楊 燕，曾 誼

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第二醫(yī)院）結(jié)核科，江蘇 南京 210003

非結(jié)核分枝桿菌（nontuberculosis mycobacteria，NTM）是一種條件致病菌，是指除結(jié)核分枝復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌［1］。NTM廣泛存在于自然環(huán)境中，它可侵犯感染肺、皮膚、骨髓等部位，其中最常見(jiàn)的是引起肺部感染［2］，但由于其與肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis，PTB）的臨床癥狀和肺病影像學(xué)表現(xiàn)極為相似，痰涂片抗酸染色也呈陽(yáng)性，因此未行痰培養(yǎng)及菌種鑒定時(shí)，該疾病常被誤診為肺結(jié)核［3］，而NTM 對(duì)抗結(jié)核藥物廣泛耐藥，因此治療效果差，預(yù)后差。正確認(rèn)識(shí)NTM 肺?。∟TM pulmonary disease，NTM-PD）的臨床特征，及時(shí)診斷和治療對(duì)控制該病具有重要意義。本文回顧性分析了南京市第二醫(yī)院170 例NTM-PD 患者臨床特征，希望為NTM-PD的早期診治提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

收集2018年1月—2019年12月170例NTM-PD住院患者的臨床資料，男86 例、女84 例，男女比1∶1.02，年齡（61.9±2.4）歲。病程1 個(gè)月～10 年，初治76 例，占44.71%，復(fù)治94例，占55.29%，復(fù)治患者既往已經(jīng)間斷治療4個(gè)月～5年。所有患者人類免疫缺陷病毒（HIV）檢測(cè)均為陰性。NTM-PD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2020年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（American Thoracic Society，ATS）/歐洲呼吸年會(huì)（European Repiratory Society，ERS）/歐洲臨床微生物與感染性疾病學(xué)會(huì)（European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases，ESCMID）和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（Infectious Diseases Society of America，IDSA）官方臨床實(shí)踐指南：非結(jié)核分枝桿菌肺部疾病的治療執(zhí)行概要［1］，即具有肺病或全身癥狀，胸片或高分辨率CT掃描顯示肺部結(jié)節(jié)或薄壁空洞；兩者均顯示支氣管擴(kuò)張伴多發(fā)小結(jié)節(jié)。適當(dāng)排除其他診斷，微生物學(xué)：至少2次單獨(dú)痰培養(yǎng)陽(yáng)性。如果結(jié)果不能進(jìn)行診斷，考慮重復(fù)的痰抗酸桿菌涂片和培養(yǎng)?；蛘咧辽?次支氣管沖洗或灌洗液的培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性?；蛘呓?jīng)支氣管或其他肺組織活檢顯示分枝桿菌組織學(xué)特征（肉芽腫性炎或找到抗酸桿菌）以及NTM培養(yǎng)陽(yáng)性或活檢顯示有分枝桿菌組織學(xué)特征（肉芽腫性炎或找到抗酸桿菌）和1 個(gè)或多個(gè)痰液或支氣管沖洗液標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性。根據(jù)既往用藥、藥敏結(jié)果、菌種鑒定結(jié)果制定治療方案。另選取同期確診痰或灌洗液結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性且藥物敏感PTB 患者300例，男182例，女118 例，年齡（49.7±2.8）歲。本研究經(jīng)南京市第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

采用回顧性研究方法，統(tǒng)計(jì)入組病例性別、年齡、咳嗽咳痰、胸悶氣喘、咯血、乏力、盜汗、消瘦癥狀，結(jié)核病史、吸煙飲酒史及合并癥；實(shí)驗(yàn)室檢查，包括結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）、血結(jié)核IgG 抗體、血TSPOT、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞及CD4+/CD8+；由放射科經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生分析胸部CT 特征。根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏分析NTM 耐藥譜，其中有131 例NTM-PD 患者標(biāo)本采用熒光定量PCR 法進(jìn)行菌種鑒定。試劑盒采用廈門致善生物科技股份有限公司生產(chǎn)的分枝桿菌鑒定試劑盒，該試劑盒覆蓋19 種分枝桿菌。對(duì)NTM-PD組治療后的短期預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Prism7.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，服從正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料和臨床特征比較

