龍姍姍，黃湘寧，張杰，鐘敏，劉愛波，喻華

(電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院·四川省人民醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)檢驗中心，成都 610072)

血流感染是病原菌侵入宿主血液中生長繁殖并釋放毒素及代謝產(chǎn)物，嚴(yán)重者可引起休克及全身多器官衰竭，甚至死亡，具有發(fā)病率高、病死率高的特點(diǎn)[1]。在歐洲，每年約有1200萬例患者發(fā)生血流感染，因其死亡的數(shù)目為15萬～270萬例[2-3]，而在我國，每年約超過20萬例患者發(fā)生血流感染，其死亡率高，為5%～40%[4]。近年來，隨著各種侵入性操作和介入治療手段的增多，導(dǎo)致血流感染發(fā)生率升高，而臨床抗菌藥物和大量激素的廣泛使用所導(dǎo)致耐藥性問題也日益突出[5-16]。因此，動態(tài)監(jiān)測血流感染病原菌的分布及耐藥趨勢對指導(dǎo)臨床合理用藥有重要意義?，F(xiàn)將四川省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2016—2020年血流感染病原菌分布及耐藥情況報道如下，旨在為臨床合理使用抗菌藥物，防控感染提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1菌株來源 收集四川省數(shù)據(jù)合格的86家三甲醫(yī)院(東部醫(yī)院11家，西部醫(yī)院32家，南部醫(yī)院27家，北部醫(yī)院16家)，2016—2020年住院和門診患者臨床血液標(biāo)本中分離的非重復(fù)病原菌。

1.2細(xì)菌鑒定及藥敏試驗

1.2.1細(xì)菌鑒定 采用全自動VITEK系統(tǒng)、BD100系統(tǒng)、質(zhì)譜系統(tǒng)鑒定細(xì)菌種類。

1.2.2藥敏測定 參照2020年美國臨床和實(shí)驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(Clinical and laboratory standards institute，CLSI)推薦的MIC法、紙片擴(kuò)散法進(jìn)行。MIC法：采用VITEK系統(tǒng)、BD系統(tǒng)等進(jìn)行MIC的測定。藥敏紙片法：采用紙片擴(kuò)散法為主(Kirby-Bauer法)(藥敏紙片：BBL公司或Oxoid公司)。

1.3質(zhì)量控制 在實(shí)驗條件穩(wěn)定下實(shí)行每周1次常規(guī)質(zhì)量控制程序，藥敏方法按照CLSI要求進(jìn)行，采用紙片擴(kuò)散法或自動化儀器法(包括VITEK系統(tǒng)、BD系統(tǒng)和MicroScan系統(tǒng)等)，根據(jù)質(zhì)控菌株的測定范圍判斷是否在控。藥敏紙片法：以紙片擴(kuò)散法為主(Kirby-Bauer法)，藥敏紙片使用Oxoid公司、溫州康泰公司、杭州天和公司等生產(chǎn)的商品，普通細(xì)菌藥敏試驗培養(yǎng)基使用MH瓊脂，流感嗜血菌藥敏試驗使用HTM培養(yǎng)基，肺炎鏈球菌及β-溶血鏈球菌使用5% 羊血MH瓊脂培養(yǎng)基。從上海寶錄公司購買標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株，包括：大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、陰溝腸桿菌 ATCC 700323、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619和流感嗜血桿菌ATCC 49247等。

1.4數(shù)據(jù)分析 藥敏判讀標(biāo)準(zhǔn)：參照美國臨床和實(shí)驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)指南(2020版)細(xì)菌藥敏折點(diǎn)進(jìn)行結(jié)果判讀，質(zhì)控菌株藥敏結(jié)果在控，研究菌株結(jié)果方可納入數(shù)據(jù)分析。所得結(jié)果用WHONET 5.6版軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1細(xì)菌種類及分布情況 2016—2020年四川省86家醫(yī)院血液標(biāo)本共分離病原菌84 232株，其中革蘭陰性菌49 523株(58.8%)，革蘭陽性菌34 709株(41.2%)。檢出率前5位的菌依次是大腸埃希菌(28 574株，占33.9%)、肺炎克雷伯菌(9225株，占11.0%)、表皮葡萄球菌(7824株，占9.3%)、金黃色葡萄球菌(5704株，占6.8%)、人葡萄球菌(5516株，占6.5%)，見表1。

