周濤，龔衛(wèi)靜，蔡雪峰，曾芳，張玉

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院藥劑科，武漢 430022；2.湖北省重大疾病精準(zhǔn)用藥醫(yī)學(xué)研究中心，武漢 430022)

呼吸綜合征冠狀病毒2(SARS-CoV-2)可對人體多個器官發(fā)起攻擊，其中肺臟是主要靶器官。首例新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)死亡患者法醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果[1]指出，該患者肺部切開可見大量灰白色黏稠液體溢出，氣管腔內(nèi)和右側(cè)支氣管腔內(nèi)可見白色泡沫狀黏液和膠凍狀黏液附著。氣道黏液增多、黏稠度增高會使患者通氣功能發(fā)生障礙，極易誘發(fā)繼發(fā)性細(xì)菌感染，最終形成難以糾正的低氧血癥和急性呼吸窘迫綜合征導(dǎo)致患者死亡[2]。迄今為止全球最大規(guī)模的新冠肺炎尸檢結(jié)果[3]也表明死亡患者小氣道分泌物增多，病程長的病例中存在肺間質(zhì)纖維化，患者主要死因系多器官功能障礙綜合征，尤其是急性呼吸窘迫綜合征，與上述推測一致。

祛痰藥促進(jìn)排痰，幫助患者保持氣道通暢，恢復(fù)通氣和換氣功能，在COVID-19患者中的輔助治療作用得到廣泛關(guān)注。祛痰藥按作用機(jī)制可分為四類，其中黏液溶解性祛痰藥因臨床應(yīng)用時間較長，不良反應(yīng)較低。在《湖北省新型冠狀病毒肺炎臨床用藥指引(第一版)》將N-乙酰半胱氨酸納入到治療方案中，《新冠肺炎病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中也提出要根據(jù)氣道分泌物情況，選擇密閉式吸痰，提示及時祛痰的重要性。然而，目前尚缺乏臨床證據(jù)支持黏液溶解性祛痰藥在COVID-19治療中的應(yīng)用。本研究旨在通過回顧性分析探討?zhàn)ひ喝芙庑造钐邓幵贑OVID-19重癥患者中的臨床療效，以期為臨床治療提供參考。

1 資料及方法

1.1一般資料 對2020年2月1日—3月10日收治于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院西院的COVID-19患者進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)時熒光RT-PCR檢測SARS-CoV-2核酸呈陽性的確診患者；②達(dá)到《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》中的重型標(biāo)準(zhǔn)，即出現(xiàn)氣促RR≥30次·min-1；或靜息狀態(tài)下指氧飽和度≤93%；或動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg；③臨床結(jié)局明確，包含好轉(zhuǎn)出院患者或死亡患者。④黏液溶解性祛痰藥治療組納入使用黏液溶解性祛痰藥治療的患者，對照組為未接受過黏液溶解性祛痰藥治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦；②住院時間≤48 h；③患者資料不能完整收集。

本研究共納入COVID-19重癥患者208例，其中治療組127例，對照組81例。本研究經(jīng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)([2020-0104])，為回顧性研究，可免于知情同意書。

1.2研究方法 根據(jù)患者臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，分別給予對癥支持治療和藥物治療，所有患者的治療方案均按照國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的各版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》進(jìn)行。所有臨床資料均從醫(yī)院信息系統(tǒng)中提取，包括患者個人信息、既往史、合并疾病、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和治療方案等信息，并由兩名臨床藥師交叉核對。對納入的208例COVID-19重癥患者，應(yīng)用7分等級量表對其入院第1天到第28天的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。7分等級量表[4]標(biāo)準(zhǔn)如下，1分：出院已恢復(fù)正常功能狀態(tài)；2分：出院但未恢復(fù)正常功能狀態(tài)；3分：住院但不需要接受氧氣治療；4分：住院并接受氧氣治療；5分：住院并接受無創(chuàng)通氣和(或)高流量氧氣治療；6分：住院并接受ECMO和(或)機(jī)械通氣；7分：死亡。當(dāng)患者評估得分提高兩分或出院時(以先達(dá)到的條件為準(zhǔn))，可認(rèn)定其臨床好轉(zhuǎn)。本研究主要研究終點(diǎn)為：臨床好轉(zhuǎn)時間。次要研究終點(diǎn)為：死亡率和核酸轉(zhuǎn)陰時間。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 23.0版軟件分析數(shù)據(jù)。連續(xù)變量以中位數(shù)(第一和第三四分位數(shù)Q1-Q3)表示，對正態(tài)分布的連續(xù)變量數(shù)據(jù)兩組間采用t檢驗(yàn)或單方差因素分析，否則采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis檢驗(yàn)；分類變量以n(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；臨床好轉(zhuǎn)時間、核酸轉(zhuǎn)陰時間和生存率使用K-M 曲線評價。采用COX 比例風(fēng)險回歸模型評價黏液溶解性祛痰藥治療對于患者預(yù)后的影響。P<0.05(雙邊)時提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床基線資料比較 如表1所示，納入分析的208例COVID-19重癥患者平均年齡62歲，老年患者(>65歲)人數(shù)比例55.77%，男性為51.44%?；颊邚陌l(fā)病到住院天數(shù)為12 d，合并疾病患者比例58.17%，以高血壓(31.73%)、糖尿病(25.48%)、心血管疾病(16.35%)、肝臟疾病(4.33%)、腎臟疾病(4.81%)和腫瘤(9.13%)為主要臨床表現(xiàn)。治療組和對照組分別納入患者127例和81例，兩組患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、合并疾病情況及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果詳見表1。除咳痰癥狀治療組顯著高于對照組外[47(37.01%)vs17(20.99%)，P=0.0146]外，其他各項(xiàng)指標(biāo)兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，臨床一致性好，具有較強(qiáng)的可比性。

