齊結(jié)華，張春利，吳守樂(lè)，宦 宇，陳 宇，樂(lè)江漫，蔡徐山

（上海市嘉定區(qū)婦幼保健院檢驗(yàn)科，上海 201821）

梅毒是由梅毒螺旋體（Treponema pallidum，TP）引起的性傳播疾病，可通過(guò)性接觸、輸血和垂直傳播方式傳播。全球每年約有100萬(wàn)TP感染孕婦，大多數(shù)是無(wú)癥狀的潛伏性感染，但有超過(guò)50%的孕婦會(huì)出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局[1]。妊娠梅毒可導(dǎo)致死胎、早產(chǎn)、低出生體重兒、先天性梅毒患兒和新生兒死亡[2-3]。目前，梅毒的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢查。梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法包括病原學(xué)檢測(cè)方法和間接的血清學(xué)檢測(cè)方法。由于病原學(xué)檢測(cè)方法存在局限性，所以血清學(xué)檢測(cè)是目前梅毒診斷和療效監(jiān)測(cè)的主要方法[4]。由于各種梅毒檢測(cè)方法的敏感性和特異性存在一定的差異，單用1種方法可能會(huì)導(dǎo)致漏診或誤診，因此有必要建立一個(gè)合適的篩查流程。本研究以免疫印跡法為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)3種常見(jiàn)的梅毒血清學(xué)檢測(cè)方法[甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)（toluidine red unheated serum test，TRUST）、化學(xué)發(fā)光法（chemiluminescence immunoassay，CLIA）、化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析法（chemiluminescence microparticle immunoassay，CMIA）]的聯(lián)合檢測(cè)性能進(jìn)行評(píng)價(jià)，探索孕婦梅毒血清學(xué)篩查流程。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年8月—2019年9月上海市嘉定區(qū)婦幼保健院采用Chemclin100化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（北京科美公司）及配套試劑（CLIA）篩查抗TP抗體，且S/CO值≥1.0的孕婦548例。排除復(fù)查孕婦。采集所有孕婦靜脈血4 mL，分離血清（2 mL），-80 ℃保存待檢。

1.2 方法

1.2.1 非特異性梅毒血清學(xué)試驗(yàn) TRUST試劑盒購(gòu)自上海榮盛公司。

1.2.2 抗TP抗體篩查試驗(yàn) 采用ARCHITECT i2000SR全自動(dòng)免疫分析系統(tǒng)（美國(guó)Abbott公司）及配套試劑（CMIA）檢測(cè)抗TP抗體，以S/CO值≥1.0為抗TP抗體陽(yáng)性、<1.0為陰性。

1.2.3 抗TP抗體確證試驗(yàn) 采用免疫印跡法進(jìn)行結(jié)果驗(yàn)證，試劑盒購(gòu)自德國(guó)歐蒙公司，嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)算各種方法聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線(xiàn)評(píng)估各種方法聯(lián)合檢測(cè)的性能。

2 結(jié)果

2.1 4種梅毒血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)果比較

CLIA檢測(cè)S/CO值≥1.0的548例孕婦血清樣本經(jīng)免疫印跡法驗(yàn)證，有494例為陽(yáng)性、43例為陰性，11例為不確定（該11例樣本在后續(xù)檢測(cè)中均排除）。以免疫印跡法為標(biāo)準(zhǔn)，CLIA篩查梅毒假陽(yáng)性率為8.0%。在537例血清樣本中，TRUST檢出陽(yáng)性295例、陰性242例；CMIA檢出陽(yáng)性（S/CO值≥1.0）488例、陰性（S/CO值<1.0）49例。見(jiàn)表1、表2。

表1 TRUST與免疫印跡法結(jié)果比較 例

表2 CMIA與免疫印跡法結(jié)果比較 例

2.2 CLIA、TRUST、CMIA聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果分析

以免疫印跡法檢測(cè)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)3種方法的不同組合進(jìn)行分析。CLIA/TRUST/CMIA（+/-/-）、CLIA/TRUST（+/-）、CLIA/TRUST/CMIA（+/-/+）、CLIA/TRUST（+/+）和CLIA/TRUST/CMIA（+/+/+）的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為22.4%、82.2%、97.4%、100.0%和100.0%。CLIA /CMIA（+/+）在TRUST（-）的情況下仍然有2.6%的假陽(yáng)性，但在TRUST（+）的情況下，CLIA（+）的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可達(dá)到100.0%。見(jiàn)表3。

