李海英 付艷芳 魏義花 于 娟 王秀敏

濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院皮膚科 山東 濱州 256603

痤瘡是一種常見的發(fā)生于青少年和成人毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，重度痤瘡皮膚損害以炎性丘疹、丘膿皰疹、結(jié)節(jié)、囊腫為主，可導致炎癥后色沉和永久性瘢痕，故嚴重影響患者的生活質(zhì)量，對其學習、生活和心理都會造成一定的不良影響。傳統(tǒng)的治療方法如維甲酸類藥物，抗生素，毫火針等因其副作用、不能耐受及療程長、容易復發(fā)等問題，對于重度痤瘡患者往往不能取得滿意的臨床效果。光動力是目前臨床應用療效可靠、證據(jù)充分的一種治療中重度痤瘡的物理治療方法，因其治療過程中疼痛較劇烈，費用較高，限制了其在臨床中的應用，故如何提高臨床療效，是增加患者依從性的一項重要舉措。我科近年采用毫火針聯(lián)合光動力的方法治療重度痤瘡患者取得了良好的臨床療效，現(xiàn)就臨床研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年10月至2018年12月就診于濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院皮膚科的重度痤瘡患者159例，其診斷標準參照2014中國痤瘡治療指南，納入標準： 符合中國痤瘡治療指南(2014修訂版)重度痤瘡的診斷標準，皮損以結(jié)節(jié)和囊腫表現(xiàn)為主；能堅持完成療程者。排除標準：妊娠或哺乳期婦女；嚴重的高血壓、糖尿病及肝腎功能異常者；有精神疾患或者家族史者；過敏體質(zhì)、瘢痕體質(zhì)者；近半年內(nèi)使用維A酸類藥物者；有光敏史或者在服用光敏藥物者。隨機將入選重度痤瘡患者分為治療組和對照組。治療組83例，其中男性50例，女性33例；年齡16～32歲，平均為(23.4±2.5)歲；病程3～46月，平均為(9.3±1.2)月；痤瘡綜合分級(GAGS)評分為(32.52±3.27)。對照組76例，其中男性48例，女性28例，年齡15～34歲，平均為(24.6±1.9)歲；病程4～38月，平均為(9.5±1.7)月；痤瘡綜合分級(GAGS)評分為(31.28±6.23)。所有參與本研究的患者在研究前對本次實驗目的及過程均有充分的了解，患者表示自愿參與本次研究,并簽署知情同意書，研究符合醫(yī)學倫理學要求并經(jīng)倫理委員會審批通過。兩組病程、年齡及GAGS評分等基線資料對比，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 對照組：局部采用毫火針治療，流動水清潔面部2次，取平臥位，充分暴露患處，常規(guī)75%酒精棉球消毒，生理鹽水+慶大霉素敷料濕敷祛除膿痂，再次75%酒精消毒患處皮損，取毫火針(深圳市恩明特色醫(yī)療有限公司)置于酒精燈外層火焰處燒紅至白亮，迅速垂直點刺入皮損內(nèi)，注意皮損如為白頭、黑頭粉刺則輕點破皮即可，盡量將內(nèi)容物清除干凈[1]；膿皰囊腫刺入深度以有落空感為宜，勿過深，以免產(chǎn)生瘢痕，可多點點刺，囊腔內(nèi)慶大霉素沖洗，配合棉棒輕輕平推囊腫，清除囊腔內(nèi)膿血，最后以生理鹽水沖洗囊腔；結(jié)節(jié)性損害則多點輕點皮損破皮即可，勿擠壓。皮損處理完畢，再以75%酒精消毒患處。治療后囑其24 h內(nèi)患處避免沾水。同時口服異維A酸軟膠囊(上海信誼延安藥業(yè)有限公司)30 mg/d，根據(jù)治療反應和耐受性漸減為10 mg/d維持，外用夫西地酸軟膏(LEO Laboratories Limited)。治療組：局部毫火針處理皮損后進行光動力治療，5-氨基酮戊酸(5-ALA，上海復旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司，118 g/瓶)配成5%凝膠，刷子蘸取藥液均勻涂抹患處，皮損嚴重處如膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫需將藥液浸透的薄層化妝棉敷于皮損表面，保鮮膜封包，務必使其緊貼皮膚，再敷以黑色掛耳面罩避光1.5～2 h后，摘除面罩和保鮮膜，予以流水清潔面部以祛除正常皮膚表面未被吸收的藥物。LED-IA光動力治療儀(武漢亞格光電技術有限公司，波長為634 nm)照射，劑量為45～65 J/cm2，距離為10 cm，以照射5 min時皮損表面發(fā)生可見的輕度紅腫且患者產(chǎn)生可以耐受的疼痛感為宜，時間為20 min。光照結(jié)束后清水清洗皮損，常規(guī)冷噴或冷敷。毫火針聯(lián)合光動力治療后48 h內(nèi)冷敷，早晚各1次，囑其防曬，加強保濕，局部外用夫西地酸軟膏。毫火針聯(lián)合光動力治療每2周1次，連續(xù)4次。治療12周進行療效判定并比較治療組和對照組的治療效果。

