楊文靜

（北京市朝陽(yáng)區(qū)常營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100024）

0 引言

TB是常見傳染性疾病，極易危害人類身體健康，我國(guó)作為TB疫情較為嚴(yán)重的國(guó)家，亟需采取有效措施防治TB。目前關(guān)于TB的研究主要集中在疾病診斷方法、合并癥處理、院內(nèi)護(hù)理改進(jìn)等方面[1]，缺乏對(duì)基層TB的管理研究，而若想有效防控TB，除卻采用先進(jìn)的治療方法與診斷技術(shù)，也需患者良好配合。“十二五”期間，我國(guó)結(jié)合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、TB防治工作情況等提出了“三位一體”管理模式[2]，即由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及疾病控制服務(wù)機(jī)構(gòu)相互配合，共同防治TB。在此背景下，直接督導(dǎo)下的短程化療（directly observed treatment and short course，DOTS）引起廣泛關(guān)注[3]?；诖耍疚木捅本┦谐?yáng)區(qū)常營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心近年來(lái)督導(dǎo)化療運(yùn)用在TB患者中的效果進(jìn)行如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料。分組依據(jù)為隨機(jī)數(shù)字表法，將2018年1月至2019年12月由?？漆t(yī)院下放且北京市朝陽(yáng)區(qū)常營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接診的77例初治TB患者分為對(duì)照組（納入39例）、研究組（納入38例）。對(duì)照組：男22例，女17例，年齡25～68歲，平均（46.5±11.4）歲；研究組：男20例，女18例，年齡27～67歲，平均（45.3±10.2）歲。研究活動(dòng)的納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診為TB，符合《臨床診療指南：結(jié)核病分冊(cè)》（2005年）中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②全部患者為初治菌陽(yáng)、菌陰、結(jié)核性胸膜炎的患者；③均了解研究?jī)?nèi)容、簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肝腎功能障礙者；②癲癇史者；③哺乳、妊娠者；④藥物過(guò)敏史者；⑤精神疾病史者；⑥近3個(gè)月接受免疫抑制劑治療者。組間一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)照研究。

1.2 方法。對(duì)照組（提供常規(guī)全程管理治療）：全程管理患者治療，并建立檔案，由社區(qū)護(hù)理人員間隔10天電話隨訪1次，對(duì)困難患者進(jìn)行關(guān)懷求助，每月上門隨訪1次，給患者發(fā)藥。研究組（加用社區(qū)督導(dǎo)化療管理治療）：①組建督導(dǎo)小組：由社區(qū)護(hù)士（二級(jí)督導(dǎo)員）、社區(qū)防癆醫(yī)師（一級(jí)督導(dǎo)員）、區(qū)級(jí)結(jié)防人員（組長(zhǎng)）組成全程督導(dǎo)化療小組；②社區(qū)督導(dǎo)化療管理舉措：入組后進(jìn)行30 min健康宣教，告知其TB防控知識(shí)、化療價(jià)值、全程督導(dǎo)化療流程與方法、藥物不良反應(yīng)等；由患者知情、同意后，在全程化療督導(dǎo)協(xié)議書上簽字確認(rèn)，明確督導(dǎo)小組及患者的職責(zé)與義務(wù)，確定考核目標(biāo)，且需將其與效益掛鉤，為患者建立檔案；一級(jí)督導(dǎo)員提供化療指導(dǎo)，掌握患者用藥后不良反應(yīng)情況及癥狀改善情況，強(qiáng)化期每10 d上門隨訪1次，鞏固期每月上門隨訪1次，進(jìn)行訪視督導(dǎo)；二級(jí)督導(dǎo)員提供健康指導(dǎo)、飲食、心理、家庭隔離、發(fā)放化療藥物、休息等指導(dǎo)，囑咐患者按時(shí)按量用藥，做好復(fù)查記錄，且每月均需上門訪視，不少于3次，另外，二級(jí)督導(dǎo)員需指導(dǎo)困難患者進(jìn)行關(guān)懷求助，直至治療結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)。將綜合療效、癥狀體征改善情況、用藥依從性作為觀察指標(biāo)。

（1）綜合療效：①無(wú)效：陽(yáng)性體征與臨床癥狀惡化或是無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，胸部CT檢查結(jié)果顯示病灶縮小幅度不超過(guò)50%或是病灶擴(kuò)大，痰檢為陽(yáng)性；②顯效：陽(yáng)性體征與臨床癥狀基本消失，胸部CT檢查結(jié)果顯示病灶縮小幅度超過(guò)50%，痰檢為陰性；③治愈：陽(yáng)性體征與臨床癥狀消失，胸部CT檢查結(jié)果顯示病灶鈣化或纖維化，痰檢為陰性；④計(jì)算總有效率（顯效率+治愈率）[5]。

