王 然 韓 影 王乃堃 陸麗娟

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院疼痛科，南京 210008）

頜面部及頸部帶狀皰疹可侵犯顱神經(jīng)引起顱神經(jīng)病變。面神經(jīng)是最易受累顱神經(jīng)之一，可引起患側(cè)面神經(jīng)麻痹，治療不當(dāng)常遺留不同程度的面癱[1]。帶狀皰疹合并面神經(jīng)麻痹的治療主要依靠抗病毒、糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，配合針灸、康復(fù)鍛煉等非藥物治療[2～4]。靜脈或口服糖皮質(zhì)激素是消除面神經(jīng)水腫、促進(jìn)面神經(jīng)麻痹恢復(fù)的重要手段，但全身用藥作用于面神經(jīng)局部的劑量有限、癥狀恢復(fù)慢，局部激素治療聯(lián)合神經(jīng)脈沖射頻可提供更直接的治療效果。

本病例是頸枕部帶狀皰疹合并面神經(jīng)麻痹的病人，經(jīng)抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療效果不佳后，于我科接受超聲引導(dǎo)下面神經(jīng)脈沖射頻治療及糖皮質(zhì)激素注射治療，最終面癱癥狀基本恢復(fù)正常。文獻(xiàn)中尚無面神經(jīng)脈沖射頻治療帶狀皰疹合并面神經(jīng)麻痹的報(bào)道，本研究將對該例治療中脈沖射頻參數(shù)及藥物劑量進(jìn)行描述，為臨床提供參考。同時(shí)，面神經(jīng)介入操作常在CT 引導(dǎo)下進(jìn)行，超聲相比CT 引導(dǎo)減少了輻射暴露、影像資源的占用，操作更加簡便，但文獻(xiàn)中尚無超聲下經(jīng)莖乳孔面神經(jīng)介入治療的報(bào)道。因此本研究將對超聲引導(dǎo)下面神經(jīng)介入治療技術(shù)進(jìn)行報(bào)道，為臨床使用該項(xiàng)技術(shù)提供更多的參考。

1. 一般資料

病例，男性，62 歲，因“左頸枕部帶狀皰疹疼痛20 天”入院。病人于20 天前疲勞后出現(xiàn)左頸前區(qū)、鎖骨上區(qū)、耳后區(qū)域成簇皰疹，持續(xù)燒灼樣、針刺樣疼痛。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受抗病毒、皮膚外用藥物治療后皮疹逐漸結(jié)痂愈合，但疼痛持續(xù)，未明顯緩解。皰疹第10 天出現(xiàn)左面部口角歪斜、鼻唇溝變淺、鼓腮漏氣等癥狀，給予局部針灸治療，效果不佳，至我科就診。給予口服加巴噴丁600 mg，每日3 次，甲鈷胺0.5 mg，每日3 次，疼痛較前緩解，但仍影響生活。為進(jìn)一步治療，以“帶狀皰疹神經(jīng)痛、面神經(jīng)麻痹”收住入院。入院查體：視覺模擬評分法 (visual analogue score, VAS)評分 7 分，神志清醒，精神差，左側(cè)頸前區(qū)、鎖骨上區(qū)、耳后區(qū)域（左C2-4脊神經(jīng)支配區(qū)域）皮膚皰疹愈合后瘢痕，觸痛（+）。左側(cè)額紋變淺、鼻唇溝變淺、右側(cè)正常，靜止及運(yùn)動狀態(tài)口角右側(cè)歪斜，鼓腮漏氣，HB (House-Brackmann)面神經(jīng)癱瘓分級V 級。輔助檢查：血常規(guī)、出凝血五項(xiàng)等術(shù)前檢查排除治療禁忌。

入院后加用鹽酸曲馬多緩釋片100 mg ，每日2次，口服，行C2和C3脊神經(jīng)根脈沖射頻及2 次神經(jīng)根注射治療后，耳后枕部及鎖骨上區(qū)疼痛基本消失，頸前下頜骨下區(qū)域輕度疼痛，VAS 評分2 分，輕微觸痛。病人要求積極治療面癱癥狀，遂于治療室行左側(cè)經(jīng)皮面神經(jīng)脈沖射頻（刺激模式：2 Hz，1.5 V，200 s；42℃脈沖射頻，480 s）后靜止?fàn)顟B(tài)雙側(cè)面部基本對稱，運(yùn)動時(shí)口角右側(cè)歪斜較前改善，鼓腮漏氣較前緩解，HB 評分III 級，自訴面部僵硬感緩解。射頻后第2 日、第5 日超聲下給予面神經(jīng)注射治療（2%利多卡因1 ml + 地塞米松5 mg，生理鹽水稀釋至3 ml）。第7 日，病人面癱癥狀基本緩解，HB評分II 級。

術(shù)后1 個(gè)月，口服加巴噴丁600 mg，每日3 次，鹽酸曲馬多緩釋片100 mg，每日2 次鎮(zhèn)痛，VAS 評分1 分，頸前下頜骨下區(qū)域輕度疼痛，無觸痛，病人面癱癥狀基本緩解，HB 評分II 級。

術(shù)后3 個(gè)月，口服加巴噴丁300 mg，每日3 次鎮(zhèn)痛，VAS 評分1 分，頸前區(qū)域輕度疼痛，無觸痛。無明顯面癱癥狀，HB 評分I 級。

