朱思光，孫 濤

1.上海寶山區(qū)仁和醫(yī)院/華山醫(yī)院寶山分院放射科，上海 200431;2.江蘇省人民醫(yī)院放射科，江蘇 南京 210029

胸腰椎骨折常導致脊柱不穩(wěn)，后方韌帶復合體(posterior ligamentous complex，PLC)被認為是評估脊柱穩(wěn)定性的關鍵因素[1，2]。李斌等[3]研究認為，完整的PLC在維持脊柱的穩(wěn)定性、合理選擇手術入路、手術指征及預防繼發(fā)性后凸畸形等方面可能具有關鍵性作用。如何早期識別PLC損傷的危險因素并準確診斷損傷情況，是為胸腰椎骨折患者臨床選擇個體化治療方案的關鍵。MRI檢查雖是PLC損傷診斷的金標準，但其檢查速度相對較慢，無法滿足急診患者檢查需求，故作為胸腰椎骨折患者首診檢查方式尚不合適[4，5]，而CT骨性影像學檢查，具有骨折形態(tài)顯示清晰、掃描速度快等優(yōu)勢，可成為胸腰椎骨折患者首診檢查方式[6]。曾有報道，椎體楔變角(SIEA)、局部后凸角(LK)、棘突間距增加值(IISD)等影像學參數可提示脊柱不穩(wěn)，但對胸腰椎骨折PLC損傷診斷、預后評估及危險因素的相關探討并不多見[7，8]。本研究嘗試分析CT骨性影像學有關參數對胸腰椎骨折PLC損傷的診斷、預后評估及危險因素評價意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取2015年3月至2020年4月江蘇省人民醫(yī)院380例胸腰椎骨折患者作為研究對象，根據患者是否存在PLC損傷分組，其中168例胸腰椎骨折PLC損傷為觀察組，212例非PLC損傷患者為對照組。納入標準：明確外傷史；背痛、胸腰椎活動受限；經X線檢查、MRI檢查確診，骨折部位為T11～L2；無心血管及內分泌系統(tǒng)疾病。排除標準：有既往腰部手術史；骨質疏松壓縮性骨折；病理性骨折；骨折涉及多個椎體，且椎管內多節(jié)段發(fā)生骨折塊占位；先天性椎管狹窄者；合并腫瘤、結核等其他病理干擾因素者；伴全身性感染者；受傷前存在神經功能缺陷；具有精神性疾病、不配合檢查者。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準，入組者均知情同意。

1.2 方法

資料收集：收集整理兩組患者一般資料和載荷分享評分系統(tǒng)(LCS)評分、胸腰椎損傷分類及嚴重程度(TLICS)評分、Cobb角度、椎管內占位率、SIEA、LK、IISD等臨床資料用于進一步分析。

CT骨性影像學檢查：分別于術前、術后3 d進行CT骨性影像學檢查。選用Toshiba Aquilion 64層螺旋CT 掃描儀，設置掃描參數：層厚5 mm、Z軸120 mm、400 mA、120 kV，多平面重建(MPR)測量參數Cobb角度、SIEA、LK、IISD。由2名具有豐富影像學經驗的放射科醫(yī)師采用盲法對參數測量結果進行讀判，若存在爭議商討后達成一致。

LCS評分[9]：包括椎體粉碎程度、后凸畸形、碎骨塊突入椎管的位移3個部分。其中，椎體粉碎程度分為碎裂程度<30%(1分)、30%～60%(2分)、>60%(3分)；后凸畸形分為后凸角≤3°(1分)、4°～9°(2分)、≥10°(3分)；碎骨塊突入椎管的位移分為移位0～1 cm(1分)、移位≥2 cm且面積<50%(2分)、移位>2 cm且面積≥50%(3分)。

TLICS評分[10]：包括骨折特點、神經功能狀態(tài)、后方韌帶復合體3個部分。其中，骨折特點分為壓縮(1分)、爆裂(2分)、移位/旋轉(3分)、牽張(4分)；神經功能狀態(tài)分為無損傷(0分)、神經根損傷或脊髓/圓錐完全性損傷(2分)、脊髓/圓錐不完全性損傷或馬尾神經損傷(3分)；后方韌帶復合體分為無損傷(0分)、可疑/不確定(2分)、損傷(斷裂)(3分)。

預后評估：術后6個月，根據NEER百分評定系統(tǒng)[11]評價患者腰胸椎功能恢復情況，優(yōu)為90～100分、良為80～89分、可為70～79分、差為≤69分，其中優(yōu)、良為預后良好，可、差為預后不良，分組進行分析。

1.3 觀察指標

(1)兩組患者CT骨性影像學參數比較。

(2)胸腰椎骨折PLC損傷影響因素分析。

(3)術前CT骨性影像學參數對胸腰椎骨折PLC損傷的診斷價值。

(4)不同預后患者，術前及術后3 d CT骨性影像學參數比較。

由于當人員以不同的速度前進時其步頻會發(fā)生變化,即使人員以相同的速度前進,其每一步的持續(xù)時間也會發(fā)生變化[16]。為了保證人員以不同的速度前進時能夠獲得相同維度的特征以表征其速度特性,該方法需要從每一單步中提取指定維度的統(tǒng)計特征。

