榮雪芹 羅啟鵬 鄒海濤 鄭慶玲 趙利濤 林芳軻 劉洪升 馬云龍

（1 三亞中心醫(yī)院(海南省第三人民醫(yī)院)疼痛脊柱微創(chuàng)中心，三亞 572000；2 北京大學(xué)第三醫(yī)院疼痛醫(yī)學(xué)中心，北京 100191）

退行性腰椎滑脫是導(dǎo)致腰腿痛常見的原因之一，尤其是在老年女性中發(fā)病高，并隨著年齡增加發(fā)病率增加，常伴有椎間盤退變、黃韌帶肥厚或屈曲、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生肥厚、骨贅生成等退行性改變，因而退行性腰椎滑脫可進(jìn)一步加重椎管或椎間孔的狹窄，常表現(xiàn)為慢性腰痛和受累神經(jīng)對(duì)應(yīng)下肢的根性疼痛，目前其治療方式包括保守治療、介入治療、微創(chuàng)手術(shù)以及開放手術(shù)[1]。對(duì)于存在持續(xù)腰腿痛、保守治療無效、神經(jīng)受累的體征和影像學(xué)證據(jù)支持，并嚴(yán)重影響日常生活的病人，均應(yīng)積極手術(shù)治療。但開放手術(shù)治療創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢、病人一般狀態(tài)要求高。近年來脊柱內(nèi)鏡減壓術(shù)在退行性腰椎滑脫病人中的應(yīng)用日益廣泛，并取得較好的臨床療效[2～4]，而且核心肌群訓(xùn)練在維持脊柱穩(wěn)定性和減輕脊柱源性疼痛中發(fā)揮著一定的作用，也逐漸被人們所認(rèn)可[5～8]。雖然術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練在脊柱內(nèi)鏡手術(shù)后病人的恢復(fù)中起到十分重要的作用，但在臨床上仍然存在以下問題：慢性腰腿痛術(shù)后病人對(duì)傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練（小燕飛、五點(diǎn)支撐）的醫(yī)囑依從性不高和部分醫(yī)師對(duì)核心肌群訓(xùn)練認(rèn)可度不夠。其原因是多方面的，其中缺乏適合老年人的操作簡單、切實(shí)可行的訓(xùn)練方法以及缺乏相關(guān)的研究證據(jù)支持是其重要的原因。因此，十分有必要探索出一種新的適合于老年人的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法。我科前期研究表明提倡的核心肌群訓(xùn)練方法在老年腰椎管狹窄病人術(shù)后康復(fù)中取得很好的臨床療效[9]，那么針對(duì)退行性腰椎滑脫術(shù)后病人，該訓(xùn)練方法是否同樣安全有效，目前國內(nèi)外仍缺乏相關(guān)報(bào)道。因此，本研究的目的是觀察核心肌群訓(xùn)練在退行性腰椎滑脫病人脊柱內(nèi)鏡減壓術(shù)后快速康復(fù)中的臨床療效，將一種簡單可行的適合于老年人的核心肌群訓(xùn)練方法應(yīng)用到退行性腰椎滑脫病人的術(shù)后康復(fù)中，以加快病人的康復(fù)。以期通過本研究能為核心肌群訓(xùn)練方法在退行性腰椎滑脫病人中的應(yīng)用提供依據(jù)。

方 法

1. 一般資料

本研究經(jīng)海南省第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(LLKY210109)。通過病案檢索方式，回顧性收集所有2018 年4 月至2020 年4 月于我院疼痛脊柱微創(chuàng)中心住院，主要診斷為“腰椎滑脫”，行脊柱內(nèi)鏡下神經(jīng)根減壓治療的穩(wěn)定型腰椎滑脫，并符合納入標(biāo)準(zhǔn)病人的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：保守治療超過3 個(gè)月無效或效果不佳；有神經(jīng)根性疼痛癥狀；日常溝通無障礙；CT或MRI 提示腰椎滑脫，且椎間孔狹窄。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有重度焦慮、抑郁情緒或嚴(yán)重認(rèn)知障礙；既往腰椎手術(shù)史；合并嚴(yán)重的腰椎間盤突出、椎管狹窄、馬尾神經(jīng)明顯受壓等具有開放手術(shù)指征。