2.2主要革蘭陰性菌藥敏情況 5年間，大腸埃希菌對各類抗菌藥物耐藥率保持穩(wěn)定，碳青霉烯類耐藥率雖略有升高，但保持在約1.0%；肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥耐藥率呈上升趨勢，對厄他培南、亞胺培南、美羅培南耐藥率從2016年的1.7%，2.4%，3.5%上升到2020年的3.6%，5.9%，6.8%，對其他抗菌藥物耐藥率保持穩(wěn)定，見表2。銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南耐藥率從2016年的12.6%，11.0%下降為2020年的7.5%，5.5%，對氨基苷類、喹諾酮類耐藥率略有下降，其余藥物則保持穩(wěn)定；鮑曼不動桿菌除替加環(huán)素保持低耐藥率外，其余藥物耐藥率均呈下降趨勢，見表3。

2.3葡萄球菌藥敏情況 檢出的葡萄球菌以表皮葡萄球菌為主(9.3%)，其次是金黃色葡萄球菌(6.8%)和人葡萄球菌(6.5%)。金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株(MRSA和MRCNS)檢出率分別為25.5%和71.7%。5年間，金黃色葡萄球菌對慶大霉素、利福平耐藥率呈下降趨勢，從2016年的20.4%，6.4%下降至2020年的13.8%，2.1%；對紅霉素耐藥率維持在約60.0%，對奎奴普丁/達(dá)福普汀耐藥率低于10.0%。MRSA對青霉素耐藥率為100.0%，對克林霉素、紅霉素也維持較高耐藥水平；對慶大霉素、利福平耐藥率從2016年的37.2%、25.9%下降至2020年的11.7%、5.7%。均未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺不敏感的菌株見表4、表5。

表2 2016—2020年主要腸桿菌目細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率

表4 凝固酶陰性葡萄球菌、MRCNS、MSCNS對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

表5 2016—2020年金黃色葡萄球菌和MRSA對抗菌藥物的耐藥率

2.4腸球菌藥敏情況 檢出的腸球菌主要以屎腸球菌、糞腸球菌為主。屎腸球菌和糞腸球菌對萬古霉素、氨芐西林、高濃度慶大霉素、利奈唑胺耐藥率分別為1.7%和0.4%，86.1%和4.4%，44.9%和32.7%，0.4%和1.9%。除利奈唑胺、四環(huán)素外，屎腸球菌對抗菌藥物耐藥率明顯高于糞腸球菌，見表6。5年間，屎腸球菌和糞腸球菌對萬古霉素、利奈唑胺的耐藥率呈逐年遞減趨勢，屎腸球菌從2016年的2.9%，1.3%下降至2020年的0.2%，0.2%，糞腸球菌從2016年的0.9%，4.9%下降至2020年的0.0%，1.5%。屎腸球菌對青霉素類及喹諾酮類藥物一直維持在較高耐藥水平；糞腸球菌除了對克林霉素、四環(huán)素有較高耐藥率外，對青霉素類、萬古霉素、利奈唑胺及喹諾酮類藥物一直保持較高活性，見表7。

3 討論

監(jiān)測顯示，本省86家三甲醫(yī)院2016—2020年從血液標(biāo)本中分離出病原菌84 232株，以大腸埃希菌(33.9%)、肺炎克雷伯菌(11.0%)、表皮葡萄球菌(9.3%)、金黃色葡萄球菌(6.8%)和人葡萄球菌(6.5%)為主。其中革蘭陰性菌(49 523株，58.8%)分離率高于革蘭陽性菌(34 709株，41.2%)，與國內(nèi)其他報道一致[5-9，16-17]。四川省東部、南部、西部、北部醫(yī)院檢出率前3位菌均為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌，第4位及第5位人葡萄球菌和金黃色葡萄球菌排序略微有差異，各類細(xì)菌耐藥性差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

