王加勇，陸紫敏，李雪晨，方 琦，鄭 浩，徐 華，丁 懿

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院輸血科，上海 20065

多發(fā)性骨髓瘤是一種骨髓內(nèi)惡性漿細(xì)胞異常增生的血液系統(tǒng)腫瘤，患者多因有不同程度的貧血而要輸注紅細(xì)胞[1]。目前，治療多發(fā)性骨髓瘤的相關(guān)藥物有免疫調(diào)節(jié)劑、蛋白酶體抑制劑、CD38單抗等，達(dá)雷妥尤單抗注射液作為靶向作用于CD38藥物，已在我國上市，現(xiàn)報(bào)道1例達(dá)雷妥尤單抗致交叉配血困難的處理及體會。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，女，71歲，漢族，確診多發(fā)性骨髓瘤2年半，發(fā)熱伴乏力4 d入院?；颊?017年6月29日起行MP方案治療(美法侖6 mg，第1天至第7天；潑尼松45 mg，第1天至第2天，25 mg，第3天至第7天)，2019年9月5日起行RD方案治療(地塞米松7.5 mg，第1天至第4天；來那度胺25 mg，第5天至第21天)。本次入院自2020年3月5日起行達(dá)雷妥尤單抗治療(640 mg，每周1次)，查血常規(guī)：血紅蛋白(Hb)59 g/L，血小板計(jì)數(shù)9×109/L，胸部CT檢查提示雙肺散在慢性炎癥并少量胸腔積液，兩側(cè)肋骨、肩胛骨、鎖骨、胸腰椎、胸骨局部顯示骨密度不均勻減低，符合骨髓瘤改變。治療期間患者貧血癥狀未緩解，臨床申請輸血治療，因患者抗體篩查陽性，微柱凝膠法交叉配血主側(cè)凝集，既往該患者又未出現(xiàn)交叉配血困難，需進(jìn)一步處理。

1.2儀器與試劑 ABO/Rh(D)血型定型檢測卡(西班牙基立福公司，批號19012.02)；不規(guī)則抗體篩檢卡(美國伯樂公司，批號50531.38.18)；凝聚胺試劑(珠海貝索公司，批號119051)；抗A/抗B血型定型試劑，RhD(IgM)血型定型試劑，抗人球蛋白(抗IgG、C3d)檢測試劑，抗體鑒定譜細(xì)胞，Rh分型試劑(上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司，批號分別是20190712、20191809、20195001、20191205、20193201)；ABO血型反定型試劑(人紅細(xì)胞)，不規(guī)則抗體檢測試劑(人紅細(xì)胞，長春博得生物技術(shù)有限責(zé)任公司，批號分別是20191219、20200103)；戴安娜全自動配血及血型分析儀(西班牙基立福公司)；KA-2200細(xì)胞洗滌離心機(jī)，2420型離心機(jī)(日本久保田公司)；三用電熱恒溫水箱(常州翔天實(shí)驗(yàn)儀器廠)。

1.3方法

1.3.1吸收放散試驗(yàn) 用生理鹽水將患者紅細(xì)胞洗滌3次，取1 mL壓積紅細(xì)胞，加入等量生理鹽水，置56 ℃水浴不斷搖動5 min，立即離心分離細(xì)胞和上清液。取離心后的細(xì)胞和等量患者血清混勻，置37 ℃水浴30 min，每隔10 min搖動1次，離心分離獲得血清吸收液和吸收紅細(xì)胞。用患者血清吸收液與抗體鑒定譜細(xì)胞分別做直接反應(yīng)(鹽水立即離心)和間接抗球蛋白試驗(yàn)(IAT)，用患者吸收紅細(xì)胞進(jìn)行直接抗人球蛋白試驗(yàn)(DAT)。

1.3.2ABO/Rh血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查 采用微柱凝膠法，抗體鑒定譜細(xì)胞檢測采用試管法，交叉配血聯(lián)合采用鹽水法、聚凝胺法和微柱凝膠法，Rh分型、DAT采用試管法。實(shí)驗(yàn)操作按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》執(zhí)行[2]。

2 結(jié) 果

2.1患者血型鑒定與抗體篩查 患者ABO血型是O型，Rh血型是DccEE；抗體篩查結(jié)果見表1，患者血清與抗體篩查Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號細(xì)胞在抗人球蛋白介質(zhì)中均凝集；患者紅細(xì)胞和吸收紅細(xì)胞分別做DAT，結(jié)果均為陰性。

