劉雨晴，楊勇，崔小嬌，張晶，李欽慧，于鋒

(1.中國(guó)藥科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床藥學(xué)學(xué)院，南京 210009；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院藥學(xué)部，成都 610072)

碳青霉烯類抗菌藥物和替加環(huán)素抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)，能有效控制多重耐藥革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的感染，因此成為治療復(fù)雜、重癥感染的重要防線。但近年來(lái)，由于大量使用，對(duì)其耐藥的菌株的種類及檢出率不斷增加。中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(CHINET)數(shù)據(jù)顯示國(guó)內(nèi)肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率在2005—2018年呈持續(xù)上升趨勢(shì)，其2019年與2020年的耐藥率雖未持續(xù)上升但仍居高位，2020年碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌對(duì)替加環(huán)素的耐藥率已達(dá)9.1%，而對(duì)美羅培南、亞胺培南高度耐藥的不動(dòng)桿菌屬目前也已出現(xiàn)對(duì)替加環(huán)素耐藥的情況[1-2]。研究表明，耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(carbapenem-resistant enterobacteriaceae，CRE)是導(dǎo)致死亡率上升速度最快的病原菌[3]。因此，急需加強(qiáng)對(duì)碳青霉烯類及替加環(huán)素等特殊級(jí)抗菌藥物的用藥管理，遏制對(duì)其耐藥菌株的產(chǎn)生。

十八屆五中全會(huì)明確提出，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實(shí)行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)(以下簡(jiǎn)稱為“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”)。緊接著人力資源社會(huì)保障部印發(fā)了《關(guān)于積極推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》。然而目前國(guó)內(nèi)已報(bào)道的抗菌藥物管理模式仍缺乏從醫(yī)保角度發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。為使“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革政策能夠落到實(shí)處，四川省人民醫(yī)院建立了由醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、醫(yī)保辦等聯(lián)合管理抗菌藥物合理使用的“三醫(yī)”聯(lián)合管理模式，并以碳青霉烯類抗菌藥物和替加環(huán)素為試點(diǎn)管理抗菌藥物，進(jìn)行了初步應(yīng)用，并評(píng)估此新型管理模式對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素的管理成效，以期為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用回顧性研究方法，借助醫(yī)院合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)( prescription automatic screening system，PASS)和醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(hospital information system，HIS)，調(diào)取四川省人民醫(yī)院2020年4月1日—11月30日出院患者的病例資料及碳青霉烯類抗菌藥物和替加環(huán)素的使用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，具體包括出院人數(shù)、出院患者中使用抗菌藥物人數(shù)、抗菌藥物銷售總金額、人均抗菌藥物費(fèi)用、藥品總費(fèi)用、治療總費(fèi)用等。以 2020 年 8 月 1 日為節(jié)點(diǎn)，分為“三醫(yī)”聯(lián)合管理前和“三醫(yī)”聯(lián)合管理后 2 組，2020年4月1日—7月31日為“三醫(yī)”聯(lián)合管理前組，2020年8月1日—11月30日為“三醫(yī)”聯(lián)合管理后組。“三醫(yī)”聯(lián)合管理前組全院出院患者共49 210例，“三醫(yī)”聯(lián)合管理后組全院出院患者共54 309例，兩組性別及年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。性別使用卡方檢驗(yàn)(χ2=0.184，P=0.668)，而年齡經(jīng)檢驗(yàn)不符合正態(tài)分布，故使用Mann-Whiteney U檢驗(yàn)(Z=-0.155，P=0.876)。此研究通過(guò)了醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的免知情同意書(shū)審查。

