田 波，劉 俊，李重熙，何 蓉，古善群，王維波

（昆明市第三人民醫(yī)院感染一科，云南 昆明 650041）

艾滋病病毒（human immunodeficiency virus，HIV）的暴露后預防（post exposure prophy-laxis，PEP），是指在暴露于HIV后盡快服用抗逆轉錄病毒藥物，以降低HIV感染風險的措施[1]。作為新型生物學預防措施，暴露后預防正在成為預防艾滋病傳播的有效手段。面對全球嚴峻的艾滋病防治形勢，云南省在2015年制定了《云南省艾滋病病毒非職業(yè)暴露后預防性服藥指導意見（試行）》[2]，以便更有效地預防艾滋病的傳播。非職業(yè)暴露是指：性暴露和注射吸毒暴露；職業(yè)暴露是指：工作環(huán)境中發(fā)生的暴露[3]。有證據表明PEP的有效性和安全性，同時對于減少HIV感染效果顯著[4]，但實際實施過程中，要達到理想效果還與很多因素有關。本文對昆明市HIV非職業(yè)暴露后預防的開展情況及效果進行分析，以期對暴露后預防的廣泛開展提供指導依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

昆明市第三人民醫(yī)院暴露后預防門診2019年1月至12月期間服用暴露后預防藥物的就診者。納入標準：（1）年齡大于18周歲；（2）發(fā)生過未正確使用安全套的性行為（包括同性和異性）；（3）暴露于HIV患者的血液（包括共用針具吸毒）、精液、陰道分泌物等帶菌體液。排除標準：（1）職業(yè)暴露者；（2）篩查HIV陽性者；（3）暴露前預防服藥者；（4）咨詢但未服用藥物者。

1.2 觀察指標和方法

從門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)提取2019年患者信息、門診病歷、處方及檢驗結果，同時進行電話隨訪，進而了解昆明市HIV非職業(yè)暴露后預防的人群特征、高危行為到就診的時間間隔、完成28 d療程的比例、治療方案的構成以及暴露后預防效果，同時分析完成28 d療程的影響因素。定義暴露后預防必須連續(xù)服藥滿28 d，而不是服用幾天或者間斷給藥[5-6]。

1.3 統(tǒng)計學處理

用EXCEL收集HIV非職業(yè)暴露后預防用藥者的數據及電話隨訪信息，整理后用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計分析，偏態(tài)分布的計量資料用中位數及四分位數間距M（P25，P75）描述，計數資料用n（%）描述，Logistic回歸分析完成28 d療程的影響因素。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象基本情況

2019年1月1日至12月31日共有HIV非職業(yè)暴露后預防者836人，其中男性703（84.09%）人，年齡中位數32（26，36）歲，最小16歲，最大68歲。未婚344（41.15%）人，已婚478（57.18%）人，離異或喪偶14人（1.67%）。明確暴露源是HIV陽性的有52（6.22%）人。治療方案為恩曲他濱替諾福韋+多替拉韋或拉替拉韋的比例為77.99%。24 h內就診的比例為65.90%，見表1。

表1 暴露后預防人群基本情況Tab.1 Basic characteristics of post-exposure prophylaxis

2.2 完成28 d療程的就診者情況

從門診醫(yī)生工作站查詢就診者以往處方記錄，有654人完成28 d服藥療程，占78.23%。182人未完成28 d的服藥療程，其中137人服用療程小于8 d，45人服用療程為14 d。

2.3 是否完成28 d療程的影響因素分析

分析可能影響就診者完成28 d療程的因素，因變量為是否完成28 d療程；自變量為年齡、性別、職業(yè)、MSM、高危行為到就診的時間、是否明確暴露源HIV陽性。最終進入模型的自變量為職業(yè)和性別，變量賦值見表2。

表2 暴露后預防是否完成28 d療程影響因素變量賦值Tab.2 Completion of 28-day treatment variable assignment of post-exposure prophylaxis

Logistic回歸分析結果：職業(yè)的回歸系數為正值，OR＞1，是危險因素，無職業(yè)的就診者更不容易完成28 d療程。性別的回歸系數為負值，OR＜1，是保護因素，男性就診者更容易完成28 d療程，見表3。

表3 暴露后預防完成28 d療程影響因素分析Tab.3 Analysis of influencing factors of 28-day treatment of post-exposure prophylaxis

2.4 完成隨訪檢測的情況

門診醫(yī)生工作站查詢到216人在治療3個月后進行了HIV抗體檢測，占25.84%。其余620人進行了電話隨訪，有303人電話告知外院檢測結果為陰性；有30人未進行復查；有141人不接電話，有121人電話為關機、停機、空號、無法接通狀態(tài)；有25人接通電話后拒絕隨訪。

