內(nèi)外研究較多的是它們的具體治療方法或臨床療效，而針對它們可能引起的椎間隙高度、結(jié)構(gòu)的改變少有報道。為詳細了解兩種方法對腰椎間隙高度的影響，本研究觀察比較我科使用單純低溫等離子及低溫等離子聯(lián)合膠原酶溶解術這兩種方法治療的單間隙側(cè)后方腰椎間盤突出病人，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

方 法

1.一般資料

本研究經(jīng)蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準并備案(2020KY093)，選取我院2018 年3 月至2020 年8 月影像學隨訪病例69 例，男36 例、女33例，年齡(30～70)歲，均為單間隙側(cè)方腰椎間盤突出型。其中接受單純低溫等離子消融髓核成形術治療35 例（A 組），低溫等離子消融髓核成形術聯(lián)合盤外注射膠原酶溶解術治療34 例（B 組），其中A 組L4-5間 隙17 例、L5/S1間 隙18 例；B 組L4-5間隙16 例、L5/S1間隙18 例。

納入標準：診斷均符合Mcculloch 標準，癥狀、體征均與MRI 影像所示一致，且保守治療1 個月以上效果不滿意者。

排除標準：①局部感染者；②骨折、合并脊髓變性、骨性椎管狹窄、II 度以上腰椎滑脫、突出髓核嚴重鈣化等；③合并其他臟器嚴重疾病、凝血功能障礙及精神異常者。

2. 儀器設備

西安外科醫(yī)學科技有限公司產(chǎn)SM-D380D 型號等離子手術系統(tǒng)；遼寧味邦生物制藥有限公司產(chǎn)注射用膠原酶；術中定位設備用東芝Aquilion TSX-101A 型號CT 機。

3.治療方法

術前準備：術前半小時給予抗生素（鹽酸左氧氟沙星注射液0.4 g 靜脈滴注）預防感染。入室后開放靜脈通道，常規(guī)生命體征監(jiān)測。

操作方法：病人腹下墊枕，俯臥位于CT 掃描床上，充分暴露腰背部，先行CT 掃描確定病變椎間隙，標記定位線，確定穿刺點及穿刺方向。術野常規(guī)消毒鋪巾，用1%利多卡因行局部麻醉。

A 組：采用等離子機腰椎專用套管針穿刺，穿刺點選擇棘突中線旁開12～14 cm，循患側(cè)側(cè)后方入路進行穿刺，經(jīng)CT 引導逐層穿刺至病變椎間盤后1/3 處，置入DXR-G1100-A185 型號等離子刀頭，確定等離子刀頭位置滿意，測試無異感后，將等離子機功率設置為2 檔，熱凝30 s、消融30 s，若病人出現(xiàn)神經(jīng)癥狀則停止操作并調(diào)節(jié)針尖位置，若無癥狀則繼續(xù)進行操作，重復熱凝消融3 次；觀察病人無不適后將功率設置為3 檔，再次熱凝消融3 次。整個熱凝消融過程中，保持與病人交流，注意病人疼痛變化情況，并檢查其下肢神經(jīng)功能。

B 組：等離子操作同A 組，完成后取7 號長8～10 cm 穿刺針，在CT 監(jiān)測下經(jīng)關節(jié)突關節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路于椎板間隙最寬處進針，到達硬膜外側(cè)前間隙突出物表面，回抽無血無腦脊液后，注入2%利多卡因60 mg +地塞米松5 mg作局部麻醉藥物試驗，觀察15～20 min 無脊髓麻醉表現(xiàn)，測定麻醉平面在同側(cè)對應神經(jīng)根支配區(qū)，則注入膠原酶600 U。

術后處理：術后平車送返病房，俯臥位8 h，并給予七葉皂苷鈉20 mg 靜脈滴注以消腫抗炎（腎功能不全病人視情況改用復方甘露醇250 ml 靜脈滴注以消除組織水腫）。3 天后適度橋式運動訓練以加強腰背部肌肉力量，臥床休息14 天后腰圍保護起床，3 個月內(nèi)不參與重體力活動。

4. 療效評定

術后隨訪3～5 個月，按Macnab 腰腿痛手術評價標準進行效果評定[6]。另外，觀察各組術前及術后腰椎磁共振 (MRI) 影像，應用MRI 影像信息系統(tǒng)(picture archiving and communication systems, PACS)進行數(shù)據(jù)測量。測量方法：參照T2 加權(quán)像矢狀面椎間隙影像進行計算，為減少誤差，按CD 為術前高度、cd'為術后高度進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，并分別統(tǒng)計椎間隙前緣、中點、后緣距離（見圖1、2）。

