蘇忠毅，黃衛(wèi)國，劉會(huì)江，黃宗貴

（南寧市第一人民醫(yī)院 脊柱骨科，廣西 南寧 530022）

0 引言

在骨結(jié)核中，脊柱結(jié)核是最常見的，其中常發(fā)生于胸腰椎。腰骶椎結(jié)核比較少見，約占所有脊柱結(jié)核的2～3%[1]。脊柱結(jié)核的治療方法有單純藥物治療和藥物聯(lián)合手術(shù)治療[2]。早期診斷和及時(shí)的藥物治療可以有效的治愈腰骶椎結(jié)核[3]。隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)的不斷加深，在聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，開展外科手術(shù)已是比較成熟的做法，現(xiàn)已廣泛開展局部植骨以及應(yīng)用內(nèi)固定等方式。自2009年來，科室采用后路內(nèi)固定聯(lián)合前路病灶清除植骨融合治療腰骶椎結(jié)核共19例，取得了滿意的療效，報(bào)道上如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取自2009年1月至2013年6月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱骨病外科行前后路聯(lián)合治療腰骶椎結(jié)核患者共19例，其中男9例，女10例，平均年齡（39.32±14.06）歲。所有患者臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為持續(xù)性腰骶部疼痛伴或不伴下肢放射痛，活動(dòng)受限；所有患者均經(jīng)X線攝片、CT、MRI檢查等診斷為腰骶椎結(jié)核，主要表現(xiàn)為椎間隙變窄或消失，椎體破壞或塌陷，椎旁或腰大肌膿腫形成，腰骶角改變及壞死物突入椎管壓迫馬尾神經(jīng)。術(shù)前平均腰骶角為（29±12.9）°，術(shù)前平均血沉為（49.79±25）mm/h。其中2例合并繼發(fā)性肺結(jié)核，1例合并左結(jié)核性胸膜炎，伴有椎旁膿腫13例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前完善相關(guān)檢查，行胸部X線對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核及急性粟粒性肺結(jié)核進(jìn)行排除。應(yīng)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇和鏈霉素四聯(lián)抗結(jié)核治療2～3周，治療期間給予護(hù)肝治療，待患者結(jié)核癥狀減輕，血紅蛋白＞100 g/L時(shí)施行手術(shù)。有活動(dòng)性肺結(jié)核患者應(yīng)控制好肺結(jié)核病變后復(fù)查胸片提示肺部病灶吸收好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法：患者氣管插管全麻后先取俯臥位，以腰4，腰5，骶1棘突為中心，作后正中縱形切口，切開皮膚，皮下筋膜，棘上韌帶，在左側(cè)，右側(cè)沿棘突和椎板，于骨膜下剝離椎旁肌，向兩側(cè)顯露至關(guān)突外側(cè)。根據(jù)病椎的情況于病椎上下正常椎體置入椎弓根螺釘，必要時(shí)可置入髂骨螺釘，折彎器彎曲合適長度的鈦棒，符合腰椎前凸的生理曲度。在棘突兩側(cè)椎弓根螺釘尾放置鈦棒，根據(jù)后凸畸形的情況適當(dāng)撐開恢復(fù)前凸角，椎板去皮質(zhì)后行植骨融合，逐層縫合切口。更換為側(cè)臥位，采用低腎切口，由腋中線到腹直肌鞘外緣，切開皮膚，腹外斜肌，腹內(nèi)斜肌，腹橫肌，可見腹膜外脂肪。沿腹膜外脂肪與腰大肌筋膜之間行鈍性分離，由外側(cè)進(jìn)入腹膜后腔間隙（不進(jìn)入腹腔）。用大S拉鉤將腹腔內(nèi)容物，輸尿管向內(nèi)側(cè)牽開，直達(dá)病椎及相鄰正常椎體的前外側(cè)面為止。結(jié)扎節(jié)段血管，并切斷，沿椎體側(cè)前方縱行切開前縱韌帶，切開軟組織前用空針逐點(diǎn)穿刺確認(rèn)軟組織不是髂血管，將前縱韌帶行骨膜下剝離以保護(hù)髂血管，在骨膜下使用刮匙及骨刀徹底清除壞死組織及肉芽組織，解除對(duì)脊髓的壓迫，此時(shí)上下位椎體之間形成一骨槽，雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗后取長度、選擇合適長度自體髂骨塊，輕輕敲入骨槽內(nèi)，確保植骨塊未壓迫脊髓。植骨塊無松動(dòng)。用C臂X透視骨塊裝置位置良好，檢查無活動(dòng)性出血，病灶及內(nèi)固定裝置周圍放置鏈霉素粉1g。腹膜后腔椎旁放置引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后病變組織送病理學(xué)檢查。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后觀察生命體征如呼吸、脈搏、血壓、體溫變化及雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺情況，常規(guī)給予護(hù)胃、抗結(jié)核、抗感染、加強(qiáng)營養(yǎng)等對(duì)癥支持治療。術(shù)后第1天開始鼓勵(lì)患者在床上行屈髖、屈膝等肌肉收縮煅練。待引流袋液體24小時(shí)少于30 mL時(shí)，可拔除引流管。復(fù)查腰椎正、側(cè)位 X 線片了解植骨及內(nèi)固定情況，同時(shí)給患者定制胸腰段支具。繼續(xù)抗結(jié)核治療8～12個(gè)月，術(shù)后12天左右行切口拆線，出院定期門診復(fù)查，以了解內(nèi)固定位置、神經(jīng)功能恢復(fù)及肝功能受損情況。