1.2建立全程化(事前、事中、事后)管理抗菌藥物使用的“三醫(yī)”聯(lián)合管理模式 流程圖見(jiàn)圖1。

圖1 抗菌藥物“三醫(yī)”聯(lián)合管理模式流程圖

1.2.1培訓(xùn)、考核、授權(quán) 醫(yī)保辦與醫(yī)務(wù)部協(xié)作，對(duì)管理前碳青霉烯類和替加環(huán)素醫(yī)保違規(guī)重點(diǎn)科室進(jìn)行這類藥物的醫(yī)保報(bào)銷條件和常見(jiàn)醫(yī)保違規(guī)原因培訓(xùn)，樹(shù)立醫(yī)務(wù)人員的自我控費(fèi)意識(shí)。醫(yī)務(wù)部聯(lián)合藥學(xué)部邀請(qǐng)抗感染方向的資深醫(yī)師、臨床藥師、微生物專家，定期對(duì)血液內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸科等重點(diǎn)科室進(jìn)行合理使用碳青霉烯類和替加環(huán)素的相關(guān)培訓(xùn)，結(jié)合全國(guó)、本地區(qū)細(xì)菌耐藥趨勢(shì)，講解該類藥物的抗菌譜、耐藥機(jī)制、使用注意事項(xiàng)及CRE產(chǎn)酶類型對(duì)選藥的影響，介紹如何正確判斷重癥感染及鑒別污染菌、定植菌和感染菌，促進(jìn)臨床醫(yī)師知識(shí)更新及根據(jù)微生物送檢結(jié)果合理選藥用藥。此外，藥學(xué)部協(xié)助醫(yī)務(wù)部針對(duì)2020年抗菌藥物處方授權(quán)開(kāi)展全院全覆蓋的培訓(xùn)及考核，考核成功后由醫(yī)務(wù)部授予高職稱醫(yī)師2020年碳青霉烯類抗菌藥物和替加環(huán)素的會(huì)診審批權(quán)限，并指定其負(fù)責(zé)審批會(huì)診申請(qǐng)的科室。

1.2.2事前管理 醫(yī)務(wù)部根據(jù)國(guó)家相關(guān)要求制定《特殊使用級(jí)抗菌藥物嚴(yán)控品種臨床應(yīng)用管理細(xì)則》，藥學(xué)部將該管理細(xì)則嵌入HIS，嚴(yán)格限制碳青霉烯類及替加環(huán)素等嚴(yán)控品種的使用并進(jìn)行專檔管理。住院醫(yī)師必須先提交會(huì)診申請(qǐng)，待審批通過(guò)后才能開(kāi)立醫(yī)囑。嚴(yán)控品種的會(huì)診申請(qǐng)需由有相關(guān)審批權(quán)限的高級(jí)職稱醫(yī)師或臨床藥師審批。常為緊急使用的臨時(shí)醫(yī)囑雖不強(qiáng)制要求會(huì)診，但限制每人次住院期間只可開(kāi)立一次臨時(shí)醫(yī)囑。若會(huì)診后的病例經(jīng)處方點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)用藥不合理，則會(huì)診專家與處方醫(yī)師接受同樣的處罰。臨床藥師可通過(guò)HIS在線實(shí)時(shí)審方，實(shí)現(xiàn)事前質(zhì)控。此外，醫(yī)保辦利用HIS在醫(yī)師開(kāi)立抗菌藥物醫(yī)囑時(shí)彈出消息窗口以提示相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷條件，以減少醫(yī)保違規(guī)情況。

1.2.3事中管理 利用現(xiàn)有藥學(xué)監(jiān)護(hù)平臺(tái)，臨床藥師對(duì)使用碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素的所有患者實(shí)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，對(duì)用藥適宜性進(jìn)行評(píng)價(jià)和反饋，聯(lián)合臨床醫(yī)生對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和方案調(diào)整。此外，建立了美羅培南及替加環(huán)素血藥濃度監(jiān)測(cè)的方法學(xué)，針對(duì)重點(diǎn)科室、特殊患者行治療藥物監(jiān)測(cè)(therapeutic drug monitoring，TDM)。藥學(xué)部參加由醫(yī)務(wù)部組織的重癥感染患者的病例討論和多學(xué)科綜合治療(multi-disciplinary team，MDT)會(huì)診，與臨床醫(yī)師討論、制定適合患者的個(gè)體化的抗感染治療方案。藥學(xué)部每日均開(kāi)展藥物咨詢門診，為醫(yī)?；颊咛峁┐蟛♂t(yī)保審核和藥物咨詢等服務(wù)，在登記患者信息、審核抗菌藥物醫(yī)保報(bào)銷資格時(shí)，會(huì)問(wèn)及患者使用抗菌藥物的療效及不良反應(yīng)，需調(diào)整用藥時(shí)便可及時(shí)干預(yù)。

