劉丹 雷倍美 付冰 黃瑞瑞 晏春麗 張利卷 雷俊

(中南大學湘雅三醫(yī)院，湖南 長沙 410010)

2016年1月1日，我國開始全面實行“二孩”政策，30～40歲婦女成為生育“二孩”的主力軍[1]。由于此類婦女處于育齡晚期，妊娠分娩過程中承擔的風險增加，再次妊娠對其生理和心理都是巨大挑戰(zhàn)，可能產(chǎn)生妊娠壓力[2-4]。妊娠壓力是指孕婦在妊娠期間的各種生理、心理需求與其身心反應不相適應而導致的一種身心失衡的狀態(tài)[5-6]。研究[7-8]顯示，我國存在輕中度妊娠壓力的孕婦比例高達71.53%，重度妊娠壓力的孕婦高達26.74%。妊娠壓力與產(chǎn)后抑郁高度相關(guān)[9]，并且會導致多種產(chǎn)科并發(fā)癥及不良結(jié)局，如妊娠期高血壓、早產(chǎn)、流產(chǎn)、低出生體重兒、胎膜早破及小于胎齡兒等[10-11]。而二胎妊娠相對一胎妊娠，承受著更大更為復雜的妊娠壓力[1]。因此，如何采取有效的心理干預，減少“二孩”孕婦的妊娠壓力已成為一個迫切需要解決的公眾問題。正念減壓訓練(MBSR)[12]是目前國內(nèi)外廣泛認可的心理干預手段，但將正念減壓訓練運用于孕產(chǎn)婦妊娠壓力的干預研究較為少見，且對于干預效果的評估主要采用量化分析，對于深層原因探究較少，同時較少地關(guān)注孕婦在干預過程中心理狀態(tài)的變化。本研究將正念減壓訓練應用于“二孩”孕婦，通過質(zhì)性與量性結(jié)合的混合研究方法探討其對“二孩”孕婦妊娠壓力的干預效果，旨在為臨床醫(yī)護人員針對“二孩”孕婦妊娠壓力的早干預提供借鑒意義，從而減少產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1一般資料 于2019年6～12月招募在中南大學湘雅三醫(yī)院定期產(chǎn)檢，并計劃在本醫(yī)院進行分娩的“二孩”孕婦作為研究對象。納入標準：(1)孕周為12～32周的“二孩”孕婦。(2)妊娠壓力量表總分≥0.033分。(3)能獨立完成調(diào)查問卷并自愿參與本項研究。排除標準：(1)既往有嚴重精神疾病、抑郁癥史等的患者。(2)患有嚴重產(chǎn)科合并癥的。(3)半年內(nèi)參加過其他心理干預者。剔除標準：中途流產(chǎn)、胎停、或其他身體不適退出干預者。本研究已獲得長沙市某三甲醫(yī)院的倫理審查會批準，研究對象均已簽署知情同意書。最終招募64例研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組32例。兩組“二孩”孕婦在年齡、孕周、受教育程度、妊娠合并癥、不良孕產(chǎn)史等所有一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究對象中存在輕度妊娠壓力觀察組為24例，對照組25人，中度妊娠壓力觀察組5例，對照組7例；兩組均無重度妊娠壓力孕婦。兩組“二孩”孕婦在基線時妊娠壓力分級及得分情況無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1對照組 通過長沙市某三甲醫(yī)院孕婦課堂、微信群給予“二孩”孕婦8周常規(guī)的孕產(chǎn)知識教育，主要包括：孕期保健、孕期檢查、孕期營養(yǎng)和體質(zhì)質(zhì)量控制、待產(chǎn)分娩及母乳喂養(yǎng)等。

1.2.2觀察組 觀察組在參加與對照組同質(zhì)的孕婦課堂及健康教育的基礎(chǔ)上，接受為期8周的正念減壓訓練。

1.2.2.1組建MBSR多學科干預團隊 MBSR多學科干預小組成員為10名，包括治療師1名(具有英國牛津正念中心頒發(fā)的培訓合格證書)，國家二級心理咨詢師2名，產(chǎn)科醫(yī)師2名，心理科醫(yī)生1名，產(chǎn)科護士2名，在讀研究生2名。

