余 璇，盧 彬，李 強，曹 露，范 彬

自貢市第四人民醫(yī)院麻醉科，四川 自貢 643000

影像學輔助檢查是現(xiàn)代醫(yī)學進展的重要內(nèi)容[1-7],大大拓寬了人們對疾病認識的深度和廣度。但傳統(tǒng)的檢查如X線、CT、核磁等必須將危重患者轉運到放射科檢查，存在潛在的危險，且不能進行動態(tài)監(jiān)測。急危重手術患者病情危重、復雜，需要緊急的醫(yī)療干預，常常因時間緊迫，需立即手術而無法完善相關檢查，故入室后及術中麻醉醫(yī)師快速準確地評估患者的情況，并立即采取有針對性的處理，對急危重手術患者的治療來說至關重要，但麻醉醫(yī)師經(jīng)驗不同，從體格檢查獲取的信息有限[8]。因此，嚴重創(chuàng)傷患者的手術救治迫切需要一種簡單、方便、安全、有效而易于反復進行的床旁評估手段。近年來，超聲可視化技術正在急危重癥監(jiān)護治療中廣泛應用，本研究旨在觀察麻醉前快速超聲評估及術中經(jīng)食道超聲心動圖監(jiān)測對急危重手術患者的臨床指導作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2020年5月在我院進行急診手術的患者。納入標準: 吸入空氣時，脈搏氧飽和度≤90%者；呼吸頻率≥20次/min者；收縮壓<90 mmHg 者；心率(HR)>120 次/min者；需要正性肌力藥和/或縮血管藥維持者；需要人工通氣者(滿足上述任意一條即可)。研究期間納入患者共72例，根據(jù)隨機數(shù)字表進行隨機分組，對照組共納入37例，觀察組納入35例，因各種原因(入室到出室期間實施了CPR、麻醉前無法實施超聲掃查、食道超聲放置困難等)對照組剔除7例，觀察組剔除5組，最后，對照組和觀察組各納入30例。觀察組即超聲組,為經(jīng)胸超聲和經(jīng)食道超聲掃查評估處理,而對照組為麻醉醫(yī)生以經(jīng)驗評估處理。本研究獲得患者及家屬知情同意，并在納入受試者前得到我院倫理委員會批準。

1.2 方法與定義

兩組患者入手術室均即刻行心電監(jiān)護，超聲組同時立即超聲經(jīng)胸掃查心臟、劍突下大血管、盆腔、腹腔、胸膜腔、肺等部位。心臟超聲掃查包括有無心包積液、有無心臟形態(tài)結構及功能異常；容量評估主要通過掃查劍突下下腔靜脈直徑(自主呼吸患者)及胸骨旁左室乳頭肌平面舒張末期面積來反映全身容量狀態(tài)。

超聲組在掃查后即刻需將全部掃查結果告知麻醉二線(責任)醫(yī)師及外科醫(yī)師，并對重要的陽性發(fā)現(xiàn)及時處理。如掃查發(fā)現(xiàn)容量不足，誘導前給予加快補液處理；經(jīng)胸超聲發(fā)現(xiàn)心功能收縮欠佳，予以多巴胺強心，以動脈血壓為指導調(diào)整多巴胺劑量；若術前發(fā)現(xiàn)容量負荷重，予以控制液體，必要時給予利尿劑；如胸腔掃查血氣胸明顯，予以安置胸腔閉式引流管。

兩組患者的麻醉誘導方案一致，均根據(jù)患者情況，給予咪達唑侖、舒芬太尼、依托咪酯、羅庫溴銨進行誘導，誘導鎮(zhèn)靜藥物劑量以腦電雙頻指數(shù)(BIS)值指導，BIS值達<60可停止注入鎮(zhèn)靜藥物，誘導過程中動脈血壓下降至術前的 20%，予以升壓處理。兩組誘導后行氣管插管，固定好導管后行機械通氣，超聲組經(jīng)口置入食道超聲探頭(必要時胃腸減壓吸引后放置食道探頭)。兩組通氣基礎參數(shù)為通氣量 8 mL/kg，頻率 8～12 次/min，吸呼比 1∶2，呼氣末正壓(PEEP)維持在 2～5 cm H2O，調(diào)整呼吸參數(shù)使呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在 35～45 mmHg。麻醉維持: 間斷給予舒芬太尼、羅庫溴銨，并吸入七氟醚，術中監(jiān)測 BIS，調(diào)節(jié)麻醉藥物量，使 BIS 維持在40～60。

