呂小東,任亦星,鮮 印,何 明

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科 川北醫(yī)學(xué)院肝膽胰腸疾病研究所，四川 南充 637000)

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019, COVID-19)由感染新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)導(dǎo)致,據(jù)約翰·霍普金斯大學(xué)實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，截至2020年9月8日，全球已累計(jì)確診27 460 952例，死亡892 960例，病死率為3.3%；我國(guó)累計(jì)確診90 580例，治愈85 395例，死亡4 740例，病死率為5.2%[1]。COVID-19患者臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫常在37.3℃以上，此為大多數(shù)病例的首發(fā)癥狀。影像學(xué)CT提示肺多發(fā)性的小斑片影及間質(zhì)改變，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變[2]。COVID-19感染主要引起呼吸系統(tǒng)損傷，但同時(shí)可伴有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、厭食等消化道癥狀。一項(xiàng)回顧性研究[3]報(bào)道，2 800例COVID-19患者中出現(xiàn)消化道癥狀的比率為：腹瀉占7.5%，惡心占4.5%，厭食占4.4%，嘔吐占1.3%，腹痛占0.5%，噯氣占0.3%。研究[4]證實(shí)，部分病例首發(fā)癥狀即出現(xiàn)于消化道,提示消化道癥狀是COVID-19患者除呼吸道癥狀外的另一主要表現(xiàn)。值得注意的是，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況在臨床診治中極易被忽視，但良好的營(yíng)養(yǎng)支持方案又是患者順利康復(fù)的必要條件。因此，為加強(qiáng)對(duì)COVID-19患者消化系統(tǒng)癥狀的觀察，提升對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的重視程度，本文就目前已知的COVID-19消化道相關(guān)癥狀及營(yíng)養(yǎng)治療方案進(jìn)行綜述。

1 COVID-19的傳播特性及臨床癥狀

SARS-CoV-2為β屬的冠狀病毒，可能是介于蝙蝠冠狀病毒和未知冠狀病毒細(xì)胞表面受體的重組病毒[2,5]。SARS-CoV-2傳染性極強(qiáng)，傳播十分迅速，可通過(guò)飛沫、接觸和氣溶膠傳播，也可能存在糞口傳播[6]。COVID-19以發(fā)熱、乏力、干咳為主要臨床表現(xiàn)，伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀，一般輕癥無(wú)特殊，但嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克等，危及患者生命。

2 COVID-19患者消化道癥狀

由于早期對(duì)COVID-19缺乏認(rèn)識(shí)和臨床觀察，對(duì)呼吸系統(tǒng)之外的臨床表現(xiàn)尚關(guān)注不足。隨著病例數(shù)量的急劇增加，臨床發(fā)現(xiàn)一半以上患者伴有消化道癥狀，主要表現(xiàn)為厭食、腹瀉、惡心、嘔吐和腹痛，在重癥COVID-19患者中，消化系統(tǒng)癥狀發(fā)生率更高[7]。Yang等[8]報(bào)道一例COVID-19患者，該患者有高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)病史，入院時(shí)主訴“腹瀉3 d，發(fā)熱2 d”，腹瀉為其首發(fā)臨床體征。方丹等[9]研究也發(fā)現(xiàn)，在起病和就診的過(guò)程中，約79.1%的患者出現(xiàn)消化道癥狀，其中惡心占29.4%，嘔吐占15.9%，腹痛占6.0%，腹瀉占49.5%?？梢?jiàn)，在COVID-19患者中，出現(xiàn)消化道癥狀的病例十分常見(jiàn)。見(jiàn)表1。

表1 COVID-19相關(guān)文獻(xiàn)中患者消化道癥狀發(fā)生情況[例(%)]

