仲艷密,吳瓊,初旭,寧春平,趙誠

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院腹部超聲科,山東 青島 266003)

甲狀腺木乃伊結(jié)節(jié)(MNs)是指在腺體內(nèi)的囊性或囊實性結(jié)節(jié),囊液逐漸被吸收后形成的小結(jié)節(jié)。有多種命名:塌陷結(jié)節(jié)[1]、僵尸結(jié)節(jié)[2-3]、消失的腫瘤[4-5]、MNs[6-7]等。MNs可自發(fā)形成,也可繼發(fā)于粗針穿刺活檢(CNB)[2-3,8]、細針穿刺活檢(FNA)[5-7,9-12]或乙醇硬化治療后[13]。MNs聲像圖多表現(xiàn)為低或極低回聲、邊界不清、微鈣化、縱橫比大于1等可疑惡性征象[14-20],極易誤診[13]。且部分結(jié)節(jié)FNA 亦不能得到滿意的結(jié)果[21-23]。為提高醫(yī)師對MNs的診斷能力,本文在總結(jié)MNs病理改變的基礎(chǔ)上,著重對其聲像圖特征及相關(guān)研究進展予以綜述。

1 MNs的病理學(xué)改變

LIVOLSI等[10]和PANDIT 等[24]于1994、2001 年先后發(fā)現(xiàn),對甲狀腺結(jié)節(jié)進行FNA 后可能會出現(xiàn)一系列令人擔憂的組織學(xué)改變(WHAFFT),包括以出血、肉芽組織形成、包膜扭曲變形等為主的急性期改變(多發(fā)生在FNA 后3周內(nèi))及以纖維化和核異型為主的慢性期改變(多在FNA 后3周后),且發(fā)生率高達38.49%。REN 等[25]將MNs退變的過程分為3期:早期、出血消退期和慢性期。早期:細胞病理表現(xiàn)為大量機化的紅細胞、少量含鐵血黃素的巨噬細胞及少量可疑的微鈣化等。出血消退期:包含彌漫性基質(zhì)纖維化、慢性炎性細胞和組織細胞沉積等。慢性期:包含致密的基質(zhì)纖維化,伴或不伴鈣化,可見細胞異型,濾泡細胞少。其他學(xué)者研究亦證實甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺后會出現(xiàn)WHAFFT[26-28]。

2 MNs的高頻超聲聲像圖特征

2.1 體積縮小

體積縮小(圖1A、B)是MNs最特異也是最有診斷價值的特征。KOO 等[14]發(fā)現(xiàn)FNA 后,88%(29/33 例)MNs出現(xiàn)體積縮小。LACOUT 等[7]的研究結(jié)果也顯示,在12～61個月(平均28個月)的密切隨訪期間,MNs的體積縮小比例約為45%。

2.2 回聲特征

MNs多表現(xiàn)為實性低或極低回聲,其原因可能是結(jié)節(jié)內(nèi)部壞死、纖維化及囊液吸收/濃縮所致[2,7,15-16,28]。在固縮過程中,結(jié)節(jié)內(nèi)部的界面效應(yīng)、纖維化和鈣化等可導(dǎo)致其后方回聲衰減,難以與甲狀腺乳頭狀癌(PTC)鑒別。

2.3 形態(tài)和邊緣

MNs多表現(xiàn)為縱橫比大于1或邊緣不規(guī)則。前者可能是在結(jié)節(jié)萎縮塌陷過程中,不對稱的纖維愈合/收縮(特別是橫向收縮)所致[7],而后者主要是由于包膜塌陷、皺縮、扭曲、周圍炎性反應(yīng)及組織牽拉等所致[9]。

2.4 鈣化表現(xiàn)

MNs中可出現(xiàn)多種鈣化,包括弧形/環(huán)形/殼狀鈣化、粗大鈣化和微鈣化等[14]?；⌒?環(huán)形/殼狀鈣化多出現(xiàn)在結(jié)節(jié)周邊,是結(jié)節(jié)木乃伊化的終末階段[7]。然而,當殼狀鈣化不連續(xù)或鈣化外有確切的實性低回聲成分時,要警惕惡性的可能[29](圖1C、D)。粗大鈣化多位于結(jié)節(jié)的中心或略偏心,多是原囊實性結(jié)節(jié)中實性成分發(fā)生退變和鈣化所致。微鈣化大部分是結(jié)節(jié)囊性成分中的膠質(zhì)濃集而成,多位于中心或偏心部、聚集分布,周圍多有小囊變區(qū)和“彗星尾”征[14,30-31]。