超聲組對術中心臟功能和容量進行實時食道超聲監(jiān)測，監(jiān)測左室短軸乳頭肌平面面積，并直視下觀察左室短軸平面左室收縮幅度，指導術中循環(huán)管理。

1.3 觀察指標

手術及循環(huán)監(jiān)測指標：于麻醉誘導前、手術開始時、離室時采用有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)對患者平均動脈壓(MAP)、HR進行檢測。同時記錄患者整個治療過程中手術時間、液體入量、尿量、血管活性藥物種類及劑量。

記錄對照組術前CT或胸片有無胸腔積液、氣胸、肺氣腫、盆腹腔積液；記錄超聲組患者經(jīng)胸腹超聲掃查有無胸腔積液、氣胸、肺氣腫、盆腹腔積液，記錄胸骨旁左室舒張末期面積和下腔靜脈直徑，左室舒張末期面積記錄時刻為術中食道超聲置入后5 min和患者離室前。

記錄患者術后入住ICU情況，術后拔管時間，術后并發(fā)癥(肺水腫、呼吸衰竭)情況，手術室麻醉科及重癥監(jiān)護室的治療費用及住院總費用。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。對連續(xù)變量進行S-W正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，用(均值±標準差)表達，采用獨立樣本t檢驗比較兩組差異，不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)，用中位數(shù)表達，采用Mann-WhitneyU檢驗比較兩組差異。使用頻率和比率總結分類變量，組間差異采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

兩組患者基線資料(性別、年齡、體重、手術時間、入室血壓)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料情況對比

2.2 術前超聲掃查異常診斷陽性率比較

在術前胸腔積液、盆腔積液、心臟結構異常的診斷陽性率上，超聲組通過超聲掃查顯著高于對照組通過CT或胸片的診斷，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術前在經(jīng)胸超聲掃查異常診斷陽性率情況對比

2.3 藥物使用情況

超聲組使用血管活性藥物的患者有21例，對照組有12例，超聲組多于對照組(P<0.05)。見表3。超聲組患者使用兩種血管活性藥物的有12例，對照組有3例，超聲組明顯多于對照組(P<0.05)。見表4。出室時，兩組多巴胺、去甲腎上腺素和腎上腺素使用情況有明顯的統(tǒng)計學差異，超聲組減量或停用的人數(shù)高于對照組(P<0.05)。見表5。

表3 兩組使用血管活性藥物情況對比

表4 兩組血管活性藥物使用種類情況對比

表5 兩組血管活性藥物出室時情況對比

2.4 循環(huán)、液體出入量情況

兩組血壓、心率、液量、出血量、尿量情況比較，結果發(fā)現(xiàn)，超聲組出室時平均動脈壓顯著高于對照組，尿量顯著多于對照組(P<0.05)，而心率、出血量及液體入量兩組無明顯差異(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者血壓、心率、液量、出血量、尿量情況比較

2.5 超聲掃查入室與出室情況

術前超聲組掃查劍突下下腔靜脈直徑(IVC)，提示超聲組40%的患者術前容量不足，見表7。食道超聲掃查胃底左室乳頭肌短軸切面發(fā)現(xiàn)，超聲組患者40%術前血容量低，93.3%出室時血容量正常。見表8。

表7 超聲組術前掃查IVC情況

表8 超聲組經(jīng)食道超聲監(jiān)測左室短軸乳頭肌平面左室舒張末期面積情況

2.6 隨訪

隨訪住院期間肺不張等并發(fā)癥，以及住院時間、費用等，兩組無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)，但超聲組患者拔管時間短于對照組患者(P<0.05)。見表9。住院期間死亡率和ICU入住率方面無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表10。