兩組年齡、胸悶氣促、咯血、結(jié)核病史、合并癥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組咳嗽咳痰、胸痛、乏力、盜汗、消瘦、吸煙飲酒史比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。本研究NTM-PD 組主要合并癥為慢性阻塞性肺?。?6例（32.94%）］、慢性胃?。?8 例（16.72%）］、腫瘤［25 例（14.71%）］、自身免疫性疾?。?1例（12.50%）］。

表1 兩組患者一般資料比較 ［n（%）］

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果比較

兩組PPD 皮試、結(jié)核IgG 抗體陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），PTB 組T-SPOT 陽(yáng)性率高達(dá)93.67%，明顯高于NTM-PD 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。NTM-PD組CD4+T細(xì)胞百分比、CD4+/CD8+低于PTB 組，CD8+T 細(xì)胞高于PTB 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果比較

2.3 兩組胸部CT特征比較

兩組胸部CT 表現(xiàn)結(jié)節(jié)、空洞、支氣管擴(kuò)張差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），斑片浸潤(rùn)、肺纖維化、肺氣腫、胸膜炎差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 兩組患者胸部CT特征比較 ［n（%）］

2.4 NTM藥敏分析

NTM-PD組標(biāo)本經(jīng)改良羅氏培養(yǎng)，對(duì)9種抗結(jié)核藥物的藥敏測(cè)定，結(jié)果顯示：異煙肼（INH）、對(duì)氨基水楊酸（PAS）耐藥率100%，利福平（RFP）、左氧氟沙星（LFX）、鏈霉素（SM）、卡那霉素（KM）、阿米卡星（AMK）、卷曲霉素（CPM）耐藥率依次為90.6%、90.6%、98.2%、93.53%、98.2%、92.4%，而對(duì)乙胺丁醇（EMB）耐藥率稍低，為40.6%。

2.5 NTM-PD組分枝桿菌菌種鑒定

對(duì)131例NTM-PD 患者痰標(biāo)本行分子生物學(xué)菌種鑒定。109例檢出NTM，占83.2%。共檢測(cè)出6種NTM，其中76 例檢出胞內(nèi)分枝桿菌（69.8%），11 例檢出龜/膿腫分枝桿菌（9.2%），8例檢出鳥(niǎo)分枝桿菌（7.3%），6 例檢出堪薩斯分枝桿菌（5.5%），6 例檢出偶發(fā)分枝桿菌（5.5%），2 例檢出戈登分枝桿菌（1.8%）。

2.6 治療與轉(zhuǎn)歸

本組NTM-PD患者平均住院時(shí)間28～63 d，在治療方案選擇上參照患者既往用藥和藥敏結(jié)果［1］，以克拉霉素為主要藥物，加用利福平、乙胺丁醇、左氧氟沙星、阿米卡星等藥物進(jìn)行治療，并且對(duì)合并癥和并發(fā)癥進(jìn)行相應(yīng)對(duì)癥處理，170 例患者中有72 例（42.35%）短期（＜1個(gè)月）內(nèi)癥狀緩解，痰涂片找抗酸桿菌轉(zhuǎn)陰。對(duì)近期療效觀察發(fā)現(xiàn)，治療2 個(gè)月后復(fù)查胸部CT，39 例（23.00%）患者肺部病灶顯著吸收（肺部病灶吸收超過(guò)50%）。多數(shù)患者因病情反復(fù)或者痰菌復(fù)陽(yáng)半年內(nèi)需要再次住院。復(fù)治患者多為老年患者且合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，病程長(zhǎng)，肺結(jié)構(gòu)破壞明顯，或是藥物不良反應(yīng)而不能耐受，因此治療效果較差，有3例老年患者因基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，且肺部疾病無(wú)法控制或合并感染而死亡。

3 討論

近年來(lái)，NTM 感染引起的疾病呈上升趨勢(shì)，已引起社會(huì)高度關(guān)注。我國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，NTM 檢出率從4.2%增加到22.9%，NTM 的分離率呈逐年上升趨勢(shì)［4］。NTM 所致肺病不斷增加，已成為公共衛(wèi)生問(wèn)題，值得我們?nèi)パ芯刻接憽?/p>

