呂文君，丁靜賢，曹立平，郭玲，劉佳

常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇常州 213248

在我國糖尿病患者人群中，約1/3甚至更多患者合并有腎臟疾病[1]，糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病最常見且最具危害性的慢性微血管并發(fā)癥之一，亦是導(dǎo)致終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，嚴(yán)重危害到患者的健康，因此在確診后，必須及早進(jìn)行對(duì)癥治療，以延緩DKD的發(fā)生和發(fā)展，從而降低ESRD的發(fā)生率和患者病死率，有效提升患者的生存質(zhì)量。恩格列凈是一種鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑，該藥不但能抑制葡萄糖在腎臟中的重吸收，促進(jìn)糖從尿中排出體外，從而降低血糖水平，還具有降低尿酸、降尿蛋白水平等作用。中醫(yī)認(rèn)為DKD主要病機(jī)是由脾腎兩虛、濕濁內(nèi)蘊(yùn)所導(dǎo)致，可運(yùn)用相應(yīng)中藥方對(duì)其進(jìn)行調(diào)治。該研究選取該院2020年1—12月收治的64例糖尿病腎病患者進(jìn)行研究分析，旨在觀察中藥方聯(lián)合恩格列凈對(duì)糖尿病腎病的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的64例糖尿病腎病患者，并隨機(jī)分為兩組，每組32例。西醫(yī)診斷符合《中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識(shí)》中DKD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；中醫(yī)診斷符合《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，年齡在18歲以上，均有高血糖、蛋白尿等癥狀出現(xiàn)，24 h尿蛋白排泄量≥0.5 g，糖化血紅蛋白（HbA1c）在7%～9%，近3個(gè)月血壓控制較為平穩(wěn)，無血容量不足情況，排除妊娠或其他應(yīng)激狀況導(dǎo)致的高血糖、腎小球腎炎等其他腎臟疾病、嚴(yán)重腎功能不全、合并嚴(yán)重心腦肝肺疾病、血液系疾病、免疫系統(tǒng)病、惡性腫瘤患者、近4周內(nèi)應(yīng)用過SGLT-2抑制劑等患者。對(duì)照組中男17例，女15例；平均年齡（51.04±4.76）歲。觀察組中男19例，女13例；平均年齡（50.77±5.24）歲，兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均對(duì)該研究知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組在飲食控制、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及原降糖方案基礎(chǔ)上給予口服恩格列凈片（國藥準(zhǔn)字J20171073）治療，初始劑量為10 mg/d，1次/d，晨起空腹或進(jìn)早餐后服藥，耐受后可逐漸加量至25 mg/d。觀察組在此基礎(chǔ)上給予中藥方治療，組方：黃芪30 g、茯苓20 g、太子參15 g、淮山藥15 g、山萸肉10 g、淮牛膝20 g、桑寄生10 g、杜仲10 g、六月雪30 g、蜀羊泉30 g、蛇舌草30 g、積雪草15 g、水蛭10 g。上述中藥以水煎服，取濃藥汁200 mL于早、晚飯后服用，1劑/d。兩組均連續(xù)治療3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 體質(zhì)量指數(shù)和血糖指標(biāo) 治療前后分別檢測患者的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。BMI計(jì)算公式為體質(zhì)量（kg）除以身高（m）的平方。血糖等指標(biāo)的檢測方法、參考值及臨床意義均參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3.2 血管內(nèi)皮功能指標(biāo) 治療前后分別以放射免疫分析法測定患者清晨空腹肘靜脈血內(nèi)皮素（ET-1）水平，ET-1參考值（50.8±7.58）ng/L，高于參考值提示血管內(nèi)皮功能降低。

1.3.3 腎功能指標(biāo) 治療前后分別檢測患者血尿酸（UA）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、24 h尿蛋白定量（24 h-UP）。

1.3.4 臨床療效 治療后患者血糖平穩(wěn)，蛋白尿消失，Cr降低≥30%，24 h-UP降低≥40%為顯效；血糖降低、蛋白尿狀況好轉(zhuǎn)，10%≤Cr降低＜30%，15%≤24 h-UP＜40%為有效；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無效[5]。

1.3.5 不良反應(yīng) 觀察并詳細(xì)記錄兩組患者在治療期間所出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；有序分類資料及計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采取Ridit檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者體質(zhì)量指數(shù)和血糖指標(biāo)變化對(duì)比

治療前，兩組患者BMI、FPG、2 hPG、HbA1c指標(biāo)水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3個(gè)月后，兩組患者BMI、FPG、2 hPG、HbA1c指標(biāo)水平均較治療前有所改善，且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后兩組體質(zhì)量指數(shù)和血糖指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 治療前后兩組體質(zhì)量指數(shù)和血糖指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與該組治療前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組相比，#P＜0.05

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2.2 治療前后兩組患者血管內(nèi)皮功能指標(biāo)變化對(duì)比

治療前，觀察組患者ET-1為（67.34±8.06）ng/L，對(duì)照組患者ET-1為（67.58±8.31）ng/L，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3個(gè)月后，兩組患者ET-1指標(biāo)水平均較治療前有所改善，且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后兩組患者ET-1指標(biāo)對(duì)比[（±s），ng/L]

表2 治療前后兩組患者ET-1指標(biāo)對(duì)比[（±s），ng/L]

?