2.超聲引導(dǎo)下面神經(jīng)脈沖射頻治療

病人入院時(shí)有頭顱CT 掃描數(shù)據(jù)，獲取DICOM格式CT 文件利用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)技術(shù)軟件進(jìn)行三維重建及重新層面切割，獲取莖突斜水平位CT 影像（見圖1）進(jìn)行路徑規(guī)劃以作超聲下穿刺操作的參考。

圖1 CT 影像術(shù)前穿刺規(guī)劃

病人入治療室后取右側(cè)臥位，操作者位于病人前方。下頜及乳突周圍區(qū)域進(jìn)行常規(guī)消毒，鋪巾后取低頻超聲探頭斜短軸放置在左耳下（下頜切跡-乳突連線），見莖突超聲圖像（見圖2A，2B），旋轉(zhuǎn)探頭顯示莖突長軸，彩色多普勒觀察莖突深面頸內(nèi)動靜脈，并將莖突根部調(diào)整至圖像中心（見圖2C，2D），再旋轉(zhuǎn)回斜短軸。穿刺點(diǎn)定位在外耳道前下方，局部麻醉后，取射頻穿刺針自前向后平面內(nèi)進(jìn)針，穿刺至莖突與乳突間（莖乳孔開口處）（見圖2B），穿刺中可長軸觀察穿刺針于莖突根部淺面劃過關(guān)系（見圖2D）。拔出針芯，插入電極，給予2 Hz 刺激測試，< 0.5 V 誘發(fā)左面部肌肉抽動，確認(rèn)針尖位置良好，給予電刺激治療2 Hz，1.5 V，200 s 及42℃標(biāo)準(zhǔn)脈沖射頻480 s。

圖2 超聲引導(dǎo)下莖乳孔外面神經(jīng)脈沖射頻

3. 討論

面神經(jīng)是帶狀皰疹最常侵犯的顱神經(jīng)之一，多發(fā)生于耳帶狀皰疹，主要表現(xiàn)為耳痛、耳部皰疹及口角歪斜、鼻唇溝不對稱、鼓腮漏氣等周圍性面神經(jīng)麻痹的癥狀和體征。目前認(rèn)為發(fā)病機(jī)制為水痘-帶狀皰疹病毒侵犯面神經(jīng)，引起面神經(jīng)神經(jīng)束膜增厚水腫、神經(jīng)束間及神經(jīng)內(nèi)血管周圍炎性細(xì)胞彌漫性浸潤、神經(jīng)髓鞘變性。在骨性管道中，尤其是迷路段走行的面神經(jīng)由于神經(jīng)水腫導(dǎo)致壓迫及血供減少，進(jìn)一步加重神經(jīng)損害[5]。

目前面神經(jīng)麻痹急性期常全身使用抗病毒藥物及糖皮質(zhì)激素治療，治療周期長，藥物通過全身代謝后只部分作用于受損面神經(jīng)，治療顯效慢，目前仍缺乏針對性的局部治療方法[6]。脈沖射頻是治療慢性疼痛的常用手段，在治療傷害感受性疼痛中，脈沖射頻對局部的炎性環(huán)境具有良好調(diào)節(jié)作用[7]。本病例一方面于莖乳孔處局部注射糖皮質(zhì)激素，相比于全身用藥可以更直接地作用于神經(jīng)本身，甚至可能彌散至骨性管道內(nèi)，更好地緩解神經(jīng)炎癥及水腫；同時(shí)使用脈沖射頻及神經(jīng)電刺激治療，可能起到緩解神經(jīng)炎癥及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的作用。本例病人在治療后1 周面癱癥狀便有明顯的改善，在治療后3 月恢復(fù)到基本正常的水平，證明了整體治療的有效性，但由于聯(lián)合了糖皮質(zhì)激素，因此關(guān)于脈沖射頻治療在治療中的確切作用以及干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇，仍需要更多臨床研究去證實(shí)。

面神經(jīng)大多以一根從莖乳孔穿出，因此顱外段面神經(jīng)介入治療常以莖乳孔為穿刺靶點(diǎn)。莖乳孔位于顱底乳突與莖突之間，居于乳突根部前內(nèi)側(cè)。為精準(zhǔn)穿刺完成治療，操作常于CT 引導(dǎo)下進(jìn)行[8]，但CT 儀器常受到科室醫(yī)療資源限制，并且增加病人的輻射。超聲是疼痛科微創(chuàng)介入治療的重要引導(dǎo)工具，憑借便捷無輻射等優(yōu)勢在臨床得到廣泛應(yīng)用，但目前超聲引導(dǎo)下面神經(jīng)介入治療的方法尚無報(bào)道，本病例報(bào)道了超聲引導(dǎo)下的面神經(jīng)穿刺的操作細(xì)節(jié)，為臨床實(shí)踐提供更多的參考。莖突纖細(xì)，超聲掃查過程中需仔細(xì)辨認(rèn)，莖乳孔位于莖突乳突間，由于超聲無法直接獲得莖乳孔的影像，因此掃查過程需盡可能靠近莖突根部，根據(jù)乳突及莖突根部超聲影像判斷莖乳孔的空間位置，同時(shí)自前向后的進(jìn)針方向更有利于穿刺針方向的調(diào)整。本例病人還根據(jù)術(shù)前CT 掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算機(jī)處理獲取穿刺切面影像，以作超聲解剖觀察的參考，并順利完成面神經(jīng)脈沖治療，證實(shí)了超聲引導(dǎo)下面神經(jīng)介入治療的可行性。本病例為臨床應(yīng)用該技術(shù)提供參考，更多的技術(shù)細(xì)節(jié)仍有待更多的病例探索與總結(jié)。