高益斌，童松林

(慈溪市人民醫(yī)院，浙江 慈溪 315300)

肱骨大結(jié)節(jié)骨折為臨床常見損傷，多合并肩關節(jié)前脫位。肱骨大結(jié)節(jié)骨折多采用內(nèi)固定手術治療，但術后易發(fā)生內(nèi)固定松動、骨塊移位、肩袖撕裂、肩峰撞擊征等并發(fā)癥[1-4]。為分析肱骨大結(jié)節(jié)骨折內(nèi)固定術后并發(fā)癥發(fā)生的原因，探討相應的對策，我們對2010年6月至2020年6月治療的35例內(nèi)固定術后出現(xiàn)并發(fā)癥的肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者的病例資料進行了回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者35例，均為慈溪市人民醫(yī)院住院患者。男19例，女16例；年齡34～67歲，中位數(shù)51歲。初次內(nèi)固定方式：肱骨近端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定13例、空心螺釘內(nèi)固定9例、錨釘內(nèi)固定10例、張力帶聯(lián)合錨釘內(nèi)固定3例。初次內(nèi)固定術后并發(fā)內(nèi)固定失效21例、肩峰撞擊征7例、肩袖再撕裂4例、腋神經(jīng)損傷3例。骨折延遲愈合15例、不愈合2例。見表1、圖1。

圖1 肱骨大結(jié)節(jié)骨折內(nèi)固定失效圖片

表1 35例肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者初次內(nèi)固定術后并發(fā)癥情況

2 方 法

根據(jù)初次手術的內(nèi)固定方式及并發(fā)癥情況，進行支具外固定、拆除原內(nèi)固定物、重新內(nèi)固定、修復肩袖組織等處理，肱骨頭缺損區(qū)均植骨。并發(fā)內(nèi)固定失效，骨塊移位不明顯者，采用支具外固定3個月；骨塊碎裂、移位者，拆除原內(nèi)固定物，復位骨塊后行雙排錨釘縫線橋技術內(nèi)固定(骨塊較完整且肩袖組織連續(xù)性較好者)，或去除骨塊行單排錨釘內(nèi)固定(骨塊碎裂較重者)。并發(fā)肩峰撞擊征者，拆除原內(nèi)固定物后行肩峰下滑囊切除及肩峰下成形術。并發(fā)肩袖撕裂者，清創(chuàng)后行肩袖部分修補。并發(fā)腋神經(jīng)損傷者，拆除原內(nèi)固定物。除采用支具外固定者外，二次手術后患者均行肩關節(jié)功能鍛煉。

3 結(jié) 果

本組35例患者，并發(fā)癥處理采用支具外固定6例、二次手術29例；均獲隨訪，隨訪時間6～23個月，中位數(shù)11個月。骨折延遲愈合或不愈合的17例，骨折均愈合，愈合時間6～14周，中位數(shù)8周。支具去除或二次手術后6個月，采用美國肩肘外科(American shoulder and elbow surgeons,ASES)評分[5]評價肩關節(jié)功能，本組患者肩關節(jié)ASES評分(80.9±5.7)分。典型病例圖片見圖2。

圖2 肱骨大結(jié)節(jié)骨折張力帶聯(lián)合錨釘內(nèi)固定失效二次手術前后圖片

4 討 論

4.1 肱骨大結(jié)節(jié)骨折內(nèi)固定術后并發(fā)癥發(fā)生的原因

4.1.1忽視對肩關節(jié)周圍組織損傷的評估和修復 肱骨大結(jié)節(jié)骨折多因合并肩袖損傷、盂唇損傷及SLAP損傷等而伴有肩關節(jié)前脫位，但臨床采用內(nèi)固定手術進行治療時，手術多局限于對骨折的固定，忽視了對這些損傷的評估和修復[6-7]。對于合并肩關節(jié)周圍組織損傷的肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者，單純固定骨折無法有效恢復肩關節(jié)運動軌跡、改善肩關節(jié)功能、恢復肩關節(jié)穩(wěn)定，而出現(xiàn)一系列并發(fā)癥[8-10]。