1.2.2.2制定干預方案 干預方案經(jīng)過專家咨詢、組內(nèi)討論最終確定。干預時間為8周，干預形式分為團體訓練、自助訓練。團體訓練：將觀察組32名孕婦分成4組，每組8人。學習地點選擇在產(chǎn)科門診健康宣教室，學習時間為周六上午(9∶30-11∶30)、周六下午(15∶00-17∶00)、周日上午(9∶30-11∶30)、周日下午(15∶00-17∶00)共分4批進行。每周集中學習2 h，前15 min對上周的家庭作業(yè)進行小組討論，第25 min為新知識的講授，第50分鐘開始練習，經(jīng)驗學習及討論共30 min。每次課程前設(shè)置簽到，統(tǒng)一用多普勒胎心儀為“二孩”孕婦免費監(jiān)測胎心。課程內(nèi)容主要參照《正念療愈力》(卡巴金著)、《Mindfulness birthing》(Nancy bardacke著)等書本設(shè)置。自助訓練：除了每周1次的集中團體學習，其余6 d均采用個體正念減壓訓練，囑被試者依靠練習手冊、正念減壓訓練光盤，每天在家練習30～45 min，并進行微信群打卡、分享學習心得，對其進行電話督促和指導，具體干預內(nèi)容，見表1。

表1 正念減壓訓練8周訓練課程內(nèi)容

1.3評價指標

1.3.1自制一般資料問卷 自制的一般資料問卷內(nèi)容主要包括“二孩”孕婦年齡、孕周、受教育程度、家庭經(jīng)濟收入、不良孕產(chǎn)史、妊娠合并癥、第一胎的性別、對“二孩”分娩方式的期望、對“二孩”性別的期望等。

1.3.2妊娠壓力量表(Pregnancy pressure scale，PPS) 該量表由臺灣陳彰惠教授等[13]人編制，潘麗穎翻譯，在孕婦人群中具有良好的信效度[14]?？偣舶?0個條目，分為3個因子，因子1是“因父母角色認同而引發(fā)的壓力感”；因子2是“為確保母子健康與分娩安全而引發(fā)的壓力感”；因子3是“為身體外形和身體活動的改變而引發(fā)的壓力感”。量表得分=妊娠壓力實際總得分/所有條目數(shù)，因子得分=因子實際得分/條目數(shù)[15]。得分越高，表示孕婦承受的心理壓力越大。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.89，各因子的Cronbach′s α系數(shù)為0.70～0.88[16]。

1.3.3正念覺知量表(Mindful attention awareness scale，MAAS) 該量表由Brown和Ryan編制[17]，楚玉琴修訂翻譯[18]，在我國中具有較好的信效度?？偣舶?5個條目，主要涉及個體在日常生活中的行為認知、情緒體驗、生理反應等方面。每個條目采用6級計分，“1”表示幾乎總是，“2”表示非常頻繁，“3”表示有些頻繁，“4”表示有些不頻繁，“5”表示非常不頻繁，“6”表示幾乎從不。根據(jù)量表得分將個體正念覺知水平分為3個等級：15～40表示低正念水平；41～65表示中正念水平，66～90為高正念水平?？偡衷礁哒f明受測者的正念水平越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.846[19]。

1.3.4半結(jié)構(gòu)化訪談提綱 招募8周正念減壓訓練結(jié)束后的觀察組“二孩”孕婦進行深度訪談，訪談13人時信息達到飽和，停止訪談。地點選擇產(chǎn)科門診宣教室，訪談時間為30～50 min，訪談提綱聚焦于：(1)參加完正念減壓課程，您有什么收獲與感受嗎？(2)您認為8周的正念減壓訓中，您最喜歡哪部分內(nèi)容？對于緩解您的壓力效果怎么樣？談談您的理由。(3)課程結(jié)束后，您會堅持繼續(xù)做正念減壓訓練嗎？征得研究對象同意后，進行錄音并及時記錄“二孩”孕婦表情、肢體語言。