此外，有研究發(fā)現(xiàn)伴隨消化道癥狀的COVID-19患者治愈時(shí)間長(zhǎng)于僅有呼吸系統(tǒng)癥狀的患者。Han等[10]對(duì)206例COVID-19患者研究發(fā)現(xiàn)，其中48例僅有消化系統(tǒng)癥狀，89例僅有呼吸系統(tǒng)癥狀，69例既有消化系統(tǒng)癥狀又有呼吸系統(tǒng)癥狀；117例伴隨消化系統(tǒng)癥狀的患者中，67例出現(xiàn)腹瀉，且40例(19.4%)患者以腹瀉為首發(fā)癥狀；具有消化系統(tǒng)癥狀的患者在癥狀出現(xiàn)至SARS-CoV-2清除的時(shí)間更長(zhǎng)，其糞便SARS-CoV-2核酸檢測(cè)陽(yáng)性率為73.3%，遠(yuǎn)高于僅伴呼吸系統(tǒng)癥狀患者的陽(yáng)性率(14.3%)。Pan等[11]對(duì)COVID-19患者的研究也得出了同樣的結(jié)論，有消化道癥狀的患者發(fā)病時(shí)間更提前，明顯長(zhǎng)于無(wú)消化道癥狀的感染者，隨著疾病嚴(yán)重程度的增加，消化系統(tǒng)癥狀更嚴(yán)重。因此，與無(wú)消化道癥狀的患者相比，對(duì)于有消化道癥狀的高?；颊撸枰鸶叨戎匾?。

COVID-19患者出現(xiàn)消化道癥狀的原因可能是由于胃腸道是SARS-CoV-2潛在的傳播途徑和靶器官，因此糞便SARS-CoV-2核酸檢測(cè)在有消化道癥狀COVID-19診斷中尤為重要。一項(xiàng)包括4 243例患者的薈萃分析[13]發(fā)現(xiàn)，從呼吸道SARS-CoV-2核酸檢測(cè)陰性后收集的患者糞便標(biāo)本中，有70.3%SARS-CoV-2核酸檢測(cè)為陽(yáng)性，并且腹瀉患者糞便SARS-CoV-2載量高于非腹瀉患者。Young等[14]在COVID-19患者的糞便(50.0%，4/8 )和血液(8.0%，1/12)中檢測(cè)出SARS-CoV-2 RNA，但尿中未檢測(cè)出。Lin等[12]對(duì)65例COVID-19住院患者糞便標(biāo)本進(jìn)行了SARS-CoV-2核酸檢測(cè)，其中42例有消化道癥狀，23例無(wú)消化道癥狀，SARS-CoV-2核酸檢測(cè)陽(yáng)性者分別為22、9例?？梢?jiàn)患者糞便SARS-CoV-2核酸檢測(cè)陽(yáng)性率很高，尤其是伴隨消化道癥狀的患者陽(yáng)性率更高。因此，在患者治療及康復(fù)期間，醫(yī)護(hù)人員在收集糞便標(biāo)本或?qū)颊哌M(jìn)行內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)保持謹(jǐn)慎，防止接觸傳播疾病。另外，消化道癥狀可能也與血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶2 (ACE2)有關(guān)。Qi等[15]認(rèn)為ACE2是SARS-CoV-2感染人類(lèi)細(xì)胞的宿主受體，ACE2主要表達(dá)于肺AT2、肝膽管細(xì)胞、結(jié)腸細(xì)胞、食管角化細(xì)胞、回腸ECs、直腸ECs、胃上皮細(xì)胞、腎近端小管。SARS-CoV-2可以利用共同受體或者輔助蛋白作為ACE2的伙伴以促進(jìn)病毒的進(jìn)入，根據(jù)ACE2在結(jié)腸上皮細(xì)胞中的表達(dá)譜，推測(cè)腺瘤和結(jié)直腸癌患者比健康人更容易感染SARS-CoV-2[16]。因此，對(duì)于腺瘤及結(jié)直腸癌患者需要高度警惕，防止感染SARS-CoV-2；同理當(dāng)SARS-CoV-2感染患者出現(xiàn)消化道癥狀時(shí)，也應(yīng)注意腺瘤及結(jié)直腸癌疾病的排查。

