朱文思，王穗瓊，盛飛鳳，袁曉清，周升銘

(廣東省婦幼保健院藥學(xué)部，廣東 廣州 511442)

靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service, PIVAS)是在符合國際標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的層流環(huán)境下，按照靜脈用藥調(diào)配的要求，由受過專業(yè)培訓(xùn)的藥學(xué)或護(hù)理技術(shù)人員，嚴(yán)格按照操作規(guī)程，進(jìn)行靜脈用藥集中調(diào)配，為臨床提供優(yōu)質(zhì)的成品輸液和藥學(xué)服務(wù)的場所[1-2]，其已成為醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門之一。文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道，操作不規(guī)范、凈化環(huán)境不達(dá)標(biāo)或輸送過程中污染是導(dǎo)致成品輸液污染的主要因素。作為輸送成品輸液的重要工具，轉(zhuǎn)運(yùn)藥箱傳遞于PIVAS潔凈區(qū)和病區(qū)非無菌區(qū)域之間，循環(huán)使用，是潛在的污染源，其潔凈度關(guān)系到患者的成品輸液安全。2010年我國衛(wèi)生部頒布的《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》指出，每周一次采用75%乙醇擦拭消毒成品輸送密閉容器[5]。而其他關(guān)于轉(zhuǎn)運(yùn)藥箱的清潔消毒相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。在實(shí)際工作中，采用75%乙醇噴灑后再用專用清潔布擦拭消毒藥箱操作不便，可能存在交叉污染等問題。本研究基于某院現(xiàn)狀，通過對若干清潔消毒方法的篩選試用，選擇使用一次性醫(yī)用消毒濕巾對輸送藥箱進(jìn)行擦拭清潔消毒[6]，旨在根據(jù)隨時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)藥箱染菌量變化情況，探討一次性醫(yī)用消毒濕巾對轉(zhuǎn)運(yùn)藥箱的清潔消毒效果，并指導(dǎo)科室制定相應(yīng)的清潔消毒頻次。

1 材料與方法

1.1 試驗(yàn)材料 試驗(yàn)用物包括轉(zhuǎn)運(yùn)藥箱、一次性醫(yī)用消毒濕巾[主要成分為無紡布浸潤季銨鹽消毒劑，浸潤液復(fù)合季銨鹽含量(w/v)為0.18%～0.22%，pH值7.0～8.0]、棉拭子、無菌洗脫液、無菌試管等。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)方法 隨機(jī)選取PIVAS正常使用中的64個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)藥箱(規(guī)格25 cm×15 cm×15 cm)，用一次性醫(yī)用消毒濕巾進(jìn)行擦拭清潔消毒，一張消毒濕巾擦拭一個(gè)藥箱，避免交叉污染。如輸送藥箱表面有明顯污漬，應(yīng)先用一張消毒濕巾去除污物，再取另一張消毒濕巾進(jìn)行擦拭消毒。每個(gè)藥箱擦拭時(shí)間為5 min。

1.2.2 檢測方法與標(biāo)準(zhǔn) 分別于清潔消毒后的0、12、24、36、48 h對藥箱進(jìn)行目視檢測并采樣進(jìn)行微生物學(xué)檢測。目視法：肉眼觀察清潔消毒后的藥箱表面，包括其內(nèi)部、底部、外部、把手邊緣等部位，無污物、無藥液殘留痕跡為合格；采樣及微生物學(xué)檢測：用5 cm×5 cm的滅菌規(guī)格板放在被檢測藥箱表面，用浸有含0.3%吐溫和0.3%卵磷脂中和劑的無菌洗脫液的棉拭子一支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子，連續(xù)采樣4個(gè)規(guī)格板面積，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10 mL無菌檢驗(yàn)洗脫液的試管內(nèi)，立即送微生物室，37℃恒溫培養(yǎng)48 h，進(jìn)行細(xì)菌計(jì)數(shù)及菌種鑒定。64個(gè)藥箱分為4組，分別于0、12、24、36、48 h檢測箱內(nèi)底部、箱內(nèi)側(cè)面、箱外側(cè)面、箱把手4個(gè)部位，共為320個(gè)樣本。以檢測細(xì)菌菌落數(shù)≤5 CFU/cm2，無致病菌生長為合格(Ⅱ類)[7-8]。染菌率為細(xì)菌檢測陽性的標(biāo)本數(shù)占總標(biāo)本數(shù)的比率。

2 結(jié)果

表1 清潔消毒后不同時(shí)間藥箱潔凈度目測合格率比較

2.2 清潔消毒后不同時(shí)間藥箱微生物檢測情況

表2 清潔消毒后不同時(shí)間藥箱的染菌率和微生物檢測合格率比較

2.2.2 藥箱的細(xì)菌培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù) 清潔消毒后不同時(shí)間藥箱細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=20.648，P<0.01)。共檢測出4種細(xì)菌，包括凝固酶陰性葡萄球菌、藤黃微球菌、革蘭陽性桿菌、大腸埃希菌。15%的標(biāo)本檢出2種及以上的混合菌。而清潔消毒48 h后，在兒科藥箱把手處檢測出大腸埃希菌(12 CFU/m2)。見表3。

表3 清潔消毒后不同時(shí)間藥箱細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)及細(xì)菌種類

2.3 藥箱不同檢測部位微生物檢測合格情況 藥箱不同檢測部位的微生物檢測合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.200，P=0.011)。與箱內(nèi)側(cè)面和箱內(nèi)底部比較，箱把手處和箱外側(cè)面的染菌率較高，而微生物檢測合格率低。見表4。