5年間，大腸埃希菌對各類抗菌藥物耐藥率保持穩(wěn)定，碳青霉烯類耐藥率雖略有升高，但保持在約1.0%；肺炎克雷伯菌對厄他培南、亞胺培南、美羅培南的耐藥率從2016年的1.7%，2.4%，3.5%上升到2020年的3.6%，5.9%，6.8%，對其他抗菌藥物耐藥率保持穩(wěn)定。目前，對碳青霉烯類耐藥的革蘭陰性菌的流行播散是全球重大公共衛(wèi)生問題，此次監(jiān)測本省耐碳青霉烯類大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌檢出率分別為1.0%，5.9%，略低于全國平均水平[11-12]，但近年來數(shù)據(jù)顯示分離率逐步呈上升趨勢[13-15]。藥敏結(jié)果顯示耐碳青霉烯類大腸埃希菌對阿米卡星、妥布霉素耐藥率為23.4%、48.6%，對頭孢菌素類、喹諾酮類藥物耐藥率均>85.0%；耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌除對阿米卡星、四環(huán)素耐藥率低于50.0% 外，對其余藥物均處于較高耐藥水平。由于此類菌株有廣泛耐藥特征，在全國報道[11-12]顯示常規(guī)藥敏僅對替加環(huán)素、多粘菌素、頭孢他啶-阿維巴坦敏感。碳青霉烯酶是腸桿菌目細(xì)菌對碳青霉烯類藥物耐藥的主要機(jī)制，主要包括KPC、NDM、OXA-48、VIP和IMP等[18]，以往報道，大腸埃希菌主要產(chǎn)NDM金屬酶，肺炎克雷伯菌產(chǎn)KPC酶，但近年來耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌流行D類OXA-48型酶[19-20]。研究顯示，頭孢他啶-阿維巴坦對產(chǎn)KPC或OXA-48型碳青霉烯酶菌株有高度抗菌活性，但對產(chǎn)NDM金屬酶菌株活性較差[20]。因此，對耐碳青霉烯類菌株，建議微生物室可按照CLSI推薦的方法開展碳青霉烯酶耐藥表型的測定，并可在現(xiàn)有藥敏系統(tǒng)基礎(chǔ)上補(bǔ)充替加環(huán)素、多粘菌素、磷霉素、頭孢哌酮/舒巴坦等重要藥物的最低抑菌濃度，同時測定頭孢他啶/阿維巴坦的藥敏結(jié)果。有條件的實(shí)驗室還可開展聯(lián)合藥敏試驗，如產(chǎn)KPC酶的耐碳青霉烯酶菌株，可用亞胺培南聯(lián)合克拉維酸進(jìn)行藥敏試驗[21]，旨在能為臨床提供更為精準(zhǔn)的用藥方案。

表6 主要腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

表7 2016—2020年屎腸球菌、糞腸球菌抗菌藥物的耐藥率

本省檢出的銅綠假單胞菌對喹諾酮類耐藥率低于10.0%，對氨基苷類耐藥率低于5.0%，這可能與本地區(qū)臨床對此類藥物使用率低，且氨基苷類與其他抗菌藥物聯(lián)合使用有關(guān)。全國數(shù)據(jù)顯示[10-12]，不同地區(qū)銅綠假單胞菌耐藥情況有所不同，若僅憑經(jīng)驗用藥可能會導(dǎo)致細(xì)菌耐藥情況更加嚴(yán)重，因此臨床應(yīng)根據(jù)本單位耐藥監(jiān)測資料合理選用抗菌藥物。