1.2.4事后管理 ①碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素每月使用情況由專職臨床藥師隨機(jī)抽樣進(jìn)行一次專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)，參照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳發(fā)布的《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識(shí)》《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)細(xì)則》和《替加環(huán)素臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)細(xì)則》，根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、相關(guān)指南[4]及循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)[5]對(duì)評(píng)價(jià)細(xì)則作適當(dāng)調(diào)整，從適應(yīng)證、用法用量、病原學(xué)送檢、會(huì)診記錄、聯(lián)合用藥等方面進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。②醫(yī)保辦公室依據(jù)藥學(xué)部提供的處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)不合理用藥及時(shí)處理，避免由于不合理用藥引起的醫(yī)保費(fèi)用扣減。醫(yī)保辦調(diào)取醫(yī)保初審違規(guī)清單，尤其是碳青霉烯類和替加環(huán)素的醫(yī)保報(bào)銷情況，并組織臨床專家、臨床藥師共同參與，對(duì)醫(yī)保初審違規(guī)的用藥情況進(jìn)行審核，經(jīng)審核用藥不合理的病例，反饋給醫(yī)務(wù)部，扣除責(zé)任醫(yī)師和相關(guān)會(huì)診審批責(zé)任人當(dāng)月獎(jiǎng)金，同時(shí)與年末的評(píng)優(yōu)評(píng)先、晉升等掛鉤；經(jīng)審核用藥合理病案，則通知責(zé)任醫(yī)師初審違規(guī)原因，并要求其向醫(yī)保局規(guī)范提供用藥依據(jù)，挽回醫(yī)保拒付費(fèi)用。③針對(duì)醫(yī)保統(tǒng)計(jì)碳青霉烯類和替加環(huán)素違規(guī)扣費(fèi)情況及藥學(xué)部處方點(diǎn)評(píng)不合理結(jié)果，將具體問(wèn)題反饋至醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)院采取相應(yīng)整改措施。首先，加強(qiáng)宣傳溝通。針對(duì)重點(diǎn)科室加強(qiáng)對(duì)碳青霉烯類和替加環(huán)素醫(yī)保報(bào)銷條件及需提供材料的宣傳，加強(qiáng)臨床藥師與醫(yī)務(wù)人員對(duì)其使用不合理原因的溝通。其次，開(kāi)展統(tǒng)計(jì)排名。對(duì)碳青霉烯類和替加環(huán)素使用金額、用量、處方點(diǎn)評(píng)不合理情況及醫(yī)保審核存在問(wèn)題按科室和醫(yī)生進(jìn)行統(tǒng)計(jì)排名。最后，進(jìn)行約談公示。醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察室和醫(yī)務(wù)部約談碳青霉烯類和替加環(huán)素用量超常增長(zhǎng)、不合理用藥情況嚴(yán)重的科室主任和處方醫(yī)生，并請(qǐng)相應(yīng)科室或處方醫(yī)生提交書(shū)面解釋報(bào)告。對(duì)不合理用藥全院排名前5名的科室、醫(yī)生進(jìn)行公示和績(jī)效扣罰，全年累計(jì)公示3次的醫(yī)生予以處方權(quán)暫停3～6個(gè)月的處罰。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1比較“三醫(yī)”聯(lián)合管理前后抗菌藥物使用情況 抗菌藥物使用率=(出院患者使用抗菌藥物人數(shù)/同期出院總?cè)藬?shù))×100%；碳青霉烯類和替加環(huán)素在所有使用抗菌藥物中占比=(出院患者使用碳青霉烯類或替加環(huán)素人數(shù)/同期出院使用抗菌藥物人數(shù))×100%；依據(jù)WHO規(guī)定的劑量，亞胺培南限定日劑量(defined daily dose，DDD)=2.0 g，美羅培南DDD=3.0 g，替加環(huán)素DDD=0.1 g，抗菌藥物使用頻數(shù)(defined daily doses，DDDs)=抗菌藥物總消耗藥量/DDD值；抗菌藥物使用強(qiáng)度(antibiotics use density，AUD)=(DDDs×100)/同期出院患者住院總天數(shù)。

1.3.2比較“三醫(yī)”聯(lián)合管理前后抗菌藥物費(fèi)用情況 人均抗菌藥物費(fèi)用=抗菌藥物費(fèi)用/使用人數(shù)；替加環(huán)素和碳青霉烯類費(fèi)用占藥品費(fèi)用比例=(替加環(huán)素或碳青霉烯類費(fèi)用/使用替加環(huán)素或碳青霉烯類的患者的藥品總費(fèi)用)×100%。

