趙 婷，蔣世亮

監(jiān)利市人民醫(yī)院放射科，湖北 監(jiān)利 433300

在臨床乳腺癌是相對常見的惡性腫瘤類型，近年來臨床發(fā)病率顯著增加。乳腺非腫塊樣強化病變(NMLE)的定義來自磁共振成像(MRI)乳腺成像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)，是指對MRI圖像沒有占位效應的一類病變，內(nèi)部結(jié)構(gòu)相對疏松，組織病理學組成和腫塊明顯不同，病變中心有許多沒有異常的脂肪和腺組織，鑒別診斷很困難[1,2]。放射學評估使用鉬靶、超聲、CT等方法獲得圖像診斷結(jié)果，然后使用組織病理學的金標準以獲得最終結(jié)果。CT可以清晰地顯示出不同水平的乳腺特定解剖結(jié)構(gòu)，還可以發(fā)現(xiàn)高度隱蔽的小病變，但對乳腺癌診斷的敏感性和特異性較低，對病變周圍侵犯情況的評估有一定的局限性[3]。在日常生活中，鉬靶X射線和超聲造影在臨床上被廣泛使用，是乳房成像檢查的兩種最基本的方法，被稱為“黃金組合”[4]。國內(nèi)外關于兩者的診斷價值的報道很多，但意見不一。乳腺X射線攝影具有很強的完整性，可以發(fā)現(xiàn)腫瘤的大小、形狀和密度，并且對鈣化特別敏感，有利于乳腺良惡性疾病的診斷和鑒別診斷。超聲造影的優(yōu)點是安全無創(chuàng)、實時和動態(tài)，在區(qū)別乳腺腫物的囊、實性方面起重要作用[5]。為了探討乳腺鉬靶、超聲造影檢查在乳腺NMLE診斷中的價值，本次研究選取2017年1月至2019年10月在我院治療的110例NMLE患者進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年10月在我院治療的NMLE患者110例，年齡22～66歲，平均(44.43±9.87)歲。納入標準：符合NMLE病灶定義：即MRI增強掃描無明確占位，平掃T1WI病灶與周圍脂肪、腺體信號無明確分界；在我院接受鉬靶、超聲造影等檢查；女性患者；患者及家屬知情同意。排除標準：病理結(jié)果不完整；妊娠期或哺乳期婦女；檢查前有放化療等治療。

1.2 鉬靶檢查

使用數(shù)字化乳腺鉬靶X射線機(美國GE公司)進行檢查，并進行常規(guī)的雙乳軸位攝片及內(nèi)外側(cè)斜攝片，如果在乳房中發(fā)現(xiàn)可疑的病變或鈣化，則需要局部放大檢查。在自動模式下，圖像被傳輸?shù)焦ぷ髡具M行處理。采用BI-RADS分級標準[6]：2級：至少2年或3年不改變的復雜囊腫/可能的纖維腺瘤，雙乳多發(fā)實性結(jié)節(jié)，形態(tài)一致、邊緣光滑、與皮膚方向平行位存在良性體征；3級：病灶呈橢圓形或大分葉狀，邊緣光整，平行位(包括單發(fā)的復雜囊腫)；4級：腫塊形態(tài)(與皮膚不平行或縱橫比>1)、邊緣[模糊不清、微小分葉、成角和(或)毛刺]、內(nèi)部回聲(實性低回聲，內(nèi)微小鈣化)、后方回聲(衰減)，包含l項者即列入4A類，包含2項列入4B類，包含3項及以上者列入4C類；5級：腫塊形態(tài)不規(guī)則，縱橫比>1、存在毛刺狀、角征，內(nèi)部回聲微鈣化或呈簇狀，包含3項者即列入5級。BI-RADS 2～5級的判定，其中BI-RADS 2級及3級歸為可能良性，BI-RADS 4級及5級歸為可能惡性。

1.3 超聲造影檢查

患者仰臥雙手放在頭部上，以完全暴露雙側(cè)乳房。使用高頻線性陣列探頭，首先檢查健康的乳房，然后檢查患側(cè)，最后從外周到乳頭進行全面掃描。首先以二維模式找到乳房中的腫瘤病變，觀察并記錄圖像，將顯示更完整、清晰和豐富的血流信號的部分用作觀察部分。激活超聲造影(CEUS)模式，選擇適當?shù)膮^(qū)域，保持探頭穩(wěn)定，清晰顯示病灶，中場和后場增益適當降低。將SonoVue與5 mL生理鹽水混合后，通過肘靜脈抽出4.8 mL推注，并用5 mL生理鹽水沖管，同時激活CLIP和START/TIMER按鈕。動態(tài)觀察記錄血管造影的整個過程，繪制病變的增強圖像，并使用時間-信號強度曲線(TIC)分析軟件確定峰強度(PI)、達峰時間(TTP)、斜率(OR)和曲線下面積(AUC)。

良性：均勻增強、增強掃描邊界清晰或欠清晰、無徑線擴大、邊緣無蟹足樣或放射狀增強，滿足以上特點BI-RADS 2級及3級保持不變，而4～5級可降至3級；惡性：高增強、增強不均勻、可見部分充盈缺損、增強掃描后徑線擴大、邊緣增強呈蟹足狀或放射狀，滿足2條及以上者且原BI-RADS 2級和3級升至4A級；4級及5級保持不變[7]。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

110例患者中，經(jīng)病理確診惡性病變87例，良性病變23例。惡性病變中浸潤性導管癌59例，導管內(nèi)癌20例，浸潤性小葉癌5例，黏液癌3例；良性病變中乳腺腺病12例，乳腺炎癥5例，導管內(nèi)乳頭狀瘤4例，不典型導管增生2例。