（2）癥狀體征改善情況：自行設(shè)計(jì)癥狀體征表，對(duì)治療前、治療2、4、6個(gè)月時(shí)的盜汗、痰中帶血、咳嗽咳痰、低熱情況進(jìn)行記錄[6]。

（3）用藥依從性：分為：①不依從：不按服藥方案用藥；②部分依從：增加/減少用藥次數(shù)，超過(guò)/不足劑量用藥；③完全依從：定期復(fù)查，全程治療，按量、按時(shí)用藥；④計(jì)算總依從率（部分依從率+完全依從率）[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行研究數(shù)據(jù)的處理，綜合療效、癥狀體征改善情況、用藥依從性行χ2檢驗(yàn)，以n/%表示，當(dāng)結(jié)果為P＜0.05時(shí)，表明對(duì)比存在差異。

2 結(jié)果

2.1 分析綜合療效。在綜合療效方面，研究組治療6個(gè)月時(shí)的總有效率（94.74%）高于對(duì)照組（79.49%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），數(shù)據(jù)詳述于表1。

表1 綜合療效對(duì)比[n（%）]

2.2 分析癥狀體征改善情況。組間治療前、治療2個(gè)月時(shí)盜汗、痰中帶血、咳嗽咳痰、低熱無(wú)明顯差異，P＞0.05；研究組治療4個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的盜汗、痰中帶血、咳嗽咳痰、低熱好轉(zhuǎn)情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P＜0.05），數(shù)據(jù)詳述于表2。

表2 癥狀體征改善情況對(duì)比[n（%）]

2.3 分析用藥依從性。研究組的總依從率（94.74%）高于對(duì)照組（76.92%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），數(shù)據(jù)詳述于表3。

表3 用藥依從性對(duì)比[n（%）]

3 討論

相關(guān)研究指出[8]，全球每年新發(fā)結(jié)核病例約880萬(wàn)例，且每年死亡人數(shù)達(dá)到300萬(wàn)，所以結(jié)核病疫情仍舊十分嚴(yán)峻，需要引起重視。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為防控結(jié)核病的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，承擔(dān)著患者的管理與治療工作，且目前我國(guó)社區(qū)在管理TB方面主要采用下列幾種方式，即：①全程管理：由督導(dǎo)人員上門訪視且發(fā)放藥物，督促患者治療；②患者自取自服藥；③全程督導(dǎo)：督導(dǎo)人員面對(duì)面監(jiān)督患者用藥；④強(qiáng)化期督導(dǎo)：即聯(lián)合全程督導(dǎo)與全程管理。本社區(qū)由于缺乏人手，所以暫采用全程管理方式。

本次研究結(jié)果表明，社區(qū)督導(dǎo)化療對(duì)于治療TB患者有較好效果，主要表現(xiàn)在研究組治療6個(gè)月時(shí)的總有效率（94.74%）高于對(duì)照組（79.49%），且治療4個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的癥狀體征好轉(zhuǎn)情況優(yōu)于對(duì)照組，以及總依從率（94.74%）高于對(duì)照組（76.92%），P<0.05。社區(qū)督導(dǎo)化療經(jīng)由督導(dǎo)協(xié)議，能夠預(yù)先明確醫(yī)患雙方的義務(wù)與責(zé)任；通過(guò)個(gè)體化心理干預(yù)以及健康宣教，有助于增強(qiáng)患者及其家屬對(duì)TB的認(rèn)知，從而意識(shí)到TB是可治愈的，進(jìn)而提高依從性，積極配合治療；通過(guò)明確督導(dǎo)員的責(zé)任、目標(biāo)，并與獎(jiǎng)金掛鉤，可以充分調(diào)動(dòng)督導(dǎo)員的工作主動(dòng)性與積極性，能夠按時(shí)隨訪，掌握患者病情控制情況，提供家庭隔離、飲食、用藥等多方面、多層次的指導(dǎo)，糾正患者就診態(tài)度，從“被動(dòng)接受”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)自我管理”，增強(qiáng)療效，改善痰中帶血、咳嗽咳痰等癥狀。

綜上所述，由于社區(qū)督導(dǎo)化療對(duì)于TB患者有較好效果。