3 兒童COVID-19患者消化道癥狀

COVID-19兒童患者中消化道癥狀相對(duì)于成人似乎更加嚴(yán)重及普遍。Han等[17]將成人與兒童COVID-19患者對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，兒童腹瀉及嘔吐占比為57.1%，遠(yuǎn)高于成人的8%。譚鑫等[18]對(duì)13例家庭聚集性COVID-19兒童病例進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，有消化道癥狀者占比為38.5%。曾凌空等[19]報(bào)道1例武漢COVID-19新生兒，其早期臨床癥狀輕，病程中出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱及腹瀉，反復(fù)咽拭子和肛拭子檢測(cè)SARS-CoV-2核酸陽(yáng)性，提示呼吸道及消化道中均存在SARS-CoV-2。COVID-19兒童患者中消化道癥狀問(wèn)題更凸顯的原因可能與兒童免疫發(fā)育尚未成熟有關(guān)。因此，COVID-19兒童患者群體并發(fā)其他消化系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)相比成人可能更大。Turner等[20]對(duì)炎癥性腸病(IBD)患兒進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)提出此類(lèi)擔(dān)憂(yōu)，8例IBD患兒感染COVID-19，所有患兒通過(guò)免疫調(diào)節(jié)劑和生物制劑治療后感染并未加重。因此，在兒童COVID-19患者的診治中應(yīng)該更加重視對(duì)消化道癥狀的觀察，避免延誤治療。

4 消化道癥狀的治療

目前，針對(duì)COVID-19患者消化道癥狀治療的系統(tǒng)報(bào)道仍然較少，尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。多數(shù)患者在使用蒙脫石散、黃連素等治療后均能快速好轉(zhuǎn)，部分患者可自行好轉(zhuǎn)[9]。對(duì)于具有腹瀉癥狀的患者，止瀉的同時(shí)應(yīng)充分補(bǔ)液和進(jìn)行血鉀檢測(cè)，以維持機(jī)體電解質(zhì)平衡，避免呼吸道和消化道的SARS-CoV-2導(dǎo)致腸道菌群紊亂，從而影響機(jī)體免疫功能[21]。由于益生菌能夠保持腸道菌群穩(wěn)態(tài)，防止繼發(fā)性細(xì)菌感染。因此，適當(dāng)用益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群，可達(dá)到較好的治療效果[11]。

5 COVID-19患者的營(yíng)養(yǎng)支持及管理措施

厭食、嘔吐、腹瀉等癥狀可能導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良或貧血，均不利于感染控制及疾病治愈。因此，在COVID-19患者管理中，合理的營(yíng)養(yǎng)支持顯得十分重要。Li等[22]對(duì)納入的182例COVID-19患者研究發(fā)現(xiàn)，27.5%的患者存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，52.7%的患者確診為營(yíng)養(yǎng)不良。糖尿病、小腿圍低和低脂蛋白均是營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且COVID-19老年患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，對(duì)于具有以上獨(dú)立危險(xiǎn)因素的患者尤其應(yīng)該加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。同時(shí)，肥胖與超重也是除免疫功能低下之外導(dǎo)致COVID-19感染的另一個(gè)危險(xiǎn)因素。Malavazos等[23]研究發(fā)現(xiàn)，在英國(guó)重癥監(jiān)護(hù)中心中約72%的COVID-19患者伴有超重或肥胖，其中三分之二的超重或肥胖患者易產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，在COVID-19的預(yù)防中，除保證充足的營(yíng)養(yǎng)外，也應(yīng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，維持機(jī)體良好的免疫功能，降低SARS-CoV-2感染的風(fēng)險(xiǎn)[24]。