NTM-PD常發(fā)生于有慢性肺部疾病，如結(jié)核病、慢性阻塞性肺病、肺囊性纖維化等患者及免疫功能受損，如艾滋病，惡性腫瘤和實(shí)體器官移植等患者［5］。免疫功能低下是NTM 感染的病變基礎(chǔ)。本研究顯示NTM-PD 老年患者居多，男性稍多于女性，近1/3患者既往有肺結(jié)核病史，合并肺病慢性疾病比例明顯高于肺結(jié)核患者，其中以慢性阻塞性肺病為首位，其次為慢性胃炎、腫瘤、自身免疫性疾病。合并慢性胃炎既往無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道，慢性胃炎患者可能存在營(yíng)養(yǎng)不良從而影響免疫功能，導(dǎo)致對(duì)NTM 易感。NTM-PD患者咯血癥狀發(fā)生率高，與肺部空洞、支氣管擴(kuò)張發(fā)生率高有關(guān)，與既往文獻(xiàn)［6］報(bào)道相符，與PTB 相比，NTM-PD 肺部影像學(xué)更易表現(xiàn)為廣泛纖維空洞和結(jié)節(jié)性支氣管擴(kuò)張。

本研究發(fā)現(xiàn)血T-SPOT 在PTB 組的陽(yáng)性率明顯高于NTM-PD 組。T-SPOT 原理是用結(jié)核菌特異性抗原，早期分泌蛋白抗原6（early secreted protein antigen 6，ESAT-6）和培養(yǎng)濾液蛋白（culture filtrate protein 10，CFP-10）刺激致敏的T細(xì)胞并使之活化釋放γ-干擾素，通過(guò)檢測(cè)γ-干擾素來(lái)判斷機(jī)體是否感染結(jié)核分枝桿菌。因?yàn)镋SAT-6、CFP-10 在絕大多數(shù)分枝桿菌中缺失，這樣就保證了T-SPOT在結(jié)核分枝桿菌檢測(cè)中的高特異度和敏感度［7］。有研究報(bào)道，T-SPOT在PTB的敏感度、特異度、診斷符合率分別為92.9%、92.3%、92.7%［8］，因此T-SPOT 有利于PTB 與NTM-PD 的鑒別。但是本組170 例NTM-PD 患者中也有22例（12.94%）T-SPOT陽(yáng)性，分析原因可能為：部分NTM如堪薩斯分枝桿菌、戈登分枝桿菌感染可引起假陽(yáng)性；NTM-PD患者多合并有PTB史，患者既往結(jié)核感染后體內(nèi)殘存的結(jié)核特異性效應(yīng)T細(xì)胞尚未完全消失。對(duì)兩組免疫功能比較發(fā)現(xiàn)，NTM-PD組較PTB 組CD4+T 細(xì)胞比例、CD4+/CD8+明顯下降，CD8+T 細(xì)胞比例明顯升高，提示免疫功能紊亂。CD4+T淋巴細(xì)胞在結(jié)核免疫中的主導(dǎo)作用已在很多研究中被證實(shí)，CD4+T 淋巴細(xì)胞在結(jié)核病的防御中發(fā)揮重要作用。NTM 免疫機(jī)制與結(jié)核相仿，CD4+T淋巴細(xì)胞分泌γ-干擾素和IL-12等，可激活中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞殺滅NTM［1］，同時(shí)，NTM 還可反過(guò)來(lái)進(jìn)一步使細(xì)胞免疫功能下降，外周血CD4+T 淋巴細(xì)胞數(shù)減少與NTM 病情嚴(yán)重性相關(guān)，病情越嚴(yán)重CD4+T 淋巴細(xì)胞數(shù)越低［9］。文獻(xiàn)報(bào)道，HIV 感染者CD4+T 細(xì)胞降至50 個(gè)/μL 以下時(shí)可發(fā)展為播散性NTM 病，而無(wú)HIV 感染者發(fā)生播散性NTM 病與γ-干擾素和IL-12 合成與反應(yīng)通路中某些基因突變有關(guān)［10］。最近一項(xiàng)研究認(rèn)為IFN-γ及其受體基因多態(tài)性可能是NTM發(fā)病的危險(xiǎn)因素［11］。因此，細(xì)胞免疫失衡患者對(duì)NTM易感性明顯增高。