圖1 MNs體積縮小和不連續(xù)鈣化的高頻超聲聲像圖特征

2.5 血供特點

MNs彩色多普勒(CDFI)檢查時,多表現(xiàn)為無血供[7]。但少部分MNs可以“復(fù)活”[32],重新出現(xiàn)血流信號和體積增大。微小PTC結(jié)節(jié)內(nèi)部多無血供,結(jié)節(jié)周邊有時可見較多血流,形成一個“包圍圈”[34-36];但隨著結(jié)節(jié)變大,高血供者所占比例上升,且以內(nèi)部樹枝狀血供為主[33,35-38]。因此,CDFI對＜1 cm 的MNs診斷價值比較有限。超聲造影(CEUS)可以彌補CDFI的不足,更精確地顯示結(jié)節(jié)血流灌注情況及血流動力學(xué)狀態(tài)的變化。MNs多表現(xiàn)為內(nèi)部無增強或少許條索狀增強,峰值強度比＜1 和曲線下面積比＜1[7,39-40]。而PTC則多表現(xiàn)為低增強、不均勻增強、邊緣不規(guī)則增強等血供特點[41-46]。因此,CEUS 可以為鑒別MNs和PTC 提供一定的依據(jù)。

2.6 特殊征象——“雙邊征”

“雙邊征”是由KO 等[1]于2012年首次提出的MNs特殊征象,2016年LACOUT 等[7]首次予以詳細解釋和介紹。它是MNs與微小PTC鑒別中最具有提示意義的征象,準確度高 達85%[1,7,47-48]。TAN 等[50]對193 例MNs和109 例PTC對照研究發(fā)現(xiàn),該征象對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷特異度為99.9%。

在高頻聲像圖上,“雙邊征”多表現(xiàn)為平行/近乎平行的兩個環(huán),可占據(jù)結(jié)節(jié)一半以上的邊緣部(圖2A～C):內(nèi)環(huán)纖細連續(xù),為等/略高/強回聲;外環(huán)略厚或厚薄欠均勻,為低回聲。內(nèi)環(huán)的病理基礎(chǔ)為皺縮過程中未被累及或遮擋而保留下來的囊壁結(jié)構(gòu),外環(huán)則為皺縮的囊壁、炎性反應(yīng)帶、纖維化等。值得注意的是,“雙邊征”在結(jié)節(jié)不同固縮狀態(tài)下,有不同的表現(xiàn),如囊壁收縮征[49]、指紋征或同心圓征[49]和殼狀鈣化等。囊壁收縮征:是指結(jié)節(jié)邊緣的高回聲暈,通常不完整,在其外緣可見裂隙樣低回聲。指紋征:當某一個方向上(如水平位)吸收比較少,而垂直位吸收比較多時,聲像圖表現(xiàn)為低回聲環(huán)和高回聲環(huán)呈條紋狀交錯出現(xiàn)(圖2D)。同心圓征:各方位對稱性吸收,聲像圖表現(xiàn)為一個完整的低回聲暈和高回聲環(huán)相互嵌套而成,中央為尚未完全吸收的液性成分(圖2E)。當囊液完全被吸收后,結(jié)節(jié)進入木乃伊化的終末階段,邊緣的高回聲環(huán)形成殼狀或弧形強回聲(圖2F)。另外,“雙邊征”中的低回聲外環(huán)需要與PTC 周邊的低回聲暈相鑒別,PTC的低回聲暈與癌結(jié)節(jié)纖維假包膜、周邊繞行血管、周圍組織受壓或浸潤等有關(guān)[7,46]。TAN 等[49]研究表明,19.7%的MNs和37.6%的PTC 可以發(fā)現(xiàn)暈征。因此,暈征不能鑒別良惡性結(jié)節(jié)。

圖2 MNs“雙邊征”的高頻超聲聲像圖特征

MNs與PTC的鑒別是高頻超聲診斷的難點,需要注意以下3點。①MNs和PTC的聲像圖特征交叉頗多,當發(fā)現(xiàn)可疑MNs時,應(yīng)首先詢問既往病史,若沒有確切病史的支持,MNs的診斷應(yīng)慎重。②對于囊變出血、乙醇硬化或射頻消融等介入性治療的結(jié)節(jié),應(yīng)充分解釋和提示,避免后續(xù)因為結(jié)節(jié)發(fā)生木乃伊化而誤診。③FNA 檢查后1～3周內(nèi),由于穿刺造成的結(jié)節(jié)內(nèi)出血,可能出現(xiàn)“雙邊征”等酷似MNs的征象,應(yīng)警惕。

總之,充分認識MNs的發(fā)生機制和演變過程,對理解其聲像圖特征有幫助。目前有關(guān)MNs的超聲聲像圖特征研究還非常有限,亟需大樣本的總結(jié)和分析,以進一步提高超聲醫(yī)師的鑒別診斷能力。