2.2兩組患者用藥情況比較 如表2所示，治療組干擾素使用比例顯著高于對照組[40(31.50%)vs15(18.52%)，P=0.039]，同時，治療組的抗生素和糖皮質(zhì)激素使用比例也顯著高于對照組[119(93.70%)vs 61(75.31%)，P=0.000 2；50(39.37%) vs 20(24.69%)，P=0.029]，其他用藥兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3兩組患者臨床療效比較 如表3所示，主要研究終點(diǎn)臨床好轉(zhuǎn)時間治療組為23 d，與對照組(22 d)比較雖有改善但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.129)，兩組間的累計(jì)臨床改善率亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[圖1A，P=0.756，HR=0.949，95%CI(0.683，1.318)%]。次要研究終點(diǎn)核酸轉(zhuǎn)陰時間治療組為和對照組均為10 d，累計(jì)核酸轉(zhuǎn)陰率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[圖1B，P=0.370，HR=0.752，95%CI(0.403，1.402)%]；如表3所示，死亡人數(shù)治療組有24例，與對照組17例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.712)，兩組間患者累計(jì)生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[圖1C，P=0.749，HR=1.052，95%CI(0.770，1.438)%]。此外，患者在第1，7，14天的7分等級量表評估結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (表3)。

如圖2所示，主要研究終點(diǎn)臨床好轉(zhuǎn)時間N-乙酰半胱氨酸治療組和對照組均為22 d，兩組間的累計(jì)臨床改善率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[圖2A，P=0.359，HR=0.845，95%CI(0.589，1.212)%]。次要研究終點(diǎn)核酸轉(zhuǎn)陰時間N-乙酰半胱氨酸治療組為10 d，對照組為11 d，累計(jì)核酸轉(zhuǎn)陰率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[圖2B，P=0.162，HR=0.781，95%CI(0.553，1.104)%]；死亡人數(shù)N-乙酰半胱氨酸治療組有9例，對照組為17例，兩組患者間的累計(jì)生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[圖2C，P=0.107，HR=1.946，95%CI(0.867，4.370)%]。

3 討論

本回顧性研究共計(jì)納入COVID-19重癥患者208例，其中有127例接受黏液溶解性祛痰藥治療。本研究中的主要研究終點(diǎn)臨床好轉(zhuǎn)時間采用7分等級量表評估，這一評價方法常用于流感臨床研究[5]，在COVID-19相關(guān)研究中也被作為主要研究終點(diǎn)使用[6]。在校正了各項(xiàng)混雜因素后分析發(fā)現(xiàn)，黏液溶解性祛痰藥不能縮短患者臨床好轉(zhuǎn)時間，提高臨床好轉(zhuǎn)率，對核酸轉(zhuǎn)陰時間和死亡率亦無改善作用。

表1 COVID-19重癥患者治療組和對照組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征和臨床基本特征

表2 COVID-19重癥患者治療組和對照組住院期間用藥情況①

表3 COVID-19重癥患者治療組和對照組的臨床研究終點(diǎn)