研究中，本省分離的革蘭陽性菌以凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)和金黃色葡萄球菌為主，其中表皮葡萄球菌居第3位，人葡萄球菌居第6位，溶血葡萄球菌居第8位，使得總體CNS的構(gòu)成比較高。究其原因，CNS是人體皮膚、黏膜的正常菌群，但隨著各種侵入性操作的增多，尤其留置導(dǎo)管和醫(yī)用裝置植入，易使皮膚正常菌群進(jìn)入機(jī)體，引發(fā)血液感染。但同時也應(yīng)注意，CNS是血培養(yǎng)最常見的污染菌，對于判斷是污染還是感染，需要加強(qiáng)與臨床的溝通，采集血培養(yǎng)時須做好嚴(yán)格規(guī)范的消毒措施，建議雙瓶多套、不同部位采血送檢，以提高送檢率與合格率。同時結(jié)合降鈣素原檢測結(jié)果、患者臨床癥狀以及血培養(yǎng)陽性報告時間等，這些都可為確定是否為病原菌提供參考依據(jù)。本監(jiān)測中顯示，MRCNS和MRSA檢出率分別為71.7%和25.5%，低于全國水平[12]。MRCNS對大多數(shù)檢測藥物的耐藥率高于MSCNS株，但萬古霉素、利奈唑胺對兩者敏感率為100.0%，表明這類藥物仍可作為治療首選。MRSA株對青霉素的耐藥率為100.0%，克林霉素耐藥率71.4%，紅霉素耐藥率82.3%，顯示這些藥物已不再適用四川省MRSA株治療；對萬古霉素、利奈唑胺仍保持100.0%敏感性；對其他藥物如奎奴普丁/達(dá)福普汀、利福平、復(fù)方磺胺甲唑敏感性較高，表明這些藥物也可作為治療選擇。然而隨著萬古霉素的廣泛使用，也應(yīng)警惕是否出現(xiàn)對萬古霉素中介的SA(VISA)及對萬古霉素耐藥的SA(VRSA)[22-23]，為了預(yù)防低易感株的出現(xiàn)、高劑量使用萬古霉素導(dǎo)致的腎毒性，美國FDA批準(zhǔn)了利奈唑胺、達(dá)普霉素、替加環(huán)素、特拉萬辛和頭孢洛林五種藥物用于治療MRSA感染[24]。

腸球菌的檢出以屎腸球菌為主，監(jiān)測顯示，屎腸球菌對萬古霉素、利奈唑胺的耐藥率從2016年的2.9%、1.3%下降至2020年的0.2%、0.2%，糞腸球菌從2016年的0.9%、4.9%下降至2020年的0.0%、1.5%，均呈逐年遞減趨勢。雖然耐萬古霉素的腸球菌(VRE)檢出有所下降，但也不能忽視VRE引發(fā)血流感染(VRE-BSI)帶來的高病死率、住院時間延長及醫(yī)療支出增加等問題[25]。對于VRE-BSI的治療，目前利奈唑胺、達(dá)托霉素、替加環(huán)素保持較高體外活性[26-27]，但由于利奈唑胺易產(chǎn)生紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板降低等血液系統(tǒng)不良反應(yīng)[28-29]，因而達(dá)托霉素在安全性上更具優(yōu)勢，且高劑量達(dá)托霉素的療效和預(yù)后效果更佳[30]，臨床醫(yī)生可根據(jù)需要選用藥物。

綜上所述，2016—2020年四川省血流感染病原菌以革蘭陰性菌為主，葡萄球菌、腸球菌也應(yīng)予與重視。由于血流感染病原菌分布廣泛，不同菌株對抗菌藥物耐藥性不同，因此對其進(jìn)行長期動態(tài)監(jiān)測，實(shí)時了解藥敏變化趨勢非常重要。臨床應(yīng)不斷規(guī)范血培養(yǎng)等無菌體液標(biāo)本的留取與送檢，提升送檢率與合格率，正確解讀檢測報告，合理選用抗菌藥物，從而減少耐藥菌株的產(chǎn)生，延緩細(xì)菌耐藥速度。