收集病人一般臨床資料，包括性別、年齡、體重、病程、滑脫Meyerding 分級(jí)、滑脫節(jié)段以及術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。觀察組為術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行核心肌群訓(xùn)練醫(yī)囑的病人20 例，對(duì)照組為術(shù)后核心肌群訓(xùn)練醫(yī)囑依從性差的病人18 例。一名本科室的主治醫(yī)師通過門診、電話或微信途徑對(duì)病人術(shù)后居家核心肌群訓(xùn)練醫(yī)囑的依從性進(jìn)行隨訪。能嚴(yán)格執(zhí)行核心肌群訓(xùn)練醫(yī)囑每周3 天及以上，且在隨訪時(shí)能很好地復(fù)述訓(xùn)練動(dòng)作要領(lǐng)的病人納入觀察組（部分病人提供了訓(xùn)練視頻，并通過微信發(fā)給隨訪醫(yī)師，供評(píng)估用）。

2. 方法

（1）脊柱內(nèi)鏡下神經(jīng)根減壓術(shù)：病人取側(cè)臥位，腰下墊枕，軀干后正中線與床面平行，根據(jù)“雙平面法”確定基本穿刺線，隨后根據(jù)C 形臂透視在基本穿刺線上定位相應(yīng)責(zé)任節(jié)段的穿刺點(diǎn)。麻醉方式為局部浸潤麻醉，麻醉藥物配比為2%利多卡因溶液 15 ml、0.9% 生理鹽水20 ml、鹽酸羅哌卡因注射液1 支(100 mg/10 ml)。常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)逐層浸潤麻醉，穿刺針在C 形臂透視下穿刺至患側(cè)上關(guān)節(jié)突腹側(cè)，取出針芯置入導(dǎo)絲，沿著導(dǎo)絲向關(guān)節(jié)突方向插入逐級(jí)擴(kuò)張器以擴(kuò)開軟組織，沿導(dǎo)絲插入帶黃色標(biāo)記導(dǎo)桿，順導(dǎo)桿插入偏心調(diào)節(jié)器及8.5 mm偏心半齒套筒，用錘子敲擊套筒手柄，使套筒牢牢卡于關(guān)節(jié)突上，后取出偏心調(diào)節(jié)器置入鏡下環(huán)鋸，連接內(nèi)鏡光源和攝像機(jī)，打開光源，調(diào)節(jié)白平衡，將內(nèi)鏡放入工作套管，調(diào)節(jié)合適的水流量，使用等離子刀頭消融局部軟組織后可見硬性關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，鏡下順時(shí)針緩慢旋轉(zhuǎn)環(huán)鋸，當(dāng)鏡下見骨質(zhì)隨環(huán)鋸旋轉(zhuǎn)方向一起旋轉(zhuǎn)時(shí)說明已環(huán)除完成，達(dá)到擴(kuò)大椎間孔并行側(cè)隱窩減壓的目的。隨后取出環(huán)鋸，環(huán)鋸內(nèi)可見環(huán)除的部分關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，再次插入導(dǎo)桿拔出套筒，沿導(dǎo)桿插入7.5 mm 普通工作套筒，將套筒置入椎管內(nèi)清除增厚的黃韌帶，于硬膜前間隙直視下取出突出髓核，從頭至尾探查行走神經(jīng)根無受壓，水壓變動(dòng)時(shí)神經(jīng)根搏動(dòng)良好，射頻等離子刀頭止血，取出脊柱內(nèi)鏡及工作通道，縫合切口。術(shù)后臥床6 h 后，帶腰圍下地行走。