表9 兩組并發(fā)癥以及住院時間、住院費用情況對比

表10 兩組死亡率和ICU入住率情況對比

3 討論

20世紀 80 年代末在歐美國家開始開展超聲在創(chuàng)傷患者中的應用研究，之后，提出針對創(chuàng)傷的超聲重點檢查，即FAST檢查(focused assessment with sonography for trauma)[9]。FAST 檢查有別于傳統(tǒng)的超聲檢查，是由臨床醫(yī)師在床旁獨立為患者開展的實時超聲檢查項目，且根據(jù)臨床癥狀、體征等臨床表現(xiàn)和其他相關檢查，有針對性地對相應部位進行篩查，能快速明確診斷、引導有創(chuàng)操作、指導臨床用藥并及時評估療效[10,11]。

本實驗中，超聲組麻醉前快速超聲掃查發(fā)現(xiàn)陽性情況顯著多于對照組CT或胸片的發(fā)現(xiàn)率，且在超聲心臟掃查中發(fā)現(xiàn)7例瓣膜病變，其中1例合并中度二尖瓣狹窄及重度二尖瓣反流，1例合并中度主動脈瓣反流，在術中經(jīng)食道超聲監(jiān)測也再次證實。這些發(fā)現(xiàn)，可以讓麻醉醫(yī)師在實施麻醉前更加全面地了解患者的情況，必要時術前超聲引導下行穿刺引流，積極補血補液改善術前情況，對保證麻醉誘導的平穩(wěn)安全具有重要意義。超聲組胸腹腔積液及心臟異常結構的陽性率明顯多于對照組，原因可能是急診患者病情緊急，對照組患者無法術前均完善CT或胸片的檢查，進而對照組CT 或胸片胸腹腔積液劑心臟結構異常的發(fā)現(xiàn)率較低，而超聲組可利用超聲無創(chuàng)、快速便捷地在短時間內(nèi)完成對患者全身的循環(huán)呼吸狀態(tài)的評估，盡快積極處理，更好地保證患者圍麻醉手術期間的安全。本實驗中，麻醉前快速超聲掃查發(fā)現(xiàn)的陽性情況還沒有達到需立即處理或改變手術方式等嚴重緊急的情況，分析原因可能與樣本量較小有關。

麻醉的術中管理對患者至關重要，麻醉管理最重要的是維持各個臟器的有效灌注，即維持血壓，而血壓主要由心肌收縮力、血容量和外周阻力三個部分組成。有研究顯示，食道超聲在心臟大血管外科手術麻醉術中循環(huán)管理具有重大意義[11，12]，這與利用食道超聲對患者術中容量、心功能的持續(xù)監(jiān)測，以及對外周阻力的推斷，有針對性地處理治療有密切關系。

國內(nèi)外已有研究報道，經(jīng)左室短軸乳頭肌平面的截面積及下腔靜脈直徑能反應機體容量[13-17]。急診手術患者循環(huán)波動難以維持較常見，通過超聲掃查如果發(fā)現(xiàn)容量欠缺，則積極補液；如果提示是心肌收縮問題就予以多巴胺類強心藥，兩者問題均不明顯，則考慮外周血管阻力問題導致的循環(huán)障礙，應用α受體激動劑類的外周血管收縮劑改善循環(huán)。沒有超聲的提示，大多數(shù)麻醉醫(yī)師對于休克患者采取的處理基本上是擴容和使用外周縮血管藥物去甲腎上腺素[18]。而對于從經(jīng)驗上評估可能伴有心衰的老年患者，又會保守的限制輸液量，同時為了維持循環(huán)，選擇大劑量強心藥物，以上這些對癥而非對標的處理都可能對患者帶來不利影響。

超聲組通過對標處理，容量得到改善，血管活性藥物逐漸減量，腎臟血管灌注改善，導致兩組術中液體輸入量無明顯差異的情況下，超聲組患者術中的尿量顯著多于對照組。說明利用超聲監(jiān)測和指導治療，患者循環(huán)已較快得到了改善，保證了各個臟器的有效灌注，減少了器官衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生，可提高患者手術麻醉的安全[13,19]，這可能也是超聲組拔管時間顯著低于對照組的原因。

本實驗中，兩組患者在住院時間、住院費用、死亡率、ICU入住率、并發(fā)癥的發(fā)生率方面沒有明顯差異，這可能與樣本量較小有直接關系，有待今后擴大樣本量進行更深入的研究。

綜上，急危重患者行手術麻醉前快速超聲掃查，術中經(jīng)食道超聲心動圖監(jiān)測，對患者術中的液體治療及血管活性藥物的使用具有較針對性的指導意義。