1.4資料收集 量性資料收集：干預前邀請對照組及觀察組“二孩”孕婦填寫一般資料問卷、PPS、MAAS，由接受過培訓的指導員指導填寫。填寫完畢后當場收回問卷，如有遺漏、空缺，及時聯(lián)系研究對象進行補充，以確保問卷的完整性。8周干預結(jié)束當天，研究者向兩組孕婦再次發(fā)放PPS、MAAS。質(zhì)性資料收集：根據(jù)訪談提綱對納入研究對象進行半結(jié)構(gòu)式訪談，用錄音筆進行現(xiàn)場錄音，及時記錄患者的非語言行為(表情、姿勢、語氣等)，訪談結(jié)束后，將訪談資料進行整理，發(fā)給受訪者進行核實確認，如有錯誤及時更正。

1.5統(tǒng)計學方法 量性資料采用獨立樣本t檢驗比較2組基線資料均衡性；采用配對t檢驗比較干預后兩組自身前后主要觀測指標的變化，所有P值均表示雙側(cè)概率，顯著性水平α=0.05。質(zhì)性資料按照Claizzi[20]的現(xiàn)象學資料7步分析法進行，由2名研究生同時進行。將所有訪談對象的資料按N1～N13編號分別建檔保存、并進行轉(zhuǎn)錄分析。

2 結(jié)果

2.1量性研究結(jié)果

2.1.1研究對象參與過程 觀察組在干預8周后脫落3例，其中1例不愿意繼續(xù)參加課程中途退出，1例因轉(zhuǎn)至他院體檢分娩中途退出，1例因住院保胎治療未完成干預，共有29例按規(guī)定完成了干預，合格率為90%。對照組在干預8周無脫落，最終納入61例進行后續(xù)分析， 見圖 1。

圖1 研究對象參與流程圖

2.1.2兩組患者干預前妊娠壓力與正念得分均衡性比較 見表2。

2.1.3兩組患者干預前后妊娠壓力與正念得分比較 見表3。

2.2質(zhì)性研究結(jié)果

2.2.1妊娠壓力的縱向反饋 見表4。

表4 妊娠壓力的縱向反饋

2.2.2干預效果的反饋

2.2.2.1主題一：緩解妊娠壓力 這是大部分“二孩”孕婦在受訪過程中提到的關(guān)鍵詞，她們表示在接受正念干預后能更好的進行自我調(diào)整，抗壓能力得到了提升，能夠更加自如應對生育過程中的壓力事件。N6：“因為是高齡孕婦嘛，最擔心的還是寶寶的健康嘛，生育過程中每天還是有很多事要操心，壓力也很大。但是上了正念課，能感受到心態(tài)的變化，也沒那么大的壓力了。”N3：“我們這些二胎媽媽很多都是在家一個人帶小孩，壓力是很大的，就可以聽聽正念音頻比如呼吸空間訓練，對我很有幫助?！?/p>

2.2.2.2主題二：學會覺知當下 部分受訪者講述，接受正念課程培訓后，她們更能集中注意力，對于身體、想法和情緒的覺察力增強了。N8：“我感覺正念就是一種方法，讓我認清楚目前存在的問題，能夠冷靜下來想著怎么去解決，比如說今天最后回顧時(正念練習回顧)我無意識想到了最近發(fā)生的一件比較難過的事情，就有點心不在焉，好在現(xiàn)在會有意識地把自己拉回去。” N5：“雖然每一個練習單獨來看，似乎并沒有什么特別的，但是這種作用效果就悄悄的發(fā)生了，并且這些效果使得我對于我自己的情緒、想法有了更多細微的覺察和了解?！?/p>