（2）核心肌群訓(xùn)練：術(shù)后核心肌群訓(xùn)練是一項(xiàng)病人術(shù)后居家進(jìn)行的康復(fù)方法，其包括呼吸訓(xùn)練、骨盆穩(wěn)定訓(xùn)練、腹肌訓(xùn)練，具體訓(xùn)練步驟參考我科既往研究[9]：①呼吸訓(xùn)練：其中病人自我訓(xùn)練法：老年病人術(shù)后2 h 即可啟動(dòng)呼吸訓(xùn)練，可以在仰臥位、側(cè)臥位下進(jìn)行。每組5～10 次，每次持續(xù)時(shí)間大于3 s。病人仰臥位，在吸氣時(shí)最大限度鼓起腹部，在呼氣時(shí)將自己的肚臍最大限度縮向脊柱，并持續(xù)5 s 左右，每組5～10 次，每次持續(xù)時(shí)間大于3 s。他人輔助下的呼吸訓(xùn)練法：在吸氣時(shí)他人給予腹部不同部位一定的壓力，同時(shí)囑咐病人最大限度鼓起腹部，并維持一定的時(shí)間；② 骨盆穩(wěn)定訓(xùn)練：可以對(duì)骨盆側(cè)方和前方的穩(wěn)定系統(tǒng)分別進(jìn)行訓(xùn)練，術(shù)后4～6 h 即可啟動(dòng)。維持骨盆側(cè)方穩(wěn)定訓(xùn)練法：病人側(cè)臥位，抬起一側(cè)下肢，屈髖屈膝，并使踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)三點(diǎn)一線和脊柱長軸平行，模仿側(cè)臥位下邁步動(dòng)作，每次維持5～10 s，每組10 次，每日2 組。維持骨盆前方穩(wěn)定訓(xùn)練法：仰臥位屈膝屈髖分別為90°角，收縮腹部，每次維持5～10 s，每組10 次，每日2 組；③ 腹肌訓(xùn)練：初步評(píng)估骨盆穩(wěn)定訓(xùn)練有效后再開始腹直肌訓(xùn)練，大約在術(shù)后3～5 天施行。預(yù)備姿勢：仰臥位屈膝屈髖90°；并攏雙膝，平靜呼吸2 次。在吸氣末開始呼氣時(shí)向前蹬出并攏的雙足，雙下肢和床面形成夾角約為40°～60°；每次維持時(shí)間5～10 s，每組10 次，每日2 組。進(jìn)階訓(xùn)練：根據(jù)個(gè)體情況可以延長時(shí)間和增加訓(xùn)練次數(shù)，雙下肢和床面形成夾角約為30°～40°；每次維持時(shí)間10～15 s，每組10 次，每日2 組。出院前主治醫(yī)師對(duì)病人進(jìn)行核心肌群訓(xùn)練的指導(dǎo)，確保病人能正確地完成核心肌群訓(xùn)練，建議病人出院后長期執(zhí)行，至少堅(jiān)持6 個(gè)月至1 年。

3.觀察指標(biāo)

采用數(shù)字模擬評(píng)分法(numeric rating scale, NRS)記錄病人手術(shù)前以及手術(shù)后1 周、1 月、3 月及6月的疼痛程度，用0～10 的數(shù)字表示“無痛”到“最痛”的疼痛程度，0 為無痛，10 為無法忍受的劇烈疼痛，數(shù)字越大表示疼痛程度越重。采用Oswestry 功能障礙指數(shù) (Oswestry disability idex,ODI) 評(píng)估病人手術(shù)前以及手術(shù)后1 周、1 月、3 月以及6 月的功能障礙程度，分?jǐn)?shù)越高代表功能障礙程度越重。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有原始數(shù)據(jù)用Excel 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和管理，使用SPSS 24.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料（如年齡、體重、滑脫分級(jí)、NRS 評(píng)分、ODI 評(píng)分）滿足正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，否則采用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，計(jì)數(shù)資料（如性別、滑脫節(jié)段）用n(%)表示。兩組間計(jì)量資料比較，如果數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布，使用兩組間獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)分布，使用非參數(shù)檢驗(yàn)（U檢驗(yàn)）。兩組間計(jì)數(shù)資料比較使用卡方檢驗(yàn)。不同時(shí)間點(diǎn)的NRS 和ODI 評(píng)分組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，并進(jìn)行兩兩比較。P< 0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 一般資料比較

共38 例符合標(biāo)準(zhǔn)的病人納入研究，所有病人均成功進(jìn)行脊柱內(nèi)鏡下神經(jīng)根減壓術(shù)，均完成至少6 個(gè)月的術(shù)后隨訪，術(shù)中及術(shù)后隨訪期內(nèi)無感染、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，兩組病人的一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

表1 病人一般資料Table 1 Demographic data of patients

2. 兩組病人術(shù)后NRS 和ODI 評(píng)分比較

兩組術(shù)后1 周、1 月、3 月、6 月NRS 評(píng)分均明顯低于術(shù)前(P< 0.05)；與術(shù)后1 周相比，觀察組病人術(shù)后1 月、3 月、6 月NRS 評(píng)分顯著下降(P<0.05)，而對(duì)照組病人術(shù)后1 月、3 月、6 月NRS 評(píng)分未顯著下降(P> 0.05)；與術(shù)后1 月、3 月相比，觀察組病人術(shù)后6 月NRS 評(píng)分仍顯著下降，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)照組病人術(shù)后6 月NRS 評(píng)分下降差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