表3 各種梅毒血清學(xué)試驗(yàn)聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果分析 例

2.3 CMIA/TRUST/CLIA（+/-/+）篩查T(mén)P陽(yáng)性的效能

以免疫印跡法檢測(cè)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，CMIA/TRUST/CLIA（+/-/+）檢出陽(yáng)性193例。ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，CMIA/TRUST/CLIA（+/-/+）篩查T(mén)P陽(yáng)性的曲線(xiàn)下面積（area under curve，AUC）為0.964，約登指數(shù)最大（0.947）時(shí)CMIA的S/CO值為2.31，敏感性為94.7%，特異性為100.0%。見(jiàn)圖1、表4。

圖1 CMIA/TRUST/CLIA（+/-/+）篩查T(mén)P陽(yáng)性的ROC曲線(xiàn)

表4 CMIA/TRUST（+/-）不同臨界值篩查T(mén)P陽(yáng)性的效能

2.4 孕婦梅毒血清學(xué)篩查流程的制定

根據(jù)上述結(jié)果制定孕婦梅毒血清學(xué)篩查流程。流程要點(diǎn)：先采用CLIA初篩抗TP抗體，如呈陰性則報(bào)告陰性，如呈陽(yáng)性則加做TRUST。TRUST陽(yáng)性則報(bào)告陽(yáng)性，TRUST陰性則采用CMIA復(fù)檢。CMIA復(fù)檢呈陽(yáng)性，且S/CO值≥2.31則報(bào)告陽(yáng)性；CMIA復(fù)檢為陰性，或雖呈陽(yáng)性但S/CO值<2.31時(shí)，加做免疫印跡法檢測(cè)，最后根據(jù)免疫印跡法結(jié)果出具報(bào)告。見(jiàn)圖2。

圖2 孕婦梅毒血清學(xué)試驗(yàn)篩查流程圖

3 討論

目前，多數(shù)實(shí)驗(yàn)室采用CLIA、CMIA、TRUST等進(jìn)行梅毒篩查，但這些方法都存在各種假陰性或假陽(yáng)性問(wèn)題。為了排除假陽(yáng)性，我國(guó)大多實(shí)驗(yàn)室對(duì)抗TP抗體陽(yáng)性樣本一般采用梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)（Treponema pallidum particle assay，TPPA）進(jìn)行確認(rèn)，但TPPA敏感性低于CLIA，不建議采用[5]。免疫印跡法針對(duì)TP外膜的4種脂蛋白進(jìn)行檢測(cè)，敏感性高、特異性好，是目前國(guó)際公認(rèn)的梅毒確證方法[6]，但由于成本以及操作方面的原因，不適合大批量樣本的檢測(cè)。蔡徐山等[7]的研究結(jié)果顯示，采用Chemclin100化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑（CLIA），以廠(chǎng)商聲明的S/CO值=1.0作為臨界值篩查抗TP抗體具有較高的敏感性，適用于大批量樣本的篩查；檢測(cè)性能與進(jìn)口檢測(cè)系統(tǒng)一致，成本相對(duì)較低[7]。因此，本研究選擇該檢測(cè)系統(tǒng)篩查抗TP抗體。

