張育周，張俊鑫，徐煜宇，陳雙星，徐桂彬*

輸尿管狹窄大多數(shù)是后天性的，醫(yī)源性因素占據(jù)較高的比例。隨著泌尿外科腔內(nèi)技術(shù)的普及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的日益提高，輸尿管鏡下的腔內(nèi)治療已經(jīng)逐漸取代開(kāi)放式手術(shù)并作為良性輸尿管狹窄的首選治療方式［1］。輸尿管軟硬鏡技術(shù)、鈥激光內(nèi)切開(kāi)術(shù)及球囊擴(kuò)張術(shù)等技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了輸尿管狹窄微創(chuàng)治療的進(jìn)步。輸尿管內(nèi)支架管在輸尿管鏡術(shù)后及輸尿管狹窄方面有著主動(dòng)及被動(dòng)擴(kuò)張的優(yōu)勢(shì)。雙根D-J管最先運(yùn)用在惡性輸尿管狹窄的情況下。對(duì)于輸尿管狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)后留置單根D-J管仍有一定的復(fù)發(fā)率。因此，本研究通過(guò)回顧性分析本單位12例良性輸尿管狹窄圍手術(shù)期及隨訪相關(guān)資料，分析其安全性及有效性。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性選取分析于2017年8月至2019年3月間，本科收治的單側(cè)單發(fā)良性輸尿管狹窄患者共12例，其中男性8例，女性4例，年齡36.3±10.9歲。5例患者為先天性狹窄患者，7例為輸尿管鏡術(shù)后繼發(fā)性狹窄。術(shù)前泌尿系B超提示：重度腎積水（5 cm≤腎盂分離）2例，中度腎積水（3 cm≤腎盂分離＜5 cm）7例，輕度腎積水（1 cm≤腎盂分離＜3 cm）3例。

1.2 手術(shù)過(guò)程

患者采用腰硬聯(lián)合麻或者氣管插管全麻術(shù)，取截石位，經(jīng)尿道逆行進(jìn)入患側(cè)輸尿管鏡，到達(dá)輸尿管狹窄部位，觀察輸尿管狹窄情況，先予以逆行置入導(dǎo)絲，根據(jù)導(dǎo)絲是否存在阻力、回彈等情況判斷是否合并輸尿管閉鎖的情況。逆行輸尿管造影，明確輸尿管狹窄的位置、長(zhǎng)度及程度。隨后沿斑馬導(dǎo)絲置入U(xiǎn)30球囊導(dǎo)管（巴德）至狹窄處，使用含有造影劑的水充盈球囊（初始不加壓），明確有無(wú)“蜂腰征”，在確定存在“蜂腰征”等輸尿管狹窄證據(jù)后將球囊加壓至24 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），加壓擴(kuò)張3 min，松開(kāi)并完全抽吸球囊后，固定斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲退出球囊，再次使用輸尿管鏡觀察狹窄段擴(kuò)裂情況（狹窄段完全裂開(kāi)且可見(jiàn)脂肪組織），再放置一根斑馬導(dǎo)絲，注意導(dǎo)絲誤入擴(kuò)裂段，X光透視下確保導(dǎo)絲留置狀態(tài)良好，退鏡。固定雙根導(dǎo)絲，分別沿雙根導(dǎo)絲置入4.8F D-J管。在輸尿管鏡下直視下及X線透視下同步送入支架管，并越過(guò)狹窄部分。留置尿管2周。

所有患者均在3個(gè)月后返院接受了D-J管拔除術(shù)及輸尿管鏡檢術(shù)，并進(jìn)行了逆行腎盂造影以確定輸尿管通暢性。取出支架后第1、3、6個(gè)月行泌尿系B超檢查，對(duì)比腎積水情況。

圖1 A巴德球囊充盈后可見(jiàn)“蜂腰征”，提示狹窄；B通過(guò)球囊加壓至24 cmH 2O壓力，可見(jiàn)“蜂腰征”消失，提示狹窄擴(kuò)裂；C留置內(nèi)支架管2條4.8F內(nèi)支架管；D術(shù)后3個(gè)月復(fù)查并行逆行鏡檢未見(jiàn)狹窄環(huán)，提示狹窄消失

2 結(jié)果

12例患者均成功接受了輸尿管狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)并雙根D-J管置入術(shù)。其中左側(cè)輸尿管狹窄7例，右側(cè)輸尿管狹窄5例。上段輸尿管狹窄3例，中段輸尿管狹窄7例，下段輸尿管狹窄2例；平均狹窄長(zhǎng)度為所治療狹窄的1.19±0.47 cm；狹窄的長(zhǎng)度≤1.0 cm的有7例，狹窄的長(zhǎng)度＞1.0 cm的有5例患者；腎盂分離3.5±1.1 cm。術(shù)后有5名患者有一定輕度的腰部脹痛；6例患者有輕微的肉眼血尿，經(jīng)休息對(duì)癥后可自行好轉(zhuǎn)。12例患者均于置管后3個(gè)月?lián)芄埽?jīng)輸尿管鏡檢未發(fā)現(xiàn)明顯狹窄，8/9.8F輸尿管鏡（狼牌，德國(guó)）均可通過(guò)，詳見(jiàn)表1。在拔出D-J管術(shù)后隨訪6個(gè)月中，所有患者在取除內(nèi)支架管后第1個(gè)月均未出現(xiàn)腎積水加重。1例患者在取除內(nèi)支架管后第3個(gè)月出現(xiàn)腎積水輕度加重（較第1個(gè)月腎積水增加0.5 cm）。3例患者在取除內(nèi)支架管后第6個(gè)月出現(xiàn)腎積水輕度加重，第1例復(fù)發(fā)患者腎積水較第1個(gè)月增加0.8 cm。第2例患者（新增）較第3個(gè)月腎積水增加0.3 cm。第3例患者（新增）較第3個(gè)月腎積水增加0.4 cm。三例患者均為輸尿管中段結(jié)石術(shù)后狹窄，一例患者狹窄長(zhǎng)度≤1 cm，兩例患者狹窄長(zhǎng)度＞1 cm。其余患者在隨訪期間均未出現(xiàn)腎積水加重，有5例患者出現(xiàn)腎積水程度較前減輕，有4例患者腎積水情況大致同前，詳見(jiàn)表2。