2 結(jié)果

平均手術(shù)時(shí)間為（221±49.2）分，平均出血量為（968±426）mL；所有患者術(shù)后均行病理檢查，病理結(jié)果均為結(jié)核，所有病例均獲得隨訪，隨訪為9～60個(gè)月，平均為（25.4±15.8）個(gè)月。1例術(shù)后切口愈合不良，給予換藥、抗感染治療后愈合。3例出現(xiàn)術(shù)后腹脹，經(jīng)過禁食、肛門排氣等處理后癥狀消失。末次隨訪時(shí)所有患者均獲得植骨融合，平均融合時(shí)間為（7±1.07）個(gè)月；末次隨訪時(shí)平均腰骶角為（34±5.5）°，較術(shù)前（29±12.9）°，平均增加（5±9）°，生理曲度基本得到恢復(fù)；末次隨訪時(shí)血沉均恢復(fù)至正常范圍。

典型病例：患者，女，51歲，L5-S1椎體結(jié)核并椎旁膿腫，手術(shù)：后路腰髂釘棒內(nèi)固定術(shù)、左側(cè)前方入路L5-S1椎結(jié)核病灶清除、取髂骨植骨融合術(shù)。見圖A-J。

3 討論

3.1 內(nèi)固定應(yīng)用的必要性。隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展及微生物學(xué)的研究，An等[4]研究表明感染持續(xù)不愈的重要原因是生物膜的形成，然而由于結(jié)核桿菌對(duì)鈦質(zhì)材料的親和力小，粘附性較小，所以產(chǎn)生的生物膜既小又薄，從而抗結(jié)核藥物和機(jī)體正常免疫機(jī)制對(duì)其的殺滅能力并不受鈦質(zhì)材料的影響。這一研究為結(jié)核病灶中使用內(nèi)固定提供了理論基礎(chǔ)。從而在脊柱結(jié)核的手術(shù)中使用內(nèi)固定得到了廣泛應(yīng)用。

3.2 前后路聯(lián)合式術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。由于腰骶椎前方解剖結(jié)構(gòu)較特殊以及前路內(nèi)固定材料少，大多數(shù)學(xué)者傾向一期前路病灶清除取髂骨植骨、后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，并且取得了良好的療效[5-6]。我們對(duì)19例病例進(jìn)行了一期后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定、前路病灶清除取髂骨植骨融合術(shù)，同樣取得良好的療效。前后路聯(lián)合術(shù)式是一種經(jīng)典的手術(shù)方式，通過側(cè)前方直視下進(jìn)行結(jié)核病灶清除，清除更加徹底，而后路固定植骨加前路植骨，實(shí)現(xiàn)了脊柱的環(huán)形融合，脊柱穩(wěn)定性較高，同時(shí)內(nèi)固定置于病灶外，降低了潛在感染的風(fēng)險(xiǎn)。后路椎弓根內(nèi)固定，對(duì)釘棒進(jìn)行預(yù)彎，充分改善腰骶角，使腰骶角較術(shù)前明顯增大，基本接近了正常的生理曲度，有效防止了術(shù)后下腰痛的發(fā)生。但前后路聯(lián)合手術(shù)需要行2個(gè)手術(shù)切口，術(shù)中需改變體位，創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長，住院費(fèi)用高，增加了病人的痛苦及經(jīng)濟(jì)上的困難，對(duì)于年齡較大、基礎(chǔ)條件差的病人不能承受此手術(shù)。同時(shí)有可能出現(xiàn)因?yàn)楹舐穬?nèi)固定對(duì)椎體前、中柱穩(wěn)定性差而導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂。

總之，采用后路內(nèi)固定聯(lián)合前路病灶清除植骨融合對(duì)腰骶椎結(jié)核患者進(jìn)行治療，能取得比較顯著的臨床療效，具有臨床推廣價(jià)值。