表4 清潔消毒后不同部位藥箱的染菌率和微生物檢測合格率比較

2.4 不同科室藥箱的微生物檢測合格情況 不同科室藥箱的微生物檢測合格率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.324，P=0.650)。藥箱染菌率位于前三的科室為新生兒科(46.30%)、產(chǎn)科(43.48%)、兒科(39.13%)。見表5。

表5 清潔消毒后不同科室藥箱的染菌率和微生物檢測合格率比較

3 討論

醫(yī)院感染管理貫穿于PIVAS日常工作的各個(gè)方面。該院PIVAS于2012年成立，承擔(dān)全院18個(gè)臨床病區(qū)的輸液調(diào)配工作，每日平均配置4 200余袋靜脈輸入液體，目前在使用的轉(zhuǎn)運(yùn)藥箱共132個(gè)。由于該院PIVAS每日輸送成品輸液量較多，且轉(zhuǎn)運(yùn)藥箱有大、中、小三種規(guī)格，目前很難做到轉(zhuǎn)運(yùn)藥車全封閉式輸送。到達(dá)臨床病區(qū)后，通常病區(qū)治療護(hù)士未立刻打開藥箱取藥，空藥箱暴露于臨床病區(qū)長達(dá)數(shù)小時(shí)后，再由輸送員收回PIVAS循環(huán)使用，大大增加了轉(zhuǎn)運(yùn)藥箱被污染的概率[9]。文獻(xiàn)[10-11]報(bào)道，配置好的輸液瓶口不經(jīng)任何處理直接暴露于病區(qū)治療室環(huán)境中4 h后染菌率高達(dá)76.54%，存在被金黃色葡萄球菌、唾液鏈球菌、人葡萄球菌等多種細(xì)菌污染的現(xiàn)象。而同樣作為潛在的感染源，如果轉(zhuǎn)運(yùn)藥箱清潔消毒不徹底或未及時(shí)進(jìn)行消毒，將極大地增加靜脈輸液的感染風(fēng)險(xiǎn)，對患者用藥安全造成威脅[12]。

該院為婦女兒童專科醫(yī)院，患者主要以嬰幼兒為主，常需用輸液泵嚴(yán)格控制輸液量和輸液速度，以及用于腸外營養(yǎng)液的輸入等。多用20 mL或50 mL一次性注射器配置所需液體和藥物至臨床病區(qū)；與輸液袋相比，一次性注射器針頭容易松動(dòng)或擠壓導(dǎo)致漏液，藥品污染風(fēng)險(xiǎn)相對較高，這就對轉(zhuǎn)運(yùn)藥箱的清潔度提出了更高的要求。

文獻(xiàn)[4, 13]報(bào)道，與傳統(tǒng)采用75%乙醇擦拭消毒比較，采用醫(yī)用消毒濕巾清潔消毒與其消毒效果相當(dāng)，且價(jià)格低廉，操作簡便，可減少配置人員職業(yè)損害，提高實(shí)施人員消毒執(zhí)行率和滿意度。本研究結(jié)果表明，清潔消毒后(0 h)，目視法和微生物檢測法檢測結(jié)果顯示合格率均為100%。說明選用一次性醫(yī)用消毒濕巾對轉(zhuǎn)運(yùn)藥箱進(jìn)行擦拭清潔消毒效果可靠。清潔消毒24 h內(nèi)，轉(zhuǎn)運(yùn)藥箱有較少藥液殘留及肉眼可見污物，微生物檢測合格率為90%以上，未檢測出致病菌，維持效果良好。而隨著時(shí)間延長，至48 h時(shí)，目視法和微生物檢測法檢測結(jié)果合格率均顯著下降，染菌率>50%，并在轉(zhuǎn)運(yùn)藥箱的把手處檢測出大腸埃希菌。藥箱把手和箱外側(cè)面的染菌率較高，新生兒科、產(chǎn)科、兒科等科室的藥箱染菌率明顯高于其他科室，可能與該院是婦女兒童專科醫(yī)院，上述三類科室成品輸液量多，以及藥箱使用較頻繁有關(guān)。綜合以上結(jié)果，該院PIVAS將轉(zhuǎn)運(yùn)藥箱的清潔消毒時(shí)間確定為每24 h一次，對成品輸液量較多，藥箱使用頻繁的臨床科室，如新生兒科、產(chǎn)科、兒科，可適當(dāng)增加轉(zhuǎn)運(yùn)藥箱的清潔消毒頻次。重點(diǎn)注意轉(zhuǎn)運(yùn)藥箱接觸頻繁部位，如藥箱把手處的清潔消毒。加強(qiáng)PIVAS工作人員的醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)。當(dāng)班藥師每次回收由臨床病區(qū)轉(zhuǎn)運(yùn)回PIVAS的藥箱時(shí)，在藥箱把手處等接觸頻繁部位表面使用75%乙醇進(jìn)行消毒，并檢查每個(gè)藥箱表面是否有藥液殘留及肉眼可見污物等，如發(fā)現(xiàn)問題藥箱，立即放入待清潔區(qū)，不可再繼續(xù)使用。每月采用熒光標(biāo)記法抽查轉(zhuǎn)運(yùn)藥箱的清潔消毒情況，并進(jìn)行微生物監(jiān)測，做好登記。

PIVAS是臨床靜脈用藥集中調(diào)配的重要場所，成品輸液的質(zhì)量直接關(guān)系到患者的用藥安全[14-17]。作為將成品輸液傳遞于PIVAS潔凈區(qū)和病區(qū)非無菌區(qū)域的重要工具，轉(zhuǎn)運(yùn)藥箱是引起成品輸液微生物的潛在危險(xiǎn)因素，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視其污染情況，制定合理的清潔消毒方法和頻次，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。