1.3.3比較“三醫(yī)”聯(lián)合管理前后碳青霉烯類和替加環(huán)素的醫(yī)保違規(guī)情況 碳青霉烯類和替加環(huán)素的醫(yī)保初審違規(guī)比例=(醫(yī)保初審違規(guī)人數(shù)/申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷總?cè)藬?shù))×100%；碳青霉烯類和替加環(huán)素的醫(yī)保復(fù)審拒付比例=醫(yī)保復(fù)審拒付人數(shù)/申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷總?cè)藬?shù)×100%；由于省、市醫(yī)保局還未完成醫(yī)院10月和11月碳青霉烯類或替加環(huán)素醫(yī)保違規(guī)情況的復(fù)審工作，故無(wú)法統(tǒng)計(jì)10月和11月的醫(yī)保復(fù)審拒付情況，只能比較2020年6月1日—7月31日(“三醫(yī)”聯(lián)合管理前)與2020年8月1月—9月30日(“三醫(yī)”聯(lián)合管理后)的碳青霉烯類或替加環(huán)素醫(yī)保復(fù)審拒付情況。

1.3.4比較“三醫(yī)”聯(lián)合管理前后碳青霉烯類和替加環(huán)素的不合理用藥情況 處方點(diǎn)評(píng)率=(點(diǎn)評(píng)處方數(shù)/同期使用碳青霉烯類或替加環(huán)素處方數(shù))×100%；點(diǎn)評(píng)不合理率=(點(diǎn)評(píng)不合理處方數(shù)/點(diǎn)評(píng)總處方數(shù))×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用 Excel 2010 版軟件錄入所有數(shù)據(jù)，采用SPSS 25.0版軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，“三醫(yī)”聯(lián)合管理前后指標(biāo)組間檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1院內(nèi)使用的碳青霉烯類抗菌藥物和替加環(huán)素的具體信息 院內(nèi)使用的碳青霉烯類抗菌藥物有3種，均為針劑，分別為注射用美羅培南[美平，規(guī)格為每瓶0.5 g，廠家為住友制藥(蘇州)有限公司]、注射用美羅培南(倍能，規(guī)格為每瓶0.5 g，廠家為深圳海濱制藥有限公司)、注射用亞胺培南西司他丁鈉(泰能，規(guī)格為每瓶0.5 g，廠家為杭州默沙東制藥有限公司)。院內(nèi)使用的替加環(huán)素有2種，均為針劑，分別為注射用替加環(huán)素(澤坦，規(guī)格為每瓶50 mg，廠家為江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司)、注射用替加環(huán)素(泰閣，規(guī)格為每瓶50 mg，廠家為Wyeth Lederle S.R.L)。

2.2“三醫(yī)”聯(lián)合管理前后抗菌藥物使用情況

2.2.1總抗菌藥物、替加環(huán)素和碳青霉烯類藥物使用率以及碳青霉烯類藥物和替加環(huán)素在所有使用抗菌藥物中占比 四川衛(wèi)計(jì)委規(guī)定綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%?！叭t(yī)”聯(lián)合管理前后總抗菌藥物使用率均符合規(guī)定，管理后總抗菌藥物使用率略有下降，但無(wú)顯著性差異(P>0.05)；管理后的碳青霉烯類和替加環(huán)素使用率、碳青霉烯類和替加環(huán)素在所有使用抗菌藥物中占比均較管理前明顯下降 (P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2.2總抗菌藥物、替加環(huán)素和碳青霉烯類藥物DDDs及AUD “三醫(yī)”聯(lián)合管理前后出院患者住院總天數(shù)分別為416 492，448 257 d，管理前后抗菌藥物DDDs由238 231.72降至232 138.90，AUD由57.20降至51.79；碳青霉烯類和替加環(huán)素DDDs由11 020.75降至9 877.00，AUD由2.36降至1.96。

表1 碳青霉烯類抗菌藥物和替加環(huán)素使用情況

2.3“三醫(yī)”聯(lián)合管理前后抗菌藥物費(fèi)用情況 經(jīng)“三醫(yī)”聯(lián)合管理，抗菌藥物的銷售總金額由49 630 099.77元降至46 456 932.00元，下降了3 173 167.77元，降幅為6.39%(3 173 167.77元/49 630 099.77元)；碳青霉烯類和替加環(huán)素的銷售總金額由930.679萬(wàn)元降至908.639萬(wàn)元，下降了22.040萬(wàn)元，降幅為2.37%；人均抗菌藥物費(fèi)用由1 931.58元降至1 655.27元，下降了276.31元，降幅為14.30%；人均替加環(huán)素和碳青霉烯類費(fèi)用由7 105.22元降至6 923.44元，下降了181.78元，降幅為2.56%；替加環(huán)素和碳青霉烯類費(fèi)用占藥品費(fèi)用比例由17.89%降至17.08%；替加環(huán)素和碳青霉烯類費(fèi)用占總治療費(fèi)用比例由7.39%降至7.11%。