圖1 CD 為術前L4-5 椎間隙前緣高度，cd'為術后高度，cd' = cd- (ab-AB)，其中 (ab-AB) 為修正值

圖2 A 組和B 組數(shù)據(jù)均依照圖1 所列方法依次計算，并記錄病變腰椎間隙手術前后的前緣、中點和后緣距離

5. 統(tǒng)計學分析

術后兩組Macnab 評估結(jié)果比較采用X2檢驗，各組計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(±SD)表示，各組手術前后椎間隙高度比較采用配對樣本t檢驗，兩組術后椎間隙高度變化數(shù)值采用兩獨立樣本t檢驗，P< 0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

兩組病人年齡、性別與病程比較差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05，見表1）。術后3～5 個月B 組優(yōu)良率優(yōu)于A 組（P< 0.05，見表2）。與術前比較，兩組術后病變椎間隙前緣、后緣和中點高度均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.01，見表3），表明兩組治療后均會導致椎間隙高度下降。兩組間比較，B組椎間隙前緣、后緣和中點高度降低數(shù)均大于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.01，見表3）。

表1 兩組病人一般資料比較(±SD)

表1 兩組病人一般資料比較(±SD)

組別 例數(shù) 年齡（歲） 性別（男/女） 病程（月）A 組 35 52.1±11.8 19/16 16.0±13.0 B 組 34 53.2±10.5 17/17 14.6±10.3*

表2 兩組病人術后3～5 個月優(yōu)良率比較

表3 兩組病人手術前后椎間隙高度比較

討 論

低溫等離子是運用低溫射頻能量在椎間盤髓核內(nèi)部切開孔道，消融部分髓核組織，降低椎間盤內(nèi)的壓力，達到緩解疼痛和減輕椎間盤組織對神經(jīng)根壓迫及刺激的作用[7]，同時快速治愈椎間盤的膨出[8]。膠原酶溶解術則是利用膠原酶針對椎間盤內(nèi)膠原蛋白的特異性水解作用，選擇性地溶解椎間盤髓核中的膠原蛋白，溶解突出的髓核組織，從而緩解臨床癥狀[9]。而膠原酶溶解術又分為盤內(nèi)注射和盤外注射兩種方法，有研究顯示盤外注射亦能確切溶解突出的椎間盤[10]，本文亦采用此種方法。

本研究探索這兩種方法對椎間隙高度的改變，發(fā)現(xiàn)兩組術后3～5 個月病變椎間隙前緣、后緣和中點的高度均較術前降低；兩組之間比較，B 組椎間隙前緣、后緣和中點高度降低數(shù)均大于A 組。結(jié)果表明，無論是否聯(lián)合膠原酶使用，低溫等離子均會導致椎間隙高度的下降。同時，觀察到使用膠原酶組的椎間隙高度下降較多，考慮為膠原酶化學溶解過程中椎間隙部分膠原組織也會受到一定的水解作用，或者是因突出髓核的自我吸收反應[11,12]被膠原酶加速，從而表現(xiàn)出椎間隙高度的下降。

針對本研究的主要觀察指標，椎間隙下降高度這一指標，為消除術前與術后兩次攝片間可能存在的高度誤差專門做了調(diào)節(jié)修正。因考慮到正常椎間盤組織在休息前與休息后的高度差異以及兩次攝片所取矢狀面可能不同，均有可能影響到所測數(shù)據(jù)的準確性，本研究設計以兩次攝片中病變椎間隙的上一正常椎間隙的高度差作為修正值，所得病變椎間隙數(shù)據(jù)均為減去上一間隙高度差值后的修正數(shù)據(jù)。

在研究的過程中發(fā)現(xiàn)，低溫等離子聯(lián)合盤外膠原酶溶解術治療組的療效要優(yōu)于單純低溫等離子組，此點與鄧毅勇等[3]研究相似。另外，本研究發(fā)現(xiàn)椎間隙高度的下降程度與臨床效果之間可能存在關聯(lián)。本研究認為適當?shù)淖甸g隙高度下降能松解對坐骨神經(jīng)的牽拉，對于緩解壓迫癥狀可能有益。但也有研究顯示老年人腰椎的椎間隙高度與慢性腰痛導致的功能障礙存在相關性[13]。如果椎間盤高度下降超過40%，在椎間盤高度與腰痛之間便存在正相關[14,15]。雖然目前尚無研究討論腰椎間隙高度下降程度與腰椎穩(wěn)定性之間的具體聯(lián)系。但當椎間盤存在退變，椎間隙高度出現(xiàn)下降時，腰椎穩(wěn)定性會受到影響是不可避免的，目前主要通過術后保護及適度橋式運動鍛煉腰背部肌群[16]來增加或維持其術后腰椎的活動度及穩(wěn)定性。而如何找到一個合理的下降高度以平衡臨床效果以及腰椎穩(wěn)定性之間的具體聯(lián)系，仍需要我們積極的探索。