表1 患者基本資料

表2 隨訪相關(guān)資料

3 討論

輸尿管狹窄包括先天性和后天性，后者常因?yàn)獒t(yī)源性狹窄，其中婦科手術(shù)及泌尿外科腔內(nèi)手術(shù)導(dǎo)致輸尿管狹窄的發(fā)生率為0.5%～11%。對(duì)于良性輸尿管狹窄，內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)并留置D-J管是一種常規(guī)手術(shù)方法［2，3］，但對(duì)于留置D-J管的尺寸及數(shù)量暫時(shí)沒(méi)有一個(gè)明確的規(guī)定和指南。輸尿管狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)后使用支架的基本原理是為了促進(jìn)輸尿管愈合、防止尿液外滲并被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管避免狹窄再次復(fù)發(fā)。對(duì)于切開(kāi)輸尿管狹窄后放置D-J管的選擇仍存在爭(zhēng)議，一些作者傾向于使用較大的D-J管，而有些作者則認(rèn)為較大的D-J管可能會(huì)機(jī)械性地?fù)p害輸尿管段的血管［4，5］。在豬模型中，Moon等［6］研究比較了7F及14F的D-J管在治療醫(yī)源性輸尿管中段狹窄的療效，發(fā)現(xiàn)兩組之間的狹窄復(fù)發(fā)率沒(méi)有差異，這表明較大的D-J管可能并沒(méi)有很大優(yōu)勢(shì)。然而，Wolf等［7］的回顧性研究發(fā)現(xiàn)使用≥12F的D-J管有利于良性輸尿管狹窄。國(guó)內(nèi)學(xué)者［8］認(rèn)為雙側(cè)D-J管的置入對(duì)治療良性輸尿管狹窄有著良好的療效，且沒(méi)有明顯的并發(fā)癥。

雙根D-J管最早報(bào)道運(yùn)用于復(fù)發(fā)性和頑固性輸尿管狹窄病例中［9］。Razdan［10］研究表明，對(duì)于先前留置單根D-J管失敗患者，雙支架置入可能會(huì)增加成功的可能性。一些學(xué)者主張留置兩根支架，認(rèn)為兩根D-J管可以為輸尿管管壁擴(kuò)寬及愈合修復(fù)提供“支架”作用。對(duì)于移植腎中的輸尿管膀胱造口術(shù)吻合狹窄切開(kāi)后，He［11］認(rèn)為兩個(gè)4.8F Double-J支架可以提供有效的尿液流動(dòng)，并且是一種很好的支架，輸尿管可以圍繞D-J管進(jìn)行修復(fù)。而我們治療的12例患者中，平均隨訪6個(gè)月，通過(guò)雙根D-J管置入術(shù)治療狹窄的成功率為75%（9/12）。在狹窄長(zhǎng)度≤1.0 cm，患者6個(gè)月內(nèi)有效率為85.7%（6/7）。在狹窄長(zhǎng)度＞1.0 cm，雙根D-J管置術(shù)患者，患者6個(gè)月內(nèi)有效率為60.0%（3/5）。復(fù)發(fā)3例患者均為中段輸尿管狹窄，狹窄復(fù)發(fā)患者患腎ECT（emission computed tomography）均低于25 mL/min。國(guó)內(nèi)學(xué)者高偉［12］對(duì)18例良性輸尿管狹窄患者進(jìn)行球囊擴(kuò)張并放置雙根D-J管取得良好療效，認(rèn)為留置雙根D-J管既有“管內(nèi)引流”，亦有“管外引流”，而且對(duì)輸尿管攣縮可能起一定的作用。術(shù)后患者出現(xiàn)輕度的腰痛不適，主要考慮是輸尿管全程擴(kuò)裂以后導(dǎo)致的尿液外滲引起。

總之，輸尿管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)、狹窄內(nèi)切開(kāi)術(shù)等腔內(nèi)治療是良性輸尿管狹窄患者的首選微創(chuàng)治療。輸尿管狹窄長(zhǎng)度長(zhǎng)（＞1.0 cm）、患側(cè)腎功能差等通常提示復(fù)發(fā)可能性高。本研究結(jié)果提示，對(duì)于良性輸尿管狹窄，球囊擴(kuò)張術(shù)后并雙根D-J管置入取得較好的療效。本研究存在一定的不足，例如為回顧性研究，同時(shí)缺少對(duì)照組以及隨訪時(shí)間較短，這些因素都使得本研究結(jié)果存在一定的缺陷。