2.2.2.3主題三：增強自我同情 訪談過程中，部分“二孩”孕婦陳述自己通過練習，對待自己及他人的接納水平提高，對待他人更加柔和，對自己更加關(guān)愛。正念訓練幫助孕婦增加了自我同情，對自己減少苛刻和責備，能夠全面認識自我，也更能接受不完美的自己。N9：“以前我經(jīng)常反問自己我能成為一個好媽媽嗎？我擔心我對我的孩子不夠耐心，而正念幫助了我很大程度上不去評判自己。我認為這是我學到的最重要的東西?！盢3:“我一直以為一切都是我的錯。所以我學到的其實就是這種對自己的不評判。如果出了什么問題，我現(xiàn)在可以想想，好吧，這不是我的錯，如果我不完美，沒關(guān)系，如果我累了，我壓力很大，沒關(guān)系?！?/p>

2.2.2.4主題四：改善家庭關(guān)系 許多受訪者認為，正念減壓訓練讓自己同家人在這個過程中關(guān)系更進一步、更加和諧。N1：“正念不光讓我感覺放松，對著小孩的教育也會把心態(tài)放得更平和，他通過我的態(tài)度也能夠理解，覺得媽媽懷寶寶挺辛苦的，還要照顧我，他也能體會到?！盢12：“我老公都說最近我脾氣好了很多，不會再對他大吼大叫了，這有助于我們夫妻交流嘛?！盢4：“從一懷孕開始我就告訴自己是一個母親了，要更成熟了，但我卻覺察不到我老公的任何變化，可能因為不是他懷孕，我也想著能帶著他一起練習，讓他也感受我的心理?！?/p>

3 討論

3.1正念減壓訓練可降低“二孩”孕婦妊娠壓力 “二孩”政策全面開放后，第二胎高齡孕婦比例增加，出現(xiàn)妊娠高血壓、妊娠糖尿病等合并癥可能性增加，因此，“二孩”孕婦不僅擔心懷孕后自身安全，更擔心出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、以及胎兒發(fā)育遲緩等不良妊娠結(jié)局[21]。其次，“二孩”妊娠后，原有家庭結(jié)構(gòu)改變，工作與育兒之間的選擇、沉重的經(jīng)濟負擔、家庭關(guān)系以及角色轉(zhuǎn)變等所帶來的重重矛盾與壓力，都會給“二孩”孕婦的身心帶來強烈的沖擊，導致“二孩”孕婦承受一定的妊娠壓力[22]。本研究中61例“二孩”孕婦均存在妊娠壓力，總體處于輕度水平，與張利卷等[1]研究基本一致。本研究量性結(jié)果顯示，觀察組在完成8周的正念減壓訓練后的妊娠壓力得分(0.369±0.186)分低于干預前(0.636±0.396)分，且低于對照組(0.610±0.380)，差異有統(tǒng)計學意義。國外多項對孕婦的隨機對照研究顯示，經(jīng)過MBSR干預后，觀察組患者的妊娠壓力明顯降低，與本研究結(jié)果一致[23-25]。有系統(tǒng)評價表明，MBSR在緩解孕婦妊娠壓力方面意義顯著[26]。正念減壓訓練對于妊娠壓力減輕的原因可能是：正念訓練中緩慢而深入的呼吸訓練，可以幫助孕婦在應激過程中異常激活的交感與副交感神經(jīng)重新達到平衡，從而降低了應激狀態(tài)中的情緒體驗和認知評價[27]。同時有研究表明，正念可以增強大腦的注意力，減少大腦杏仁核灰質(zhì)的密度，從而有效調(diào)節(jié)情緒[28]。正念對“二孩”孕婦妊娠壓力的影響，可能與孕婦通過訓練，能夠在壓力的情境下保持接納、包容的態(tài)度，重新審視自身對于妊娠壓力的習慣策略，降低壓力的感知頻率、對抗習慣性回避，進而降低“二孩”孕婦的妊娠壓力。