1.3 監(jiān)測指標 分別于治療前和治療12周由我院皮膚科高年資非參與人員記錄2組患者的粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)及囊腫的數(shù)目及部位，采用痤瘡綜合分級(GAGS量表)，對患者的病情進行評分[2]。療效判定標準，病情改善率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。痊愈：病情改善率≥90%；顯效：病情改善率為60%～89%；好轉(zhuǎn)：病情改善率為20%～59%；無效：病情改善率<20%。總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。定量資料兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，定性資料組間率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療組與對照組臨床療效比較 治療后12周，治療組治愈52例，顯效22例，好轉(zhuǎn)6例，無效3例，總有效率為96.39%；對照組治愈12例，顯效18例，好轉(zhuǎn)28例，無效18例，總有效率為76.32%。治療組總有效率高于對照組，P<0.01， 見表1。

表1 兩組臨床療效的比較

2.2 兩組治療前后皮損積分的比較 治療后12周，治療組GAGS評分降低于對照組，P<0.01，見表2。

表2 治療組與對照組治療前后皮損積分的比較

2.3 兩組隨訪及不良反應 治療組治療后均出現(xiàn)不同程度的紅腫反應和疼痛，程度較劇者建議冷敷，必要時可口服止痛藥物，大約持續(xù)3 d可消退；5例患者發(fā)生短期加劇的反應性痤瘡，囑其注意冷敷，外用夫西地酸軟膏，約1周左右消退；5例發(fā)生色素沉著，予以加強保濕，囑其防曬，治療后4～8周均有不同程度的緩解[3]。治療后隨訪3個月，治療組無復發(fā)，對照組復發(fā)8例，因頑固腰痛和皮膚黏膜廣泛脫屑中止治療5例。

3 討論

痤瘡主要累及表皮和毛囊皮脂腺單位，是一種常見的損容性皮膚病。目前認為痤瘡的發(fā)病有四大因素：皮脂腺細胞增生肥大分泌過剩、毛囊口上皮角化過度、痤瘡丙酸桿菌的感染、炎癥因子的產(chǎn)生和作用。傳統(tǒng)的治療措施包括維甲酸類藥物和抗生素，配合毫火針局部治療，但因其存在致畸性、不耐受、耐藥性、服藥時間長、停藥容易復發(fā)等問題，限制了其在臨床中的應用。

光動力因其治療的有效性是目前治療重度痤瘡的新趨勢。目前認為光動力治療痤瘡可能與以下機制有關：痤瘡的主要致病菌痤瘡丙酸桿菌自身能合成卟啉，ALA-PDT則通過增加外源性光敏劑ALA，誘導痤瘡丙酸桿菌增加合成原卟啉Ⅸ，經(jīng)634 nm的紅光照射，通過光生物學反應產(chǎn)生大量的單態(tài)氧與自由基，殺滅痤瘡丙酸桿菌[4]，抑制毛囊口角質(zhì)形成細胞的過度角化[5]，靶向作用于皮脂腺，抑制皮脂腺活性，減少皮脂分泌，增強抗炎細胞的吞噬功能，因此光動力針對痤瘡發(fā)病的四個環(huán)節(jié)均可發(fā)揮作用，故在臨床中廣泛應用于重度痤瘡的治療。

本研究將毫火針聯(lián)合光動力用于治療重度痤瘡患者[6]，其優(yōu)勢在于：借助毫火針及其加熱后的高溫作用直接刺破膿皰、結(jié)節(jié)及囊腫的壁，利于內(nèi)容物的外排，可以瞬間減輕皮損的張力，進而從某種程度上緩解疼痛感；建立藥物吸收通道，增加光敏劑在皮損部位的吸收，增加光動力的療效；點刺形成的皮膚微小創(chuàng)傷，即可破壞一部分增生的纖維結(jié)締組織，又可啟動局部的創(chuàng)傷后再修復，防止和減輕瘢痕的形成[7]；毫火針的溫熱效應可以增加局部的微血運，一方面可以增加光敏劑的吸收，另一方面可促進組織的修復。二者相互促進，共同發(fā)揮作用。毫火針聯(lián)合光動力治療重度痤瘡臨床療效好，不良反應發(fā)生率低，患者依從性高，療程短，復發(fā)率低，是值得推廣的一種治療方法。