表1 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

2.2抗體鑒定 患者血清與抗體鑒定譜細(xì)胞在鹽水介質(zhì)中無凝集，IAT反應(yīng)均凝集；患者血清吸收液與抗體鑒定譜細(xì)胞在鹽水介質(zhì)中無凝集，IAT反應(yīng)均凝集。見表2。

表2 患者血清及血清吸收液與抗體鑒定譜細(xì)胞的實(shí)驗(yàn)結(jié)果

2.3交叉配血 與2單位O型Rh分型為DEEcc的紅細(xì)胞做交叉配血試驗(yàn)，結(jié)果主側(cè)在鹽水及凝聚胺介質(zhì)中無聚集、無溶血，在抗球蛋白介質(zhì)中有凝集、無溶血；次側(cè)和自身對照在鹽水、凝聚胺及抗球蛋白介質(zhì)中均無聚集，無溶血?；颊咻斪⑸鲜? U去白紅細(xì)胞懸液，輸血過程無不良反應(yīng)，輸血后患者Hb由59 g/L增加為74 g/L。

3 討 論

該患者血清與3個抗體篩查細(xì)胞反應(yīng)均凝集，考慮一般有3種情況：(1)有自身抗體存在；(2)有自身抗體和同種抗體存在；(3)有針對3個抗體篩查細(xì)胞共同抗原的同種抗體存在[3]。因體內(nèi)自身抗體會吸附在紅細(xì)胞膜上，自身抗體DAT大多數(shù)表現(xiàn)為強(qiáng)陽性，IAT則為弱陽性或陰性，較DAT弱。吸收放散試驗(yàn)中患者血清中的自身抗體可以被自身紅細(xì)胞去除，而同種抗體不被自身紅細(xì)胞吸收留在血清中，可證實(shí)有同種抗體的存在。該患者可排除自身抗體的干擾，表1中DAT陰性，說明患者紅細(xì)胞表面沒有吸附自身抗體，表2中IAT為陽性，且患者血清吸收液IAT為陽性，效價沒有減低，說明患者血清有游離抗體，且抗體不被自身紅細(xì)胞吸收[4-5]。考慮該患者可能為同種抗體，用抗體鑒定譜細(xì)胞鑒定特異性。

患者血清及血清吸收液與所有抗體鑒定譜細(xì)胞IAT起凝集反應(yīng)，也不與某種表型抗原的譜細(xì)胞凝集強(qiáng)度更強(qiáng)，且患者血清及血清吸收液與所有抗體鑒定譜細(xì)胞直接反應(yīng)為陰性，不支持患者存在同種抗體?？紤]到紅細(xì)胞Kidd血型系統(tǒng)抗體的影響，使用抗人球蛋白法，患者血清分別于與Jka/Jka型的紅細(xì)胞和Jka/Jkb型的紅細(xì)胞反應(yīng)，患者血清與Jka/Jka型和 Jka/Jkb型的紅細(xì)胞凝集強(qiáng)度一致，可排除患者存在抗-k抗體?；颊呷朐?，行1周1次，每次640 mg達(dá)雷妥尤單抗治療，此次疑難配血與患者使用該藥有關(guān)。

達(dá)雷妥尤單抗是靶向作用于CD38的人源單克隆抗體，可直接與CD38結(jié)合，誘導(dǎo)骨髓瘤細(xì)胞死亡，用于治療復(fù)發(fā)或難治性多發(fā)性骨髓瘤成年患者[6]。本研究結(jié)果提示，達(dá)雷妥尤單抗可能與紅細(xì)胞表面低水平表達(dá)的CD38結(jié)合，使抗體篩查和交叉配血微柱凝膠法出現(xiàn)陽性結(jié)果。而鹽水法檢測的是IgM抗體，聚凝胺法對抗CD38和CD38無作用，所以交叉配血結(jié)果都是相合的。本研究認(rèn)為在達(dá)雷妥尤單抗治療前，應(yīng)鑒定患者ABO、Rh血型并進(jìn)行抗體篩查試驗(yàn)，臨床可輸注ABO和Rh血型同型，在鹽水及凝聚胺介質(zhì)中交叉配血相合的去白紅細(xì)胞懸液。