3.2正念減壓訓念可維持“二孩”孕婦穩(wěn)定心態(tài) 本研究質(zhì)性結(jié)果顯示，在接受正念減壓訓練后，“二孩”孕婦覺知能力及自同情能力增加。Fran?oise Roy Malis[29]對10名參加正念減壓訓練的產(chǎn)后孕婦進行質(zhì)性訪談，也提煉出自我同情和覺知當下兩大主題。研究[30]也發(fā)現(xiàn)正念對產(chǎn)婦自我效能、自我同情[31,32]有增強作用。覺知當下是非正式練習的核心因素[33]，對當下時刻的認識能讓孕婦專注于自己，從而更容易接受瞬間的外部和內(nèi)部感覺[34]。自我同情，通過不評判的態(tài)度，允許孕婦接受負性情緒，如內(nèi)疚、自我否定或喪失信心以及所有與焦慮相關(guān)的心理反應[35-36]。向母親過渡是一個具有挑戰(zhàn)性的過程，在這個過程中，由于母親形象、責任和角色的迅速變化，以及社會對女性的期待，導致部分孕婦常陷入自責、愧疚的心理[37]。而正念強調(diào)的“接納”、承認自己及他們的不完美，幫助孕婦更好適應角色變化，也能更勇敢、更包容的態(tài)度觀察并接受自我的身心變化與感受[38]。本研究質(zhì)性部分同時提煉出改善家庭關(guān)系這一主題，正念訓練可以幫助孕婦減少事件評價[39]，獲得寧靜、幸福、欣賞和快樂[40]，這種平靜、平和的態(tài)度可以觸發(fā)微妙的愉快情緒，并將其延續(xù)到日常生活中，有利于增進與他人的溝通，形成良好的人際關(guān)系[41]，在眾多壓力和角色沖突下，改善家庭關(guān)系有利于幫助“二孩”孕婦減少焦慮、抑郁等情緒[1]，維持穩(wěn)定的心態(tài)。

3.3團隊交流可強化“二孩”孕婦的訓練成效 本研究在干預過程中也得到一些啟示，部分孕婦認為正念是“高大上”“精神豐富的人才會去練習”“不能從實際上解決問題”，因此引導受試者對正念概念的正確理解要貫穿干預的全過程；此外，大部分孕婦更習慣心理教導式的課程，對通過自我覺察的方式來自己發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力并不強，因此干預方案的實施要保持靈活，將學習內(nèi)容分解為可量化和易于理解的目標，減少概念性的教學與灌輸，增加課程的趣味性，并根據(jù)孕婦的身體狀況、接受程度隨時進行完善和調(diào)整；團體練習對于整個干預尤為重要，在團體練習及經(jīng)驗分享中，結(jié)合“二孩”孕婦的實際問題和需求，融入母嬰安全健康有關(guān)的內(nèi)容，如正念分娩，如何與胎兒互動，正念育兒等，并將“二孩”孕婦的注意力引導至當下，孕婦彼此之間交流正念練習的益處及孕育經(jīng)驗，獲得精神支持，增強受試者練習的信心，提高了干預效果；同時也有孕婦建議減少線下課程，自主選擇練習時間，后續(xù)研究可采取更為靈活的訓練方式，充分應用便捷、流行的視頻軟件，優(yōu)化“線上+線下”結(jié)合的訓練方案。

綜上所述，8周正念減壓訓練能夠減輕“二孩”孕婦的妊娠壓力，提升自我同情及覺知當下的能力、并且有效改善家庭關(guān)系。但由于條件和時間的限制，本研究存在一定局限性：本研究受試者存在脫落，未能觀察正念干預的遠期效應，后續(xù)研究可以充分利用互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢采取更靈活的干預方案，隨訪到產(chǎn)后，納入更多指標觀察遠期效應。其次，在質(zhì)性部分“二孩”孕婦也提到夫妻“心理不同步”的情況，后續(xù)研究可以鼓勵孕婦配偶積極參與課程，相互督促，通過正念課程建立夫妻共同面對妊娠壓力的連接模式，做到孕產(chǎn)期夫妻2人“心理同步”，共同接受分娩養(yǎng)育過程中的挑戰(zhàn)。