2.4碳青霉烯類和替加環(huán)素的醫(yī)保違規(guī)情況 “三醫(yī)”聯(lián)合管理后碳青霉烯類和替加環(huán)素的醫(yī)保初審違規(guī)比例、醫(yī)保復(fù)審拒付比例均較管理前顯著下降(P<0.05)，管理后醫(yī)保拒付導(dǎo)致對(duì)醫(yī)院扣費(fèi)的總金額也大大降低。結(jié)果見(jiàn)表2。

2.5碳青霉烯類藥物和替加環(huán)素不合理應(yīng)用情況 “三醫(yī)”聯(lián)合管理前后使用碳青霉烯類藥物和替加環(huán)素的處方數(shù)分別為1549，1508張，已完成碳青霉烯類藥物和替加環(huán)素專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)的處方數(shù)分別為945，1229張，處方點(diǎn)評(píng)率顯著上升(P<0.05)，同時(shí)處方點(diǎn)評(píng)不合理率明顯下降(P<0.05)，超適應(yīng)證用藥、用法用量不適宜、無(wú)病原學(xué)送檢、無(wú)會(huì)診記錄、聯(lián)合用藥不合理這些不合理用藥情況均顯著改善(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表3。

3 討論

由于碳青霉烯類藥物耐藥菌株往往對(duì)其他臨床常用抗菌藥物也耐藥，所以其所致感染往往伴隨高死亡率[6-8]，如CRE感染者病死率高達(dá)30%～60%，且醫(yī)療費(fèi)用與敏感菌感染者比較成倍增加[9]。因此必須加強(qiáng)管理碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素的合理使用，減少碳青霉烯類耐藥菌株的產(chǎn)生，降低患者病死率，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療保障負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)合理控費(fèi)。

針對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素使用管理，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇組建多學(xué)科抗菌藥物管理團(tuán)隊(duì)，并借助PDCA循環(huán)管理工具[包 括 計(jì) 劃 (Plan)、 執(zhí) 行 (Do)、 檢查(Check)、處理(Action)4 個(gè)階段]管控院內(nèi)碳青霉烯類藥物及替加環(huán)素的合理使用，并取得了一定成效[10-12]。 近3年來(lái)，碳青霉烯類藥物和替加環(huán)素耐藥肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率雖略有下降但仍保持高位，提示我國(guó)對(duì)于該類藥物合理使用的把控仍然欠佳[2]。在國(guó)內(nèi)已報(bào)道的特殊級(jí)抗菌藥物管理模式中，醫(yī)務(wù)部和藥學(xué)部的協(xié)作較多，然而缺少和醫(yī)保辦的相互反饋與協(xié)作。將“三醫(yī)”聯(lián)合管理模式針對(duì)性用于抗菌藥物合理使用的研究筆者尚未見(jiàn)報(bào)道。

2019年版《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》(以下簡(jiǎn)稱為《藥品目錄》)與2017年版比較，對(duì)于抗菌藥物支付范圍的限定變得更加精準(zhǔn)嚴(yán)格，例如美羅培南、亞胺培南西司他丁的醫(yī)保限制適應(yīng)證由“限重癥感染；其他抗菌素?zé)o效的感染”收緊為“限多重耐藥的重癥感染”。2020年2月25日中共中央國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，推廣按疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups，DRGs)付費(fèi)，按項(xiàng)目付費(fèi)方式未來(lái)將逐步減少。實(shí)施DRGs后，實(shí)行“一口價(jià)”，藥品和耗材都將成為成本要素，促使醫(yī)院遴選和調(diào)整藥品目錄，選擇相同藥理學(xué)機(jī)制中“性價(jià)比”更高的藥品。

隨著2019年版《藥品目錄》正式實(shí)行，醫(yī)保DRGs付費(fèi)進(jìn)入試點(diǎn)，醫(yī)保在抗菌藥物合理使用管理中的重要性也不容忽視。充分引入醫(yī)保在抗菌藥物支付環(huán)節(jié)中的反饋，可通過(guò)醫(yī)保角度發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，在減少抗菌藥物不合理使用的同時(shí)，減輕醫(yī)保支付壓力，也可為醫(yī)院降低未來(lái)新醫(yī)保支付方式下的成本。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外皆有報(bào)道表明，貫徹國(guó)家政策的基于“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的合理用藥管理模式，可明顯降低醫(yī)?？哿P金額，同時(shí)規(guī)范診療行為，促進(jìn)臨床合理用藥[13-16]。 韓嘉倫等[16]將“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”思想用于抗血小板藥物P2Y12受體抑制劑的管理中，取得了較好成效，既降低了藥品費(fèi)用，又保障了患者的用藥安全?；凇叭t(yī)聯(lián)動(dòng)”建構(gòu)的管理模式對(duì)促進(jìn)本院合理使用抗菌藥物尤其是替加環(huán)素和碳青霉烯類藥物也起到了明顯的推動(dòng)作用。

