陳巧萍，卓明娟

中山大學附屬第三醫(yī)院皮膚性病科，廣東 廣州 510630

暴發(fā)性痤瘡是一種罕見的痤瘡類型，也是痤瘡患者臨床表現(xiàn)最為嚴重的一種，表現(xiàn)為突然發(fā)生的有融合傾向的痤瘡樣膿皰，可伴有全身癥狀，如發(fā)熱和關節(jié)痛等，常致疤痕形成，嚴重可導致毀容［1-2］。截至2017年共報告200余例患者［3］。過敏性紫癜是一種血管變態(tài)反應性疾病，成人較兒童少見，其特征為非血小板減少的紫癜，可伴有關節(jié)痛、腹痛和腎臟病變，臨床上混合型較少見［4］。暴發(fā)性痤瘡并發(fā)混合型過敏性紫癜在臨床更為罕見。暴發(fā)性痤瘡膿皰可出現(xiàn)破潰、糜爛、出血；混合型過敏性紫癜皮疹可迅速發(fā)展為出血性紫癜，累及消化道及腎臟，亦可表現(xiàn)為水皰、壞死性紫癜。該類患者護理除了注重皮損處理、預防感染外，亦需重視并發(fā)癥風險評估與預防。目前，國內外對暴發(fā)性痤瘡及成人混合型過敏性紫癜護理報道極少，對該類疾病預見性護理重點少有關注。我科于2019年10月收治了1例暴發(fā)性痤瘡并發(fā)混合型過敏性紫癜患者，經(jīng)積極治療和精心護理，住院16 d后病情好轉出院?，F(xiàn)將相關護理經(jīng)驗總結如下。

1 臨床資料

患者男，34歲，因面部紅斑結節(jié)伴糜爛結痂、雙下肢紫癜半個月于2019年10月8日收入院。入院體溫38.1℃。皮膚科檢查(圖1A、1B)：面部皮膚大面積紅腫、糜爛，糜爛面見膿性滲液伴結痂，部分孤立丘疹中央破潰，流膿性分泌物；軀干、雙下肢見瘀點、瘀斑及紫癜樣丘疹、血皰，部分瘀斑中央可見壞死、結痂。血常規(guī)：白細胞總數(shù)13.65×109/L，中性粒細胞絕對值11.62×109/L，淋巴細胞絕對值0.94×109/L，血小板計數(shù)313×109/L；凝 血四 項：纖維蛋白原濃度7.69 g/L，活化部分凝血活酶時間43.9 s；生化：PCT 0.243 ng/mL，白蛋白31 g/L，血清前白蛋白124 mg/L；小便常規(guī)無異常；大便常規(guī)：糞血紅蛋白試驗陽性(+)，糞轉鐵蛋白試驗陽性(+)；小腿皮損組織病理顯示表皮不規(guī)則增厚，真皮內可見血管壁破壞，有纖維素樣物質沉積及中性粒細胞浸潤，符合白細胞破裂性血管炎病理改變(圖2A)；面部皮損組織病理顯示表皮局部糜爛形成，基底細胞液化變性，真皮淺層可見大量中性粒細胞浸潤(圖2B)。入院后予強的松30 mg每日1次口服治療3 d，顏面部丘疹、膿皰仍有新增，軀干見有新增瘀點、瘀斑，遂改用甲強龍40 mg每日1次靜脈滴注，米諾環(huán)素100 mg每日2次口服，硫代硫酸鈉0.64 g靜脈推注每日1次、人免疫球蛋白20 g/d沖擊治療3 d、艾司奧美拉唑40 mg靜脈滴注護胃等對癥治療，加強局部皮損清痂、防感染護理。經(jīng)積極治療和精心護理，患者住院16 d后，面部皮膚紅腫明顯消退，糜爛面愈合，膿皰基本消退(圖1C)，軀干、四肢皮疹紫癜消退，雙膝關節(jié)無腫脹、壓痛，病情好轉出院。

圖1 患者臨床圖片1A、1B：治療前；1C：治療后圖2皮損組織病理檢查(HE，100×)2A：小腿：表皮不規(guī)則增厚，真皮內可見血管壁破壞，有纖維素樣物質沉積及中性粒細胞浸潤，符合白細胞破裂性血管炎病理改變；2B：面部：表皮局部糜爛形成，基底細胞液化變性，真皮淺層可見大量中性粒細胞浸潤Figure 1 Clinical picture of the patient．1A，1B：Before the treatment；1C：After the treatment．Figure 2 Histopathology(HE staining，100×)．2A：The leg lesions：irregular thickening of the epidermis，destruction of the vascular walls，deposition of fibrin-like substances and infiltration of neutrophils in the dermis，consistent with the pathological changes of leukocyte ruptured vasculitis；2B：Facial lesions：local erosion of the epidermis，liquefaction and degeneration of basal cells，and infiltration of neutrophils in the superficial dermis．

2 護理

2.1 顏面部膿皰、創(chuàng)面護理

入院時患者面部皮膚糜爛面上覆黑褐色厚痂皮，痂下可見膿性分泌物。創(chuàng)面厚痂嚴重影響局部用藥，存在痂下感染風險；融合性膿皰影響創(chuàng)面愈合，甚至引起毀容的風險［5］。采取護理措施：①痂皮護理：使用紅霉素軟膏厚涂面部痂皮處，使用保鮮膜對局部進行封包2 h后再對軟化痂皮進行清除；不建議暴力清除，可多次進行溶痂后清除。該患者連續(xù)溶痂3 d后面部痂皮全部清除。②清潔護理：0.9%生理鹽水每日3次進行清洗；保持創(chuàng)面清潔干爽，及時清洗分泌物。③局部用藥護理：使用自制濕敷膜浸3%硼酸溶液進行濕敷2次/d；局部膿皰外擦莫匹羅星軟膏2次/d。治療護理7 d后該患者顏面部膿皰無膿性分泌物，原有糜爛面逐漸收斂，無發(fā)生繼發(fā)感染。