與術(shù)前ODI評(píng)分相比，兩組術(shù)后1周、1月、3月、6 月ODI 評(píng)分均顯著下降(P< 0.05)，與術(shù)后1 周相比，兩組病人術(shù)后1 月、3 月、6 月ODI 評(píng)分顯著下降(P< 0.05)。與術(shù)后1 月、3 月相比，觀察組病人術(shù)后6 月ODI 評(píng)分顯著下降，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)照組病人術(shù)后6 月ODI 評(píng)分下降差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

與對(duì)照組相比，觀察組病人NRS 和ODI 評(píng)分在術(shù)前、術(shù)后1 周兩時(shí)間點(diǎn)相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后1 月、3 月、6 月觀察組病人NRS 和ODI 評(píng)分較對(duì)照組明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，此外兩組間NRS 和ODI 評(píng)分差異在術(shù)后3 月、6月逐漸增加，說明核心肌群訓(xùn)練堅(jiān)持時(shí)間的延長，對(duì)術(shù)后康復(fù)的效果更明顯。兩組各時(shí)間點(diǎn)NRS 和ODI 評(píng)分隨訪情況見表2。

表2 各時(shí)間點(diǎn)NRS 和ODI 評(píng)分比較Table 2 Comparison of NRS score and ODI score at different time

討 論

退行性腰椎滑脫是老年人慢性腰腿痛的重要原因，嚴(yán)重地影響老年人功能狀態(tài)和日常生活質(zhì)量，同時(shí)給個(gè)體和社會(huì)帶來巨大負(fù)擔(dān)。隨著我國逐漸進(jìn)入老年社會(huì)，老年人口不斷增加，老年人退行性腰椎滑脫的數(shù)量仍將進(jìn)一步增加，因此退行性腰椎滑脫是老年人需要面對(duì)的常見疾病。保守治療包括藥物治療、理療、硬膜外激素注射以及康復(fù)鍛煉等，多數(shù)病人可通過保守治療能獲得較好的療效。而對(duì)于保守治療無效并存在明顯神經(jīng)受累表現(xiàn)的病人，建議手術(shù)治療，手術(shù)治療的目的是對(duì)受累神經(jīng)進(jìn)行充分的松解，手術(shù)方式包括開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)下的神經(jīng)減壓術(shù)，但是由于開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、恢復(fù)慢，而且近年來越來越多研究表明絕大多數(shù)穩(wěn)定型退行性腰椎滑脫病人只行脊柱內(nèi)鏡減壓術(shù)，不行融合固定手術(shù)，這種處理并不影響病人術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性[10]，且取得了較好的臨床療效，甚至對(duì)于部分退行性腰椎滑脫病人來說，脊柱內(nèi)鏡減壓術(shù)比開放手術(shù)下減壓融合術(shù)的效果更好[11～13]。本研究結(jié)果顯示脊柱內(nèi)鏡減壓術(shù)在穩(wěn)定型退行性腰椎滑脫病人中臨床療效佳，但退行性腰椎滑脫病人如何選擇手術(shù)方式，目前仍存在爭議[14]，仍需要進(jìn)一步研究確定。

脊柱手術(shù)術(shù)后的康復(fù)可分為術(shù)后早中期（1～3月）和骨愈合后晚期（3～6 月）。豎脊?。ǘ嗔鸭。?、橫膈膜、腹肌和骨盆底肌群都是維持腰椎生理曲度的主要肌群。也有學(xué)者將脊柱的肌肉分為局部性穩(wěn)定肌群和整體性穩(wěn)定肌群，其中局部性穩(wěn)定肌群包括背固有肌內(nèi)側(cè)群（多裂肌等）、腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、骨盆底肌群和橫膈膜，而整體性穩(wěn)定肌群包括背固有肌外側(cè)肌群（腰方肌等）、腹直肌、腹外斜肌，這些肌群在維持脊柱穩(wěn)定和運(yùn)動(dòng)中起重要的作用，且兼顧整體和局部性穩(wěn)定肌群的訓(xùn)練對(duì)維持脊柱穩(wěn)定具有協(xié)同效應(yīng)，因此脊柱手術(shù)后應(yīng)該盡早積極的進(jìn)行肌肉訓(xùn)練[15]，從而盡快恢復(fù)肌肉功能，并維持老年人脊柱的穩(wěn)定性[16]。