2.2 良惡性病變鉬靶影像表現(xiàn)比較

惡性病變鉬靶表現(xiàn)鈣化、結(jié)構(gòu)不對稱或紊亂、不規(guī)則高密度的比例明顯高于良性病變(P<0.05)，見表1。

表1 良惡性病變鉬靶影像表現(xiàn)比較

2.3 良惡性病變超聲造影影像表現(xiàn)比較

惡性病變超聲造影表現(xiàn)高增強、不均勻增強、造影劑快進慢退、增強后擴大比例以及達峰時間明顯高于良性病變(P<0.05)，而平均強度明顯低于良性病變(P<0.05)，見表2。

表2 良惡性病變超聲造影影像表現(xiàn)比較

2.4 鉬靶、超聲造影診斷良惡性病變的價值

超聲造影診斷良惡性病變的靈敏性、準確率和陰性預測值明顯高于鉬靶檢查(P<0.05)；超聲造影和鉬靶檢查診斷良惡性病變的特異性和陽性預測值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 鉬靶、超聲造影診斷良惡性病變的價值

2.5 典型病例

某女性患者，42歲，乳腺浸潤性導管癌，乳腺鉬靶顯示不規(guī)則高密度影，邊緣可見毛刺影和砂礫樣鈣化，見圖1a，超聲造影顯示不均勻增強，造影后邊界不清，范圍擴大，見圖1b，病理檢查圖見圖1c。

圖1 某患者影像病理圖

3 討論

NMLE病變的定義來自MRI BI-RADS，在超聲和鉬靶的BI-RADS詞匯中沒有NMLE或非腫塊樣病變的概念。NMLE病變沒有結(jié)節(jié)或腫塊形態(tài)，是一種彌漫性病變，在超聲圖像上病灶顯示不明顯，這增加了乳腺癌診斷的難度。臨床檢查中，及時檢查病灶的血流灌注狀況，確定患者病灶的良惡性，為以后的治療提供有效的方法，提高療效具有重要意義[8]。當前NMLE病變的臨床診斷包括鉬靶、對比增強超聲、MRI等。其中，MRI檢查費用昂貴且大多數(shù)患者不首選[9]。

鉬靶對腺體層內(nèi)的結(jié)構(gòu)和微鈣化敏感，可以通過觀察結(jié)節(jié)、毛刺、鈣化和皮膚形態(tài)變化來初步篩查乳腺癌，避免不必要的活檢和其他影像檢查，是乳腺病變成像的首選檢查方法[10]。鉬靶檢測下，NMLE病變的征象為結(jié)構(gòu)不對稱、不規(guī)則高密度、結(jié)構(gòu)紊亂和鈣化[11]。本次研究中惡性病變鉬靶表現(xiàn)鈣化、結(jié)構(gòu)不對稱或紊亂、不規(guī)則高密度的比例明顯高于良性病變，但鉬靶檢查診斷良惡性病變的靈敏性和準確率明顯低于超聲造影診斷，主要是因為致密的組織會影響鉬靶X線的診斷結(jié)果，另外操作和分析差異也會對鑒別診斷造成影響。

CEUS具有高空間和時間分辨率，作為一種可以動態(tài)實時觀察所研究臟器、NMLE病變循環(huán)狀態(tài)的影像學檢查方法，為微循環(huán)的可視化提供了很好的機會[12]。CEUS是利用血液中的氣體微泡在聲場內(nèi)所產(chǎn)生的強烈的背向散射及其非線性特征來獲得對比增強圖像[13]。CEUS通過靜脈注射微泡造影劑并實時觀察病變和周圍組織微循環(huán)灌注信息來評估良性和惡性病變，可以確定器官內(nèi)造影劑的擴散模式和實時定量，克服彩色多普勒技術無法檢測低流速、低流量血管的缺點，觀察腫瘤組織中的新血管有助于鑒別乳腺良惡性病變[14-16]。目前，關于CEUS在非腫塊乳腺良惡性病變評估中價值的報道相對較少。本次研究結(jié)果顯示，110例患者中惡性病變患者以浸潤性導管癌、導管內(nèi)癌為主，良性病變患者主要表現(xiàn)為乳腺增生和乳腺炎性病變。因為這些良性和惡性病變沒有典型的腫塊形態(tài)，所以常規(guī)超聲圖像的灰度差異并不明顯。另外，一些超聲醫(yī)師對這種病變的體征還不夠了解，有時僅依靠多普勒血流和微鈣化進行評估，準確性和特異性低。惡性病變超聲造影表現(xiàn)高增強、不均勻增強、造影劑快進慢退、增強后擴大比例以及達峰時間明顯高于良性病變，而平均強度明顯低于良性病變。分析原因可能是惡性腫瘤的內(nèi)部微環(huán)境改變，血管生長因子分泌增多，腫瘤內(nèi)部毛細血管網(wǎng)絡異常導致灌注強度增強，新血管生成和異質(zhì)性程度加大，營養(yǎng)物質(zhì)供應不足，內(nèi)部出現(xiàn)壞死，存在不均勻性缺血，造影劑分布不均勻，出現(xiàn)超聲檢查的不均勻增強，使得平均強度可能下降。

臨床上很少有對鉬靶、超聲造影技術這兩種方法在乳腺NMLE患者良惡性病變診斷中的應用進行對比分析的研究[19,20]。本研究通過對比研究兩種影像學診斷方法，發(fā)現(xiàn)鉬靶的靈敏度較低，容易出現(xiàn)漏診的情況。但是，這兩種檢查方法在鈣化信息的鑒別診斷和血流的鑒別診斷過程中具有很高的臨床價值。

綜上所述，相比較乳腺鉬靶，超聲造影在鑒別NMLE良惡性病變中的價值較高，值得臨床使用。