2.2 皮膚紫癜護理

過敏性紫癜患者皮膚毛細血管通透性增高，同時抵抗力下降。該患者雙下肢可見血皰疹，部分瘀斑中央可見壞死、結痂，感染風險增高。護理要點：①前瞻性護理：抽取皰液，保持皰壁完整、避免抓撓、碰撞等；留置靜脈留置針，減少針刺、脈壓帶等誘發(fā)紫癜的刺激因素；使用水膠體敷料固定留置針，降低局部毛細血管通透性，防止瘀斑擴大及感染發(fā)生。②皮疹觀察：密切觀察皮膚紫癜消退、新增情況，記錄可能影響皮疹變化的相關因素；指導患者自我觀察并拍照記錄。

2.3 飲食管理

研究表明［6-7］，飲食是影響過敏性紫癜發(fā)展和復發(fā)的因素之一；高脂肪、高糖、辛辣刺激食物是影響?zhàn)畀徏膊∵M程的因素。因此準確評估病情，指導不同時期飲食對控制患者病情進一步發(fā)展非常重要。該患者血清白蛋白、血清前白蛋白降低，營養(yǎng)不足、痤瘡創(chuàng)面愈合需要補充蛋白質，而過敏性紫癜急性期禁止進食富含蛋白質食物，使蛋白質補充與疾病間存在沖突，因此對患者飲食管理如下：①制定飲食計劃：詳細評估患者病程、營養(yǎng)狀況，隨時修訂進食計劃；出現(xiàn)持續(xù)性腹痛時禁食，遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)，注意觀察水電解質平衡［8］；腹痛好轉后，指導進食改善血管通透性食物(如富含維生素C、E的新鮮蔬菜、水果)；恢復期蛋白質攝入循序漸進，每3～5 d補充1種含蛋白質食物，康復后注意少喝全脂牛奶、少吃高脂肪油膩食物和甜食，以減少皮脂腺分泌，避免加重顏面部痤瘡。②觀察評估：設計飲食日記記錄表格，詳細記錄進食日志，進食后觀察記錄皮疹、腹痛情況，如出現(xiàn)病情加重，即暫停攝入。該患者經(jīng)以上措施護理無因進食引起病情加重情況發(fā)生。

2.4 并發(fā)癥預防及護理

暴發(fā)性痤瘡及過敏性紫癜臨床均可有骨關節(jié)癥狀，該患者入院第4 d出現(xiàn)關節(jié)腫脹疼痛，護理需注意骨溶解性損害，囑臥床休息，腫脹疼痛局部予冷敷；遵醫(yī)囑靜脈滴注人免疫球蛋白20 g/d，共3 d。過敏性紫癜胃腸癥狀由黏膜下出血和水腫引起，短期嚴重并發(fā)癥可發(fā)生腸梗阻、消化道出血［9］，故早期識別消化道危險因素并及早干預尤為重要［10］。護理時應關注凝血酶原時間、中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)、尿中蛋白和紅細胞等詳細指標，嚴密觀察有無惡心、嘔吐、排便次數(shù)異常等，評估腹痛性質，大、小便的顏色、量、性狀。指導患者避免熱敷和進食過熱、辛辣刺激性食物。該患者住院第6 d出現(xiàn)全腹彌漫性隱痛，有壓痛，無反跳痛，采取舒適體位臥床靜養(yǎng)，進行飲食干預，遵醫(yī)囑使用藥物，2 d后腹痛明顯緩解?；颊邿o嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2.5 心理護理

有研究發(fā)現(xiàn)心理干預不僅可改善患者的身心健康，也可提高重度痤瘡的治療效果［11］。該患者因全身皮疹并存在關節(jié)疼痛及腹痛，面部暴發(fā)丘疹、膿皰破潰糜爛擔心預后，以及對自己的皮膚狀況感到害羞和尷尬，出現(xiàn)焦慮情緒。針對該患者的特點，向其耐心講解發(fā)病機制、治療過程等，解釋心理因素對疾病影響，使其了解疾病的發(fā)生、發(fā)展過程、治療方法及預后，告知現(xiàn)皮膚美容?？萍夹g可以處理痤瘡疤痕問題［12］而無需擔心，讓患者保持樂觀的情緒，以利于增強免疫力、促進疾病康復［13］。通過加強溝通，促使患者自我了解并改變，該患者積極面對，配合治療。

2.6 健康指導

感染和劇烈運動是過敏性紫癜復發(fā)的常見誘因［4］，而暴發(fā)性痤瘡發(fā)病前常有感染、勞累、精神創(chuàng)傷。因此，指導患者了解痤瘡及過敏性紫癜相關危險因素，促使患者形成正確的疾病認知，采用正確的方式進行疾病管理；指導患者選擇合適運動，養(yǎng)成良好的生活、飲食習慣及生活日記記錄習慣。出院后隨訪4個月，該患者積極面對疾病，無復發(fā)癥狀。

3 結語

暴發(fā)性痤瘡并發(fā)混合型過敏性紫癜臨床癥狀多樣，本例患者臨床合并有關節(jié)及消化道癥狀，在治療的同時護理人員密切觀察病情變化，關注尿蛋白、潛血等潛在風險因素，針對癥狀采取前瞻性護理干預及飲食管理等措施，最終促進患者身心康復，生活質量提高。