陳林坤 唐永剛 潘泓華 蔣邦治 黃麗禎 吳霖浦

顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）主要是指各種因素共同作用下引起顱內(nèi)動脈狹窄，造成病變動脈供血區(qū)域出現(xiàn)引發(fā)腦梗死與短暫性腦缺血發(fā)作。相關研究表明，當顱內(nèi)動脈狹窄率上升10%后，腦梗死發(fā)生風險則會提高25%左右[1]。因此，對于ICAS患者積極開展有效的醫(yī)學干預對預防腦梗死及降低病死率尤為關鍵。Jankowitz等[2]研究將Neuroform支架用于治療顱內(nèi)動脈瘤，發(fā)現(xiàn)相比起Wingspan支架治療可更有效地防止穿支閉塞的發(fā)生，主要是Neuroform支架通過微導管輸送，支架柔軟度更高，在輸送過程減少對血管造成的牽拉，從而避免血管內(nèi)膜損傷。為此，本次研究對癥狀性ICAS應用Neuroform支架治療的安全有效性展開相應分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對本院神經(jīng)內(nèi)科2018年1月-2020年3月接收的65例顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄患者（共66個靶病變血管）臨床資料進行回顧性分析。納入標準：（1）術前腦血管造影（DSA）證實顱內(nèi)動脈狹窄率超過70%；（2）經(jīng)頭顱磁共振或CT成像明確顱內(nèi)狹窄動脈為本次發(fā)病責任血管；（3）磁共振灌注成像顯示責任狹窄血管供血區(qū)存在灌注不足；（4）發(fā)病時間≥2周；（5）符合文獻[3]2018年版《癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國專家共識》診斷標準；（6）經(jīng)強化藥物治療后仍存在短暫性或非致殘性缺血性腦卒中。排除標準：（1）預估生存時間＜12個月；（2）考慮病因為動脈炎、煙霧?。唬?）伴動脈瘤、顱內(nèi)腫瘤及動靜脈畸形；（4）重要臟器如心、腎及肺等有嚴重器質(zhì)性病變；（5）病變血管末次卒中已引起大面積腦梗死或mRS評分＞2分；（6）既往明確有顱內(nèi)出血或顱內(nèi)外科手術史。其中男38例，女27例；年齡56～75歲，平均（65.34±6.17）歲；短暫性腦缺血發(fā)作20例，腦梗死45例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～28 kg/m2，平均（23.26±3.16）kg/m2；合并癥：冠心病22例，高血壓38例，脂代謝異常13例，糖尿病12例；吸煙史41例，飲酒史19例；66個靶病變血管位置：前循環(huán)41個（頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段7個、大腦中動脈34個），后循環(huán)25個（椎動脈V4段9個、基底動脈16個）；狹窄血管分型MORI：A型11例，B型36例，C型19例；腦血管病末次發(fā)作到支架置入時間15～40 d，平均（15.06±6.11）d?；颊呔栽竻⑴c研究且簽署診療知情同意書，研究通過院內(nèi)倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 入選患者均在術前應用頭顱CTA、CT、全腦血管造影明確顱內(nèi)病變血管表現(xiàn)、梗死范圍?；颊咴谑中g前需連續(xù)服用硫酸氫氯吡格雷片5 d，1次/d，75 mg/次；阿伐他汀鈣片1次/d，40 mg/次，術前連續(xù)服用至手術當日；阿司匹林腸溶片1次/d，0.1 g/次，術前連續(xù)服用至手術。按患者身體情況給予降血糖、控制血壓等治療。同時將手術過程、療效及風險為患者及其家屬講解，獲得其配合。

1.2.2 Neuroform支架手術操作 連接心電監(jiān)護儀密切監(jiān)測患者的生命體征，行全身麻醉，右側股動脈穿刺成功后置入動脈鞘（6或者8F），予全身肝素化，在泥鰍導絲引導下將導引導管（6或者8F）置于頸內(nèi)動脈C1或者椎動脈V2段末端。路徑迂曲、不穩(wěn)定材料難以到位時可使用中間導管，在路徑圖引導下，將Synchro微導絲（直徑0.035 cm，長200 cm）通過狹窄段，引入Echelon 10微導管并置于狹窄遠端，撤出微導絲。將Synchro交換導絲（直徑0.035 cm，長300 cm）頭端處理為“J”形狀，減少術中導絲移動穿破血管的風險，經(jīng)微導管置入交換導絲，并交換撤出微導管。根據(jù)血管病變狹窄長度選擇合適的擴張球囊，在路徑圖引導下，沿著交換導絲置入預擴張球囊于狹窄處進行擴張。造影明確狹窄明顯改善后，將Echelon 10微導管頭端經(jīng)交換導絲放置于狹窄遠端，通過微導管引入Neuroform支架，定位準確后釋放Neuroform支架（由美國Stryker Neurovascular公司生產(chǎn)），使支架完全覆蓋住狹窄處，支架兩端需＞狹窄處3 mm。等待10 min后行造影檢查，明確無異常后撤出導管系統(tǒng)，拔鞘，結束手術。