本研究以免疫印跡法為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不同的檢測(cè)方法組合進(jìn)行了評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，CLIA檢測(cè)抗TP抗體的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92.0%，CLIA/TRUST（+/-）的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為82.2%，CLIA/TRUST/CMIA（+/-/-）的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅為22.4%；采用CMIA復(fù)檢CLIA/TRUST（+/-）的樣本，結(jié)果顯示CLIA/TRUST/CMIA（+/-/+）的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為97.4%，仍然存在2.6%的假陽(yáng)性。另外，CLIA/TRUST（+/+）和CLIA/TRUST/CMIA（+/+/+）的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均可達(dá)100.0%。蔡徐山等[7]建議將CLIA檢測(cè)孕婦抗TP抗體的陽(yáng)性判斷值提高到3.32；黃文彩等[8]建議將CMIA檢測(cè)抗TP抗體的S/CO灰區(qū)設(shè)置為1.000～6.815。但以上報(bào)道均只是針對(duì)某1種檢測(cè)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究的ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，CLIA /TRUST/CMIA（+/-/+）組合中CMIA S/CO值的最佳臨界值為2.31。據(jù)此，本研究借鑒抗人類(lèi)免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）抗體篩查試驗(yàn)程序，設(shè)計(jì)了孕婦梅毒血清學(xué)試驗(yàn)的篩查流程（圖2）。

孕婦梅毒篩查對(duì)優(yōu)生優(yōu)育有著重大意義，97.4%的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值無(wú)法滿(mǎn)足需求。為了提高孕婦梅毒檢測(cè)的準(zhǔn)確性，防止CLIA和CMIA同時(shí)假陽(yáng)性的情況發(fā)生，本研究根據(jù)最佳臨界值確定了CLIA/TRUST/CMIA（+/-/+）的復(fù)檢范圍為1.0≤S/CO值<2.31。蔡徐山等[7]對(duì)13 974例孕婦樣本進(jìn)行抗TP抗體篩查，初篩陽(yáng)性率為1.09%；孫斌等[9]對(duì)63 109例孕婦樣本進(jìn)行抗TP抗體篩查，初篩陽(yáng)性率為0.82%?？紤]到復(fù)檢成本，本研究設(shè)計(jì)的篩查流程中復(fù)檢規(guī)則采用的順序是TRUST→CMIA→免疫印跡法，成本從低到高，可大大減少最終需要用免疫印跡法檢測(cè)的樣本量，合理、有效地利用醫(yī)療資源。

2015年英國(guó)發(fā)布的梅毒管理指南[10]要求當(dāng)?shù)?種抗TP抗體篩查陽(yáng)性時(shí)，需做另一種抗TP抗體試驗(yàn)進(jìn)行確證，若確證試驗(yàn)陰性，需以IgG免疫印跡試驗(yàn)結(jié)果為診斷標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實(shí)施方案（2015年版）》[11]中也提出了孕產(chǎn)婦梅毒檢測(cè)及服務(wù)流程，其中1條指出：當(dāng)TP抗原血清學(xué)試驗(yàn)為陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)選擇非TP抗原血清學(xué)試驗(yàn)進(jìn)行復(fù)檢，復(fù)檢陰性即判斷既往感染梅毒或極早期梅毒或部分晚期梅毒，隨即給予治療。但其忽略了TP抗原血清學(xué)試驗(yàn)假陽(yáng)性的問(wèn)題。本研究提出的篩查流程與英國(guó)的梅毒管理指南[10]中采用的確證試驗(yàn)一致，同時(shí)增加了非TP抗原血清學(xué)試驗(yàn)，并提出了CLIA/TRUST（+/-）但CMIA為弱反應(yīng)（1.0≤S/CO值<2.31）的樣本也應(yīng)采用免疫印跡法檢測(cè)。相對(duì)于文獻(xiàn)[11]，本研究對(duì)孕婦梅毒篩查流程進(jìn)行了補(bǔ)充和細(xì)化，更有利于提高孕婦梅毒血清學(xué)篩查的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確性，可有效避免了假陽(yáng)性結(jié)果。

綜上所述，本研究結(jié)合4種梅毒血清學(xué)試驗(yàn)方法建立了孕婦梅毒篩查流程：先通過(guò)CLIA篩查抗TP抗體，再采用TRUST復(fù)檢，并兼顧C(jī)MIA檢測(cè)抗TP抗體S/CO臨界值的復(fù)檢范圍，在降低復(fù)檢成本的同時(shí)，有效提升了孕婦梅毒血清學(xué)篩查的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確性。