A.累計(jì)臨床好轉(zhuǎn)率；B.累計(jì)核酸轉(zhuǎn)陰率；C.累計(jì)生存率。

A.累計(jì)臨床好轉(zhuǎn)率；B.累計(jì)核酸轉(zhuǎn)陰率；C.累計(jì)生存率。

本研究中治療組所用黏液溶解性祛痰藥為N-乙酰半胱氨酸、氨溴索或桉檸蒎腸溶軟膠囊。N-乙酰半胱氨酸通過使痰液中糖蛋白多肽鏈的二硫鍵斷裂而降低痰液的黏滯性，促進(jìn)排痰，同時，它還可作為ROS的直接清除劑發(fā)揮抗氧化作用，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)[7]，臨床研究表明N-乙酰半胱氨酸能顯著減輕流感和流感樣發(fā)作[8]，且對與SARS-CoV-2同為β屬冠狀病毒的SARS-CoV感染患者也有一定的治療作用[9]；氨溴索可通過促進(jìn)呼吸道表面活性物質(zhì)形成，調(diào)節(jié)黏液性物質(zhì)的分泌促進(jìn)排痰，有研究者發(fā)現(xiàn)氨溴索是潛在的ACE2受體結(jié)合藥，可能通過阻斷SARS-CoV-2與ACE2受體結(jié)合減少病毒復(fù)制，達(dá)到治療COVID-19的作用[10]；桉檸蒎腸溶軟膠囊主要成分為桉油精、檸檬烯和α-蒎烯，其可通過降低粘液黏滯度和恢復(fù)黏液纖毛清除系統(tǒng)促進(jìn)排痰[11]，動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)其對炎癥誘發(fā)的急性肺損傷有一定改善作用[12]。

在《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中首次出現(xiàn)了關(guān)于病理改變的描述[13]：肺泡腔內(nèi)有滲出物形成，肺內(nèi)支氣管腔內(nèi)可見黏液及黏液栓形成。黏液痰栓的形成會阻礙氣道通暢，極易造成繼發(fā)細(xì)菌感染，推動新冠肺炎患者由重癥轉(zhuǎn)為危重癥。因此，有專家推薦除必需的抗病毒治療和人工機(jī)械通氣外，還應(yīng)選用黏液溶解性祛痰藥來輔助治療新冠肺炎患者[2]。然而，本回顧性研究結(jié)果表明黏液溶解性祛痰藥對COVID-19重癥患者的臨床癥狀、核酸轉(zhuǎn)陰時間和死亡率并無改善作用。

雖然N-乙酰半胱氨酸、氨溴索和桉檸蒎腸溶軟膠囊同屬黏液溶解性祛痰藥，但具體作用機(jī)制不同。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，入組患者黏液溶解性祛痰藥使用情況為N-乙酰半胱氨酸組(74例)、氨溴索組(24例)、桉檸蒎腸溶軟膠囊(3例)、N-乙酰半胱氨酸+氨溴索組(19例)、氨溴索+桉檸蒎腸溶軟膠囊組(1例)和N-乙酰半胱氨酸+桉檸蒎腸溶軟膠囊組(6例)。受樣本數(shù)量所限，筆者選擇樣本量相對較多的N-乙酰半胱氨酸組做進(jìn)一步分析，但結(jié)果表明N-乙酰半胱氨酸對新冠肺炎重癥患者作用亦不明顯。

作為一項(xiàng)回顧性研究，本研究存在一定的局限性。首先，本研究的樣本量偏小，僅納入了2020年2月1日—3月10日好轉(zhuǎn)或出院患者，研究結(jié)果可能存在偏差；此外，COVID-19重癥患者病情復(fù)雜，臨床表現(xiàn)各異，這可能對治療方案產(chǎn)生影響，在用藥情況中可以看出治療組抗菌藥和糖皮質(zhì)激素使用情況顯著高于對照組；由于下呼吸道樣本中缺乏連續(xù)的病毒載量測量，因此無法探討病毒載量變化與黏液溶解性祛痰藥治療之間的關(guān)系；且作為一種針對性治療，相對于未出現(xiàn)咳痰相關(guān)癥狀的患者，臨床上祛痰藥的使用更傾向于出現(xiàn)咳痰相關(guān)癥狀的患者，這必然會造成基線不平，盡管筆者把這一因素作為協(xié)變量進(jìn)行校正，但并不能完全消除基線不平的影響。黏液溶解性祛痰藥治療COVID-19的臨床療效尚需大樣本、多中心的隨機(jī)對照雙盲的臨床前瞻性研究進(jìn)一步明確，將黏液溶解性祛痰藥作為治療和預(yù)防分別進(jìn)行分析來進(jìn)一步確定其對COVID-19疾病轉(zhuǎn)歸的影響亦很有必要。