1.2.3 術后處理與隨訪 術后需連續(xù)皮下注射低分子肝素鈉3 d，繼續(xù)口服硫酸氫氯吡格雷片75 mg/次，阿司匹林腸溶片0.1 g/次，阿伐他汀鈣片40 mg/次，均為1次/d，連續(xù)服用6個月，之后長期服用阿托伐他汀鈣片（20 mg/次，1次/d）及1種抗血小板聚集藥物，同時規(guī)范控制血糖、血壓等危險因素。術后隨訪由一名神經(jīng)介入醫(yī)師搜集臨床及影像學資料，包括面對面、電話或視頻方式，術后1、3個月進行常規(guī)資料隨訪，6個月復查DSA，若患者拒絕可以進行CTA檢查，了解支架狀態(tài)。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）顱內(nèi)動脈支架手術置入情況：在目標血管內(nèi)準確放置支架，且狹窄程度下降至40%以下則為成功；血管狹窄率：經(jīng)DSA檢查比較術前與術后責任血管狹窄程度。（2）療效評價：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS，滿分42分，分數(shù)越高損害越嚴重）評分和mRS評分（滿分6分，越低表示個人生活能力越佳）評估神經(jīng)功能缺損與個人生活活動能力，分別在術前及術后1、3、6個月進行評價。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 顱內(nèi)動脈支架手術置入情況

65例患者均成功置入Neuroform支架，手術成功率為100%。術后DSA顯示血管狹窄率為（15.66±3.15）%，明顯低于術前的（80.36±7.13）%，差異有統(tǒng)計學意義（t=66.920，P＜0.001）。

2.2 手術前后NIHSS評分、mRS評分比較

術后1、3、6個月患者NIHSS評分、mRS評分均顯著低于術前（P＜0.05），見表1。

表1 65例患者手術前后NIHSS評分、mRS評分比較 [分，（±s）]

表1 65例患者手術前后NIHSS評分、mRS評分比較 [分，（±s）]

時間 N I H S S評分 m R S評分術前 6.6 7±2.3 6 2.0 1±1.1 6術后1個月 5.7 6±2.0 3 1.5 4±0.4 0術后3個月 4.2 9±1.9 2 1.0 6±0.2 8術后6個月 2.7 5±0.7 6 0.9 8±0.4 3 F值 5 7.3 9 0 3 3.5 0 0 P 值 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1

2.3 安全性評價

術后住院期間發(fā)生腦橋梗死患者1例（1.54%），為基底動脈支架置入患者，考慮為術中穿支閉塞；癥狀性腦出血1例（1.54%），為大腦中動脈支架置入患者，考慮為高灌注性腦出血。術后完成影像隨訪51例，隨訪時間6個月，完善DSA者31例和CTA者20例。隨訪期間共發(fā)生2例并發(fā)癥，包括再發(fā)腦卒中1例（1.54%），考慮為支架再狹窄后低灌注分水嶺梗死；支架內(nèi)再狹窄1例（1.54%），再狹窄程度為60%，患者繼續(xù)強化藥物治療再定期復查DSA，總并發(fā)癥發(fā)生率為3.08%。

2.4 典型病例

病例1，患者男性，70歲，因“發(fā)作性右側肢體麻木20 d”入院就診，入院神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查無異常，入院改良Rankin量表評分0分。術前DSA檢查明確為左側大腦中動脈M1段重度狹窄，見圖1a，狹窄長度9.0 mm，狹窄率為90.0%，狹窄處彎折且有細小穿支，狹窄近端正常血管直徑2.4 mm，Mori分型為B型，擬行左側大腦中動脈M1段Neuroform EZ支架PTAS。術后即刻DSA可見狹窄明顯改善，分支良好，無殘余狹窄，見圖1b。術后8個月DSA示血管通暢良好，未見再狹窄，見圖1c，患者癥狀未見復發(fā)。