促進(jìn)通道內(nèi)椎間孔韌帶等軟組織愈合、骨愈合和預(yù)防脊柱穩(wěn)定性下降在脊柱內(nèi)鏡手術(shù)后的康復(fù)中十分重要，故退變性腰椎滑脫病人術(shù)后應(yīng)該選擇不會(huì)引起大幅度脊柱動(dòng)作的姿勢體位和訓(xùn)練方法，正如本中心既往采用的術(shù)后核心肌群訓(xùn)練方法[9]，該方法被證明能很好地加快脊柱內(nèi)鏡手術(shù)后病人的康復(fù)。此外，由于受到高齡、退行性腰椎滑脫、多合并癥、肥胖等因素的影響，腰椎生理曲度容易減少或消失，從而使脊柱的穩(wěn)定度降低，故在退行性腰椎滑脫病人中強(qiáng)化脊柱穩(wěn)定性的肌力訓(xùn)練就顯得十分的重要。

椎間孔入路內(nèi)鏡下脊柱微創(chuàng)治療具有對(duì)腰椎骨性結(jié)構(gòu)影響較小、可以充分松解粘連神經(jīng)的特點(diǎn)，因而愈來愈得到大家的青睞。退變性腰椎滑脫病人的脊柱內(nèi)鏡手術(shù)入路一般為腰方肌間隙入路，術(shù)后腰方肌等側(cè)方肌群常處于無力狀態(tài)，因此病人術(shù)后側(cè)方肌群訓(xùn)練執(zhí)行困難較大。此外，由于老齡、體位、個(gè)體綜合條件的限制，在術(shù)后早中期，老齡病人術(shù)后脊柱后方肌群（多裂肌等）訓(xùn)練也不容易施行，故推薦病人先行腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、橫膈膜、腹直肌和腹外斜肌的訓(xùn)練，此訓(xùn)練由于訓(xùn)練時(shí)病人無疼痛，在臨床上容易被病人所接受。綜合以上觀點(diǎn)，本研究所提倡的核心肌群訓(xùn)練方法不僅不影響腰椎滑脫術(shù)后腰椎的穩(wěn)定性，而且病人能夠輕易的堅(jiān)持訓(xùn)練并能加快其術(shù)后康復(fù)，在臨床上取得了很好的療效。

本研究結(jié)果顯示，脊柱內(nèi)鏡減壓術(shù)能顯著的緩解退行性腰椎滑脫病人的疼痛程度以及改善功能狀態(tài)，兩組病人NRS 和ODI 評(píng)分差異在治療后6 月時(shí)最顯著，說明堅(jiān)持術(shù)后核心肌群訓(xùn)練能加快病人的康復(fù)，并且隨著核心肌群訓(xùn)練時(shí)間的延長，病人從中獲益更明顯，因此本研究為退行性腰椎滑脫病人術(shù)后開展術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練提供一定的理論依據(jù)，同時(shí)也為后續(xù)相關(guān)的研究提供參考。

該研究是一項(xiàng)回顧性觀察性隊(duì)列研究，存在一定的局限性。首先，由于回顧性研究本身的局限性，隨訪的結(jié)局指標(biāo)可能存在偏倚，后期可進(jìn)行前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究以進(jìn)一步驗(yàn)證核心肌群訓(xùn)練的作用，并可進(jìn)一步延長隨訪時(shí)間，探討其遠(yuǎn)期療效。其次，未來的研究可通過進(jìn)一步的摸索適合不同人群的新的肌群訓(xùn)練方法，從而進(jìn)一步改善退行性腰椎滑脫病人的預(yù)后。最后該研究樣本量相對(duì)較少，后期可繼續(xù)納入該類病人，并進(jìn)一步進(jìn)行隨訪觀察。

綜上所述，核心肌群訓(xùn)練可加快退行性腰椎滑脫病人脊柱內(nèi)鏡減壓術(shù)后的康復(fù)，并且隨著術(shù)后居家核心肌群訓(xùn)練時(shí)間的延長，該訓(xùn)練對(duì)術(shù)后康復(fù)的效果更顯著。