王朋，陶海，白芳

血淚是一種較少見的眼科臨床癥狀[1]。至今，國內(nèi)外關(guān)于血淚的文獻報道較少，淚道良性腫瘤以血淚為首發(fā)癥狀的報道則更少。筆者在臨床上應(yīng)用淚道內(nèi)窺鏡診治了1 例以血淚為首發(fā)癥狀的淚道乳頭狀瘤，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

毛某，男，41 歲。2015 年1 月16 日因“右眼間斷流血淚1 個月” 于解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心眼科就診。患者1 個月前無明顯誘因出現(xiàn)右眼反復(fù)流血淚，間斷發(fā)生，常于晨起出現(xiàn)，每次出血量約1～2 ml，色鮮紅，持續(xù)0.5 min，能自行停止，不伴膿性分泌物。門診以“右眼血淚原因待查”收入院。查體：右眼視力0.06（-4.50 DS→1.0），淚囊區(qū)按壓未見膿性分泌物溢出，上下淚點位正，形圓。沖洗淚道：自上下淚點進針均可達骨壁，沖洗液流入咽部，無返流。西醫(yī)診斷：右眼血淚原因待查。淚道CT 三維重建：右眼淚道全程可見造影劑存留，呈串珠樣，未見明確的腫物影(圖1A)?；颊咴诰致橄滦杏已蹨I道內(nèi)窺鏡下探查+淚囊切開+腫物切除+部分淚小管及部分淚囊再造+雙淚小管置入式人工淚管置入術(shù)。術(shù)中應(yīng)用淚道內(nèi)窺鏡探查淚道，從右眼上下淚點水平插入淚道內(nèi)窺鏡，發(fā)現(xiàn)淚小管和淚總管位置存有一處腫物（圖1B）。距離右眼內(nèi)眥5 mm 處與淚前嵴平行的方向，沿著皮紋作弧形切口，分離皮下組織及骨膜后切開淚囊，發(fā)現(xiàn)淚小管、淚總管及淚囊處有8 mm×8 mm×7 mm菜花狀瘤（圖1C），完整切除腫物送病理，置入雙淚小管置入式人工淚管，行部分淚小管及部分淚囊再造，縫合皮膚切口。術(shù)后病理結(jié)果顯示：鱗狀上皮乳頭狀瘤（圖1D）。修正診斷：右眼淚道乳頭狀瘤。6 個月后復(fù)查，拆除置入的人工淚管。隨訪4 年，無復(fù)發(fā)。

圖1 毛某治療前后影像學(xué)資料。1A 淚道CT 造影三維重建右眼淚道全程可見造影劑存留，呈串珠樣，未見明確的腫物影；1B 淚道內(nèi)窺鏡檢查 淚小管接近淚總管位置存在一腫物；1C 瘤體外觀照 術(shù)中完整切除的淚小管、淚總管、淚囊乳頭狀瘤，大小為8 mm×8 mm×7 mm；1D 病理檢查 鱗狀上皮乳頭狀增生，細胞有輕度異型性（HE 染色×40）

2 討論

血淚是指患者流出的眼淚為血色淚，有時是淡紅色帶血的眼淚，有時全部為血液，臨床上較為罕見。血淚一般包括4 種：（1）淚腺分泌的血性淚液，多為淚腺炎癥所致，此類患者可能同時合并血汗。（2）含血的淚液，來自淚腺以外組織的病變，如眼部炎癥、外傷或手術(shù)導(dǎo)致眼瞼、結(jié)膜等處的小血管破裂出血，血性物質(zhì)著染淚液。（3）淚道血性反流液，如淚囊的良性或惡性腫瘤引起血性反流液，有時會在淚道沖洗時出現(xiàn)。（4）淚道周圍器官出血反流入淚道，多見于鼻出血[2]。還有一些與藥物[3]、全身性疾?。ǜ哐獕篬3-4]、過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張癥[3]）、月經(jīng)周期[1]及焦慮癥[5]有關(guān)。曾有文獻[4]報道，血淚最常見的病因是繼發(fā)于眼部感染、裂傷或炎癥的結(jié)膜疾病，以及結(jié)膜或淚囊化膿性肉芽腫、眼眶及淚囊靜脈曲張。

淚道內(nèi)窺鏡是唯一能直接觀察淚道黏膜的淚道檢查設(shè)備，探頭分辨率高，保證了在狹小的淚道空間內(nèi)獲得清晰的圖像，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于淚道病的診斷和治療。通過淚道內(nèi)窺鏡可觀察到淚小管、淚總管、鼻淚管內(nèi)壁黏膜的形態(tài)、淚道管腔寬窄、阻塞部位及管腔內(nèi)存留的結(jié)石和新生物[6]。應(yīng)用淚道內(nèi)窺鏡診斷和治療，患者無不適感覺，易于推廣應(yīng)用。

淚小管是連接淚點與淚囊的小管，淚總管是上下淚小管于內(nèi)眥部互相匯合形成的，開口于淚囊，其內(nèi)腔表面為無角化復(fù)層鱗狀上皮[7]，淚囊壁內(nèi)襯假復(fù)層柱狀上皮。淚囊良性腫瘤包括：乳頭狀瘤（鱗狀、內(nèi)翻性、移行細胞或混合性）、大嗜酸細胞瘤、腺瘤和圓筒狀瘤。乳頭狀瘤是最常見的良性上皮性病變（約占所有上皮性腫瘤的36%），其生長方式是外生（面向囊腔）或內(nèi)生（朝向囊壁基質(zhì)）。鱗狀上皮乳頭狀瘤病理表現(xiàn)為棘皮、復(fù)層鱗狀上皮、基底膜增厚、角化不良，可能由持續(xù)炎癥刺激引起，從而引起鱗狀化生。乳頭狀瘤10%～40%有復(fù)發(fā)的趨勢[8]。淚囊良惡性腫瘤都有出現(xiàn)血淚的可能，國外學(xué)者[9]指出，淚囊良性腫瘤伴血淚偶爾出現(xiàn)在淚囊手術(shù)中。課題組曾在2013 年報道了1 例淚囊息肉引起嚴(yán)重血淚的病例[10]。本病例患者為淚小管-淚總管-淚囊乳頭狀瘤，臨床上較少見[11]。其引起血淚的原因不明確，推測可能為腫物浸潤的周圍粘膜，血管擴張，引起周圍粘膜組織糜爛出血所致。根據(jù)患者的病情，筆者認(rèn)為：（1）血淚的原因極其復(fù)雜，需要先進行?？茩z查，排除眼部及鼻部病變，逐步確定病因。（2）本病例的患者無明顯溢淚、流膿等淚道阻塞的癥狀，淚道CT造影未顯示明確的腫物影，不具有特征性，容易出現(xiàn)誤診。（3）淚道內(nèi)窺鏡探查在淚道乳頭狀瘤診斷中很有幫助。內(nèi)窺鏡淚道手術(shù)中，如發(fā)現(xiàn)小腫物可行激光或微鉆治療，若為大腫物，則需要切開相應(yīng)的淚小管或淚囊，進行腫物完整切除。淚道內(nèi)窺鏡檢查同時也是治療后隨訪以確定治愈或復(fù)發(fā)的有效方法[11]。