充足的營(yíng)養(yǎng)素供應(yīng)是保證機(jī)體免疫系統(tǒng)和抗氧化防御系統(tǒng)功能的重要前提，為采用營(yíng)養(yǎng)學(xué)的方法防治SARS-CoV-2感染，緩解COVID-19患者的病情提供重要的理論依據(jù)。李素云等[25]認(rèn)為維生素C、D、E、K2以及鋅、硒、鐵、鎂等礦物質(zhì)的補(bǔ)充，可維持免疫系統(tǒng)和抗氧化防御系統(tǒng)功能的穩(wěn)定。Calder等[26]認(rèn)為維生素、葉酸、微量元素等在支持免疫系統(tǒng)中產(chǎn)生重要互補(bǔ)作用。這些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)若攝入不足，將導(dǎo)致機(jī)體抗感染能力下降。Grant等[27]也認(rèn)為維生素D可降低機(jī)體感染的風(fēng)險(xiǎn)，高劑量的維生素D3對(duì)于COVID-19患者治療有效，其機(jī)制可能是由于維生素 D可誘導(dǎo)抗菌肽和防御素，降低SARS-CoV-2的復(fù)制速度，減輕SARS-CoV-2對(duì)肺內(nèi)膜損傷，降低導(dǎo)致肺炎的促炎細(xì)胞因子濃度，同時(shí)增加抗炎細(xì)胞因子濃度。Caccialanza等[28]提倡在患者入院時(shí)口服補(bǔ)充乳清蛋白，靜脈滴注多種維生素、多種礦物質(zhì)微量元素溶液，以避免患者營(yíng)養(yǎng)不良，免疫功能低下。Barazzoni等[29]研究報(bào)道，免疫功能低下、總體上營(yíng)養(yǎng)不良的COVID-19患者預(yù)后較差，且病死率較高。對(duì)于在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)治療的COVID-19重癥患者，長(zhǎng)時(shí)間ICU停留可能更易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。因此，歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)(ESPEN)對(duì)COVID-19患者的營(yíng)養(yǎng)管理提出多條建議，可總結(jié)為：①檢查SARS-CoV-2易感人群的營(yíng)養(yǎng)狀況，重點(diǎn)關(guān)注老年人和多病個(gè)體，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)象提供飲食指導(dǎo)，包括補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)等其他微量營(yíng)養(yǎng)素。②正常人群、隔離觀察人群、具備一定活動(dòng)能力的患者均應(yīng)保持一定量的體育運(yùn)動(dòng)。③當(dāng)增加飲食攝入量不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)時(shí)，可口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑滿(mǎn)足患者需求，必要時(shí)可進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)。④對(duì)于ICU患者，應(yīng)根據(jù)其插管、吞咽、耐受性等情況，綜合考慮予以腸內(nèi)或靜脈營(yíng)養(yǎng)。

6 總結(jié)與展望

越來(lái)越多的研究證實(shí)，COVID-19患者消化道存在SARS-CoV-2，消化道癥狀的普遍性以及糞口傳播的可能性也被明確。伴有腹瀉等消化道癥狀的COVID-19患者，糞便中SARS-CoV-2 RNA檢測(cè)陽(yáng)性的比例明顯高于無(wú)腹瀉患者，且消除糞便中SARS-CoV-2時(shí)間長(zhǎng)于鼻腔和咽部[30]。因此，臨床診治過(guò)程中應(yīng)提高對(duì)消化道癥狀的詢(xún)問(wèn)及觀察。對(duì)伴有消化道癥狀的COVID-19患者的管理應(yīng)規(guī)范處理其排泄廢物，同時(shí)應(yīng)該延長(zhǎng)預(yù)出院患者的觀察時(shí)間。對(duì)于明確診斷營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、ICU觀察、伴厭食等消化道癥狀的患者治療中，應(yīng)關(guān)注其營(yíng)養(yǎng)狀況，合理、及時(shí)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可防止由于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的多器官功能衰竭[31]。充足的營(yíng)養(yǎng)支持可增強(qiáng)機(jī)體抗感染的能力，加快COVID-19患者的治愈。