4.1.2內(nèi)固定方式不當 肱骨大結(jié)節(jié)骨折可選擇的內(nèi)固定方式很多[11-13]，但缺乏統(tǒng)一標準。常用的肱骨大結(jié)節(jié)骨折內(nèi)固定方式有肱骨近端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定、空心釘螺釘內(nèi)固定、鋼絲張力帶內(nèi)固定、錨釘內(nèi)固定等。肱骨大結(jié)節(jié)骨折內(nèi)固定方式不當體現(xiàn)在手術方式及內(nèi)固定材料選擇兩個方面。采用肱骨近端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定，為了增加鋼板對骨塊的覆蓋，術中往往將鋼板刻意向肱骨近端放置，導致鋼板與骨面不服貼，造成鋼板對骨質(zhì)的擠壓，出現(xiàn)近端骨吸收[14]。且上移的鋼板會對肩峰造成撞擊，限制肩關節(jié)外展、內(nèi)收、內(nèi)旋功能[15]。而刻意將鋼板往肱骨遠端下移，則會出現(xiàn)骨塊未被有效固定而移位及腋神經(jīng)損傷。對骨塊較大的肱骨大結(jié)節(jié)骨折，臨床多選擇空心螺釘內(nèi)固定。但年輕患者因肩袖回縮力量較強，肩袖組織對骨塊牽拉的力量較大，術后早期功能鍛煉易出現(xiàn)內(nèi)固定失效、骨塊移位。而對于老年患者，因多合并骨質(zhì)疏松，即使肱骨大結(jié)節(jié)骨折的骨塊較大，采用空心螺釘內(nèi)固定也易出現(xiàn)螺釘松動、內(nèi)固定失效。且固定后空心螺釘較大的釘尾占據(jù)了肩峰下原本就不寬敞的關節(jié)腔，加上術后制動，關節(jié)腔容易出現(xiàn)粘連性滑囊炎，螺釘尾部在關節(jié)活動時摩擦肩峰，出現(xiàn)肩部疼痛及活動受限。錨釘固定也存在固定不牢、錨釘松動的問題。對于粉碎性肱骨大結(jié)節(jié)骨折，也有人選擇鋼絲張力帶內(nèi)固定，將鋼絲穿過肩袖組織后，“8”字交叉固定在骨塊上。但采用該方法治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折，術后肩關節(jié)須固定于外展位固定支架上，在進行外展康復訓練時易出現(xiàn)張力帶松動，骨塊上翹而移位。且鋼絲固定會對骨塊及肩袖組織產(chǎn)生切割，導致骨塊碎裂分離[16-17]。

4.2 減少肱骨大結(jié)節(jié)骨折內(nèi)固定術后并發(fā)癥的對策肱骨大結(jié)節(jié)骨折究其本質(zhì)是肩袖組織撕脫伴隨肩峰或前下岡盂撞擊造成的損傷[18]，損傷機制復雜，骨折類型不同，固定方法不一。因此，為減少此類損傷的術后并發(fā)癥，首先應對損傷進行全面、準確的評估。MRI和肩關節(jié)鏡檢查，可以全面評估肩關節(jié)損傷，肩關節(jié)鏡下還可修復相關組織。其次是選擇合適的內(nèi)固定方式，重視對肩關節(jié)周圍組織的修復。雙排錨釘縫線橋技術原本應用于肩袖損傷的修復，目前也逐步應用于肱骨大結(jié)節(jié)骨折的治療[19-20]。該技術治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折是用內(nèi)排釘將肩袖組織固定于肱骨頭軟骨面附近，錨釘尾線穿過肩袖組織后打結(jié)固定，先將肩袖固定好，以減少對骨塊的牽拉，然后外排釘則將內(nèi)排釘尾線呈雙“W”形固定，像漁網(wǎng)樣將骨塊固定[21-22]。這樣的固定方式是將對肱骨大結(jié)節(jié)骨折的固定分為肩袖組織固定和大結(jié)節(jié)骨塊固定兩部分，降低了內(nèi)固定失效發(fā)生的概率[8]，對于粉碎性骨折，同樣適用。

對于肱骨大結(jié)節(jié)骨折，內(nèi)固定術后發(fā)生并發(fā)癥主要有忽視對肩關節(jié)周圍組織損傷的評估和修復及內(nèi)固定方式不當兩大原因。術前對損傷進行全面、準確的評估，手術選擇合適的內(nèi)固定方式，重視對肩關節(jié)周圍組織的修復，有利于減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。對于已發(fā)生術后并發(fā)癥的肱骨大結(jié)節(jié)患者，根據(jù)初次手術的內(nèi)固定方式及并發(fā)癥情況，選擇合適的處理方式，可促進骨折愈合和肩關節(jié)功能恢復。