(5)術前、術后3 d，CT骨性影像學各參數對胸腰椎骨折PLC損傷患者預后的預測價值。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0處理數據，計數資料以例數描述，計量資料采取Bartlett方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗，均確認具備方差齊性且近似服從正態(tài)布，以平均數±標準差描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；預測效能分析采用受試者操作特征(ROC)曲線；不同預測方案間曲線下面積比較采用DeLong 檢驗，聯(lián)合診斷實施Logistic二元回歸擬合，返回預測概率logit(p)，將其作為獨立檢驗變量。均采用雙側檢驗，α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料、CT骨性影像學參數

兩組患者性別、年齡、體質量指數、骨折椎體、受傷原因比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；LCS評分、TLICS評分、Cobb角度、SIEA、LK、IISD相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料、CT骨性影像學參數對比

2.2 胸腰椎骨折PLC損傷影響因素分析

以腰胸椎骨折患者是否發(fā)生PLC損傷作為因變量(未發(fā)生賦值為0，發(fā)生賦值為1)，分析發(fā)現(xiàn)，TLICS評分、Cobb角度、SIEA、LK、IISD均為胸腰椎骨折PLC損傷的危險影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 胸腰椎骨折PLC損傷影響因素分析

2.3 CT骨性影像學參數對胸腰椎骨折PLC損傷的診斷價值

從表3可知，SIEA、LK、IISD術前聯(lián)合診斷胸腰椎骨折PLC損傷的AUC最大，為0.870，大于單一指標，診斷敏感度為72.41%、特異度為87.33%。

表3 CT骨性影像學參數對胸腰椎骨折PLC損傷的診斷價值

2.4 不同預后患者CT骨性影像學參數比較

觀察組患者預后良好147例、預后不良21例。預后不良患者術前及術后3 d的 SIEA、LK、IISD均高于預后良好患者(P<0.05)。見表4。

表4 不同預后患者CT骨性影像學參數對比

2.5 CT骨性影像學參數對胸腰椎骨折PLC損傷患者預后的預測價值

表5 CT骨性影像學參數對胸腰椎骨折PLC損傷患者預后的預測價值

3 討論

本研究比較胸腰椎骨折是否存在PLC損傷患者有關資料，發(fā)現(xiàn)二者LCS評分、TLICS評分、Cobb角度、SIEA、LK、IISD相比，有統(tǒng)計學差異，說明胸腰椎骨折是否存在PLC損傷可通過LCS評分、TLICS評分及骨性影像學有關參數提示，但關于上述異常影像學參數、LCS評分、TLICS評分與PLC損傷之間關系，是否為PLC損傷影響因素，尚缺乏足夠臨床證據支持。本研究通過測量相關異常影像學指標并設定部分指標相應閾值，建立Logistic回歸模型，分析PLC損傷影響因素，發(fā)現(xiàn)LCS評分為胸腰椎骨折PLC損傷保護因素，TLICS評分、Cobb角度、SIEA、LK、IISD均為胸腰椎骨折PLC損傷危險因素，分析認為，TLICS評分根據骨折形態(tài)、PLC損傷及神經功能情況3個方面進行綜合評估，TLICS評分>5分建議采取手術[13]；LCS評分由椎體粉碎程度、骨折移位程度和后凸畸形3個方面評估，LCS評分>7分推薦行前路手術[14]。胡霖霖等[15]的生物力學研究發(fā)現(xiàn)，后凸角>20°暗示PLC損傷，后凸繼續(xù)增大，則PLC斷裂可能性增加。李強[16]研究表明，棘上韌帶間距>7 mm，預示棘上韌帶斷裂，后方張力帶結構損傷。Mi等[17]研究顯示，SIEA>30°、IISD>2.2 mm、LK>14°、椎體壓縮率>50% 常提示脊柱不穩(wěn)定，需實施手術治療。本研究將CT骨性影像學參數SIEA、LK、IISD用于胸腰椎骨折PLC損傷的診斷中，發(fā)現(xiàn)SIEA、LK、IISD均有一定的診斷價值，聯(lián)合診斷具有較高診斷敏感度和特異度。

骨結構受損較重，損傷能量多聚集在骨結構中，骨周圍的韌帶等軟組織結構可得以幸免。反之，若損傷更多地造成椎體間平移、旋轉，而非椎體壓縮粉碎，可引起PLC損傷，PLC損傷程度不同，預后亦存在較大差異[18]。大多數骨折損傷原因為墜落傷、車禍傷等造成，垂直力對受損椎體椎面位移值及棘突間位移值影響較大，椎面受力導致椎體發(fā)生形變，即宏觀上SIEA、LK測量形成的原因，棘突間受力導致IISD改變[19]。目前，國內關于CT骨性影像學參數與胸腰椎骨折PLC患者預后關系的研究不多，本研究對不同預后胸腰椎骨折PLC患者SIEA、LK、IISD進行比較，發(fā)現(xiàn)預后不良患者術前、術后3 d SIEA、LK、IISD高于預后良好患者，可見，上述SIEA、LK、IISD與胸腰椎骨折PLC患者預后具有相關性。本研究還發(fā)現(xiàn)，SIEA、LK、IISD術后3 d AUC均明顯高于術前，聯(lián)合預測胸腰椎骨折PLC損傷患者預后AUC值最大，可為臨床預測胸腰椎骨折PLC患者預后效果提供更準確的信息。

總之，在CT骨性影像學有關參數中，SIEA、LK、IISD均為胸腰椎骨折PLC損傷危險因素，三者聯(lián)合檢查在胸腰椎骨折PLC損傷診斷及預測預后方面具有良好價值。