2.3 治療前后兩組患者腎功能指標(biāo)變化對(duì)比

治療前，兩組患者UA、Cr、BUN、24 h-UP，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3個(gè)月后，兩組患者UA、Cr、BUN、24 h-UP指標(biāo)水平均較治療前有所改善，且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 治療前后兩組患者腎功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

表3 治療前后兩組患者腎功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與該組治療前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組相比，#P＜0.05

?

2.4 兩組患者臨床療效對(duì)比

觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者臨床療效對(duì)比[n（%）]

2.5 兩組患者不良反應(yīng)對(duì)比

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3 討論

DKD是一類以微血管損傷為主要病理特點(diǎn)的腎小球病變，其發(fā)生率會(huì)隨糖尿病病程的延長而上升，其具體發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，多種因素與其發(fā)病有著密切關(guān)系，目前雖尚無確切定論，但很多研究者都認(rèn)為炎癥介質(zhì)等與DKD的發(fā)生和發(fā)展具有緊密聯(lián)系。目前有學(xué)者認(rèn)為DKD是一種慢性炎癥疾病，白介素6（IL-6）、抗腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥介質(zhì)在DKD病理生理機(jī)制中起著重要作用[6-8]，大量研究觀察到，糖尿病患者血清中有IL-6升高現(xiàn)象，且IL-6水平異常升高可能造成腎小球功能和結(jié)構(gòu)的異常，如腎小球內(nèi)皮通透性出現(xiàn)異常、纖維連接蛋白（Fibronectin）的表達(dá)增加、系膜細(xì)胞擴(kuò)張等；而TNF-α可能會(huì)對(duì)腎細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒性，導(dǎo)致腎細(xì)胞的凋亡、壞死，并進(jìn)一步引起腎血流量及腎小球?yàn)V過率降低。除此外，高血糖、肥胖、炎癥介質(zhì)、氧化應(yīng)激等因素也參與了DKD的發(fā)生和發(fā)展[9]。恩格列凈屬于新型高選擇性SGLT-2抑制劑，其能減少葡萄糖在腎臟中的重吸收，抑制腎近曲小管SGLT-2并促進(jìn)葡萄糖排出體外。近年來大量研究證明[10-12]，恩格列凈對(duì)于DKD患者除了能降低血糖之外，還可發(fā)揮抗炎、抗氧化等作用，從而降低腎小球與腎間質(zhì)所受的損傷，延緩腎纖維化進(jìn)程，對(duì)腎臟起到明顯的保護(hù)效應(yīng)。

中醫(yī)將DKD按不同時(shí)期歸屬于“消渴”“水腫”“關(guān)格”等范疇，認(rèn)為其主要是由脾腎兩虛、濕濁內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀等所引起，故此次選方從健脾益腎、益氣泄?jié)?、活血化瘀入手，方中選用了黃芪、茯苓、太子參、淮山藥、山萸肉、淮牛膝、寄生、杜仲、六月雪、蜀羊泉、蛇舌草、積雪草、水蛭?？v觀全方，黃芪、太子參、山藥、杜仲、牛膝、寄生、山萸肉滋陰補(bǔ)腎健脾；茯苓、六月雪、積雪草、蜀羊泉、蛇舌草淡滲清利、祛濕泄?jié)幔凰沃痧鐾ńj(luò)[13-15]?，F(xiàn)代藥理研究中，黃芪可通過降低ET-1、提高NO來減少DKD患者的蛋白排泄，從而達(dá)到保護(hù)腎臟的作用[16]。內(nèi)皮素（ET）在糖尿病腎病致病過程中的作用同樣重要，它是一個(gè)強(qiáng)效血管收縮劑，其中ET-1效果最強(qiáng)，其主要通過收縮腎小動(dòng)脈以降低腎臟血流量、刺激腎小球系膜細(xì)胞DNA合成導(dǎo)致的細(xì)胞增殖肥大及細(xì)胞外基質(zhì)重塑、促進(jìn)腎臟炎癥反應(yīng)等機(jī)制促進(jìn)糖尿病腎病的進(jìn)展[17-18]。該研究中，治療前兩組患者體質(zhì)量指數(shù)和血糖指標(biāo)、血管內(nèi)皮功能指標(biāo)、腎功能指標(biāo)水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3個(gè)月后，兩組患者上述指標(biāo)水平均較治療前有所改善，且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。通過對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），而兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，中藥方聯(lián)合恩格列凈對(duì)糖尿病腎病的治療效果顯著，且具有較高的安全性，能明顯改善患者血糖、腎功能和血管內(nèi)皮功能。