實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)是診斷NTM-PD 的金標(biāo)準(zhǔn)，但培養(yǎng)周期很長(zhǎng)，很難滿足臨床早診斷早治療的需求。近年來(lái)分子生物學(xué)檢測(cè)方法［12］越來(lái)越多地運(yùn)用于NTM 的診斷中，包括吖啶酯標(biāo)記的DNA 探針測(cè)定法、PCR 或多重PCR 法、PCR-限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析（PCR-RFLP）、DNA測(cè)序技術(shù)等，這些方法檢測(cè)速度快，但技術(shù)較復(fù)雜、設(shè)備昂貴，一般基層醫(yī)院無(wú)法常規(guī)檢測(cè)。NTM-PD 組有131 例痰標(biāo)本采用熒光定量PCR 法進(jìn)行NTM 菌種鑒定，共檢測(cè)出6 種NTM，其中胞內(nèi)分枝桿菌占比最大，為69.8%，其次是龜/膿腫分枝桿菌，占9.2%，鳥(niǎo)分枝桿菌占7.3%，表明本地區(qū)以胞內(nèi)分枝桿菌和龜/膿腫分枝桿菌為主要流行菌株。文獻(xiàn)報(bào)道，北京地區(qū)以胞內(nèi)分枝桿菌和堪薩斯分枝桿菌為主要流行菌株，天津市以胞內(nèi)分枝桿菌和龜/膿腫分枝桿菌為主要流行菌株，山東省、杭州市以胞內(nèi)分枝桿菌為主要流行菌株，廣州市以龜/膿腫分枝桿菌為主要流行菌株，廣西柳州地區(qū)以鳥(niǎo)分枝桿菌和龜/膿腫分枝桿菌為主要流行菌株［13-18］。這些都說(shuō)明NTM的菌種分布存在區(qū)域性差異。

分析NTM-PD 患者藥敏結(jié)果發(fā)現(xiàn)，一線抗結(jié)核藥的INH、RFP、SM 和二線抗結(jié)核藥的LFX、KM、AMK、CPM、PAS 的耐藥率均高達(dá)90%以上，僅對(duì)EMB 的耐藥率稍低，為40.6%，由此可見(jiàn)，NTM 對(duì)抗結(jié)核藥物廣泛耐藥，這無(wú)疑給臨床治療帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)。國(guó)外有研究報(bào)道［19］，NTM對(duì)克拉霉素和利福布汀的抗菌活性最強(qiáng)，對(duì)其敏感的菌株分別占87%和83%。因此2020 年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)的建議，傾向于應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，聯(lián)合抗結(jié)核藥治療。然而，近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，NTM對(duì)克拉霉素耐藥率逐步升高［20］，有相當(dāng)一部分的分枝桿菌，含有1 個(gè)rRNA 甲基化酶基因，稱為erm，當(dāng)其被激活時(shí)，能使細(xì)菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物產(chǎn)生耐藥［21-22］。這就提醒臨床醫(yī)師，在對(duì)NTM-PD 患者使用克拉霉素進(jìn)行治療時(shí)，要警惕耐藥可能。

本研究中，NTM-PD 患者經(jīng)過(guò)治療，1 個(gè)月內(nèi)雖然有42.35%的患者癥狀改善，痰菌轉(zhuǎn)陰，但在短期強(qiáng)化2 個(gè)月治療后，只有23%的患者肺部病灶顯著吸收，絕大部分患者半年內(nèi)病情加重或痰菌復(fù)陽(yáng)再次住院治療，提示NTM-PD 復(fù)發(fā)率高，這與NTM 對(duì)抗結(jié)核藥物廣泛耐藥，藥物選擇有限，老年人群基礎(chǔ)疾病多，免疫力低下，且治療后易出現(xiàn)肝損傷、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)等藥物不良反應(yīng)有關(guān)。除了常規(guī)化療外，也有文獻(xiàn)報(bào)道，免疫支持治療［23］和手術(shù)治療［24］對(duì)NTM患者的痰茵陰轉(zhuǎn)、病灶吸收和空洞閉合的療效均有提高，值得推薦和學(xué)習(xí)。

本研究將NTM-PD和PTB兩組患者的臨床資料進(jìn)行比較，通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)臨床中對(duì)于合并有慢性肺病等基礎(chǔ)疾病的老年人群，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為多發(fā)的纖維空洞和結(jié)節(jié)性支氣管擴(kuò)張，痰涂片找抗酸桿菌陽(yáng)性，但血結(jié)核T-SPOT 陰性，建議進(jìn)行分枝桿菌菌種鑒定排除NTM-PD可能。臨床工作中也遇到許多年輕肺結(jié)核病患者，抗結(jié)核治療后，仍然反復(fù)痰菌陽(yáng)性，肺病空洞不愈合，也需要排除NTM-PD可能。