有檢測結果或者電話告知檢測結果的519人中有1人檢測HIV為陽性。對這位陽性患者隨訪了解到當時是發(fā)生了無保護的異性性行為，高危行為到服藥的時間間隔是21 h，治療方案是指南[4]推薦的恩曲他濱替諾福韋+多替拉韋方案，完成了28 d的服藥療程。服藥依從性好，每天定時服藥，未出現漏服、延遲服藥的情況。患者確診后在本機構接受ART，進行耐藥檢測發(fā)現整合酶和非核苷類耐藥，可能是阻斷失敗的主要原因。由于患者對暴露源的身份信息不清楚，不明確對方是否為HIV陽性，后續(xù)也無法聯系上，故暴露源是否整合酶耐藥不清楚。

2.5 藥物不良反應的觀察

隨訪到的549人中490人未出現藥物不良反應，有59人（10.74%）出現過不良反應。胃腸道反應22人，中樞神經系統(tǒng)癥狀16人，乏力15人，其他（皮疹、掉頭發(fā)、關節(jié)疼痛）6人。發(fā)生不良反應的患者癥狀較輕，只有一位皮疹的患者自行口服藥物處理，其余沒有特殊處理后自行好轉。

3 討論

截止2019年底，全球現存活的HIV/AIDS約有3 800萬例，2019年新報告的151 250例HIV/AIDS中，經性傳播者97.1%[7]。暴露后預防措施的積極開展，將有利于減少HIV的傳播。一項針對昆明市MSM人群的調查顯示暴露后預防知曉率為69.2%，愿意服用暴露后預防藥物的比例為69.5%[8]。本研究結果顯示暴露后預防的就診者以男性為主，暴露方式以性行為為主。明確暴露源是HIV陽性的比例僅為6.22%，多數就診者在發(fā)生高危行為后無法明確對方的HIV感染狀況。MSM人群中明確暴露源為HIV陽性的比例為6.78%，低于王春梅等[9]在MSM人群中的研究結果（22.8%），但略高于其他人群，這可能與MSM對PEP有較高的需求[10]以及文化程度較高有關。2018版中國艾滋病診療指南[11]推薦的職業(yè)暴露后預防首選方案為TDF/FTC+RAL或DTG，且發(fā)生暴露后盡可能在2 h內服藥。本研究中治療方案為恩曲他濱替諾福韋+多替拉韋或拉替拉韋的比例為77.99%，符合指南推薦。研究顯示發(fā)生高危行為后2 h內采取暴露后預防措施，可降低80%的HIV感染風險[12]。而本研究中2 h內就診的比例僅為1.55%，對于非職業(yè)暴露的就診者，就診的及時性與自己的就診意識、時間可及性和位置可及性有關，應加強宣傳教育，提高自我保護意識，提高就診的及時性，以保證更好的阻斷效果。

完成28 d服藥療程者占78.23%。比利時一項針對全人群的暴露后預防前瞻性研究發(fā)現，僅有66.4%的就診者能夠完成28 d的療程[13]。如同HIV的ART需要良好的服藥依從性一樣，暴露后預防也需要良好的服藥依從性保證阻斷的成功率，完成28 d療程是阻斷的基礎。分析完成28 d療程的影響因素發(fā)現沒有職業(yè)的就診者更不容易完成28 d療程，可能原因為該人群為無收入或低收入人群，沒有經濟能力購買28 d的阻斷藥物。男性就診者更容易完成28 d療程，可能與男性的經濟能力、社會地位等因素有關。比利時針對全人群的暴露后預防前瞻性研究發(fā)現，本地人、MSM、年齡較大、曾被性侵、曾接受過暴露后預防、有保險、白天咨詢是提高暴露后預防用藥完成率的因素[13]。本研究未發(fā)現MSM和年齡是影響因素，可能與人種和地域有關系。

本研究中藥物不良反應發(fā)生率較低，主要的不良反應為胃腸道反應、中樞神經系統(tǒng)癥狀及乏力，與Nadia Valin 等[14]的研究結果相似。有Meta分析顯示，積極采取暴露后預防措施可以降低89%HIV感染風險[15]。一些觀察研究和病例研究以及專家意見都顯示，暴露后預防對高危人群有用，并已得到廣泛接受[16]。應在全人群中加強宣傳教育，提高自我防護意識，發(fā)生高危行為后能及時有效的接受預防阻斷。同時加強后續(xù)的隨訪檢測，以便了解預防阻斷效果。

本研究為回顧性研究，有些觀察指標缺失，還有些患者失訪未能追蹤到結果，望能有更完善的前瞻性研究。

綜上所述，接受HIV暴露后預防藥物者以男性為主，多數就診者不能明確暴露源是否為HIV陽性。降低暴露后預防藥物的費用有利于提高28 d服藥完成率。2 h內阻斷的比例較低，應多渠道加強宣傳教育提高就診的及時有效性，同時提高28 d服藥完成率，以期更好的阻斷效果。