我院“三醫(yī)”聯(lián)合管理模式實(shí)施后，碳青霉烯類藥物和替加環(huán)素使用率及其在所有抗菌藥物中占比均明顯大幅下降，其DDDs、AUD、銷售總金額、人均抗菌費(fèi)用以及其費(fèi)用占藥品費(fèi)用、總治療費(fèi)用比例全部下降，其處方點(diǎn)評(píng)率明顯上升然而點(diǎn)評(píng)不合理率和各類不合理用藥比例均顯著下降，表明臨床科室在把握用藥適應(yīng)證和選藥經(jīng)濟(jì)性上有所提升，“三醫(yī)”聯(lián)合管理模式對(duì)促進(jìn)其合理使用、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有一定成效。

聯(lián)合醫(yī)保辦進(jìn)行管理對(duì)促進(jìn)碳青霉烯類藥物和替加環(huán)素合理使用有重要作用。醫(yī)保辦首先對(duì)其醫(yī)保報(bào)銷條件進(jìn)行培訓(xùn)，并在開(kāi)立醫(yī)囑時(shí)彈出提示以減少超適應(yīng)證用藥及未進(jìn)行病原學(xué)送檢等不合理用藥情況，然后對(duì)醫(yī)保初審違規(guī)的病例進(jìn)行處理，經(jīng)審核用藥合理則聯(lián)系責(zé)任醫(yī)師要求其規(guī)范補(bǔ)充用于復(fù)審的用藥合理依據(jù)，用藥不合理的醫(yī)保拒付病例則反饋給醫(yī)務(wù)部對(duì)責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行績(jī)效扣罰等處罰。通過(guò)上述一系列積極聯(lián)合干預(yù)措施，管理后碳青霉烯類藥物和替加環(huán)素的醫(yī)保初審違規(guī)情況得到了顯著改善，避免了由于超出醫(yī)保支付限定范圍而造成的醫(yī)保拒付，為醫(yī)院節(jié)省了不必要的開(kāi)支，同時(shí)減少了不合理用藥。

我院抗菌藥物“三醫(yī)”聯(lián)合管理模式還有可改進(jìn)之處，例如加強(qiáng)完善抗菌藥物信息管理系統(tǒng)，使其能準(zhǔn)確讀取每份病例碳青霉烯類藥物或替加環(huán)素的用藥量、用藥療程及使用前是否有病原學(xué)送檢，便于后續(xù)的統(tǒng)計(jì)、分析、點(diǎn)評(píng)，按科室/醫(yī)療組排名及進(jìn)行相應(yīng)管理干預(yù)。再如聯(lián)合微生物室加強(qiáng)關(guān)于如何留取合格微生物送檢標(biāo)本及臨床如何根據(jù)藥敏結(jié)果合理選藥等方面的培訓(xùn)，以提高標(biāo)本檢出陽(yáng)性率和病原學(xué)結(jié)果對(duì)臨床合理用藥的指導(dǎo)意義等等。

本研究針對(duì)抗菌藥物管理具有一定的指導(dǎo)意義，但數(shù)據(jù)采集時(shí)間偏短，而管理政策落實(shí)需要時(shí)間，方法與結(jié)果的必然性不完全相關(guān)，后續(xù)仍需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，我院建立的由藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)部、醫(yī)保辦“三醫(yī)”聯(lián)合管理抗菌藥物合理應(yīng)用的新型管理模式，首次將“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”思想應(yīng)用于抗菌藥物合理使用，經(jīng)實(shí)踐檢驗(yàn)有一定成效，可促進(jìn)碳青霉烯類抗菌藥物和替加環(huán)素的合理使用，同時(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、醫(yī)療保健負(fù)擔(dān)，明顯改善醫(yī)保拒付情況，在目前醫(yī)保實(shí)行DRGs付費(fèi)改革之際，尤其值得國(guó)內(nèi)綜合性醫(yī)院的借鑒與推廣。