圖1 左側大腦中動脈M1段重度狹窄患者置入Neuroform支架手術前后影像學檢查

病例2，患者男性，68歲，因“頭暈、發(fā)現(xiàn)基底動脈狹窄1年”入院就診。入院神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查正常，入院改良Rankin量表評分為1分，術前DSA發(fā)現(xiàn)基底動脈中段重度狹窄及左側小腦下后動脈起始部重度狹窄，見圖2a，基底動脈狹窄有8.0 mm，狹窄率80.0%，右側小腦下前動脈從狹窄處發(fā)出，狹窄近端正常血管直徑3.8 mm，Mori分型為B型，擬行基底動脈PTAS手術。術后即刻DSA可見基底動脈通暢，分支良好，殘余狹窄率10%，見圖2b。術后患者未見不適，頭暈癥狀改善。術后6個月DSA可見基底動脈通暢未見再狹窄，見圖2c。

圖2 基底動脈中段重度狹窄患者Neuroform支架置入術前后影像學檢查

3 討論

現(xiàn)階段臨床治療ICAS疾病主要包括外科血管搭橋手術、保守藥物干預及血管內(nèi)支架介入等方式。保守藥物治療多是通過調(diào)血脂、抗凝、抗血小板積聚及改善微循環(huán)等，但難以控制卒中發(fā)病率，無法獲得理想療效；血管搭橋術由于存在創(chuàng)傷性大、并發(fā)癥多等高危因素，使得臨床應用受到一定限制[4-6]。血管內(nèi)支架介入是基于保守治療與血管搭橋手術上更為安全有效的一種治療措施，李鑫等[7]研究證實，通過支架手術治療患者手術成功率達到100%，并且顱內(nèi)動脈狹窄率由術前的（81.4±10.2）%降至術后的（18.3±6.4）%。這表明支架治療可有效預防近期支架內(nèi)發(fā)生再狹窄，同時可獲得治療效果較為理想。

腦動脈血管彈性層不足、血管壁薄，缺乏鄰近組織支撐，并且血管路徑復雜、彎曲，穿支血管分布多且少數(shù)血管成角較大，使得腦動脈支架成形術并發(fā)癥較多[8-9]。因此，在選擇支架類型需要確保有效性及安全性。目前適用于血管內(nèi)支架介入手術的Enterprise支架、Wingspan支架、Solitaire支架、Neuroform支架等[10-11]。本次研究采用的是Neuroform支架，手術成功率為100%，由此說明具有一定的可行性，作為第五代顱內(nèi)動脈瘤輔助治療支架，具有適應性佳、置入成功率高等優(yōu)點，同時在支架直徑上選用了比病變血管直徑＞0.5 mm的支架，可盡可能減少血管刺激，避免發(fā)生內(nèi)膜過度增生。本研究中通過安全性分析發(fā)現(xiàn)，術后并發(fā)癥發(fā)生率為6.15%，考慮可能與患者身體個體差異有關，但相對而言，該治療方式安全性確切。Neuroform支架未與輸送系統(tǒng)連接，可通過微導管是否具有良好的通過性，尤其是對于狹窄動脈支架在2 mm以下的患者，能夠有效防止支架在經(jīng)過狹窄病變處時損傷到血管壁、動脈硬化斑塊等，并且該支架為自膨式，在擴張球囊后可避免斑塊進一步脫落、疑問及血管損傷，進而減少急性血栓發(fā)生的風險[12-13]。本次研究中患者術后狹窄率明顯下降，且隨訪期間的NIHSS及mRS評分均比術前低，這表明該治療方式有助于改善神經(jīng)功能缺失癥狀，提高生活能力，降低術后發(fā)生血管再狹窄情況。究其原因為：Neuroform支架4個鉑金標記在支架兩端處，通過DSA透視可清晰地觀察到顯影，在定位與釋放相比起其他支架更為簡便，其材質(zhì)為鎳鈦合金，在MRI檢查時安全性極高，不會出現(xiàn)金屬偽影，后續(xù)影像學檢查便利性高，可有效地為患者調(diào)整干預方案，進而改善預后。

綜上所述，Neuroform支架治療癥狀性顱內(nèi)動脈硬化狹窄具有較好的有效性及安全性。但由于本研究為單中心、小樣本量、回顧性研究，存在一定的選擇性偏倚，結果仍需多中心隨機對照研究進一步驗證。