王勤

克羅恩病(Crohn’s disease)是一種慢性、反復(fù)發(fā)作的腸壁全層性炎癥、病變呈節(jié)段性分布，可累及全消化道，以末端回腸及其鄰近結(jié)腸最常受累，其臨床表現(xiàn)具有多樣化的特點(diǎn)，且病情復(fù)雜[1]。腸結(jié)核(intestinal tuberculosis)是結(jié)核分枝桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染性疾病，主要位于回盲瓣及其相鄰的回腸和結(jié)腸[2]。克羅恩病與腸結(jié)核在臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、實(shí)驗(yàn)室檢查及病理組織學(xué)改變等方面均有一定程度的相似，但二者的治療及預(yù)后截然不同，故鑒別診斷尤為重要。本文選擇我院收治的克羅恩病36例與腸結(jié)核病19例，分析比較二者在臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、病理等方面的差異，為鑒別診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年6月至2018年8月收治確診的克羅恩病與腸結(jié)核患者作為研究對(duì)象，對(duì)其病例資料進(jìn)行回顧性分析。克羅恩病組患者36例，其中男19例，女17例；發(fā)病年齡15～71歲，平均年齡(42.8±10.6)歲；病程(2.9±0.4)年。腸結(jié)核組患者19例，其中男8例，女11例；發(fā)病年齡16～70歲，平均年齡(31.2±7.8)歲；病程(1.2±0.2)年?？肆_恩病組患者男性略多于女性，腸結(jié)核患者女性比例略多于男性，2組患者在性別比方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在平均年齡、病程方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 克羅恩病與腸結(jié)核臨床資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 克羅恩病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腹部包塊、瘺管形成、肛周病變、消瘦，腸外表現(xiàn)等；內(nèi)鏡下見縱行潰瘍、節(jié)段性分布、鵝卵石征、病變之間黏膜外觀正常；組織學(xué)特點(diǎn)為裂隙狀潰瘍、非干酪壞死性肉芽腫、腸壁全層炎性細(xì)胞浸潤等。

1.2.2 腸結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：有腸外結(jié)核病史，病變主要涉及回盲部，多為橫向潰瘍，不呈節(jié)段性分布，組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)干酪壞死性肉芽腫，內(nèi)鏡活檢標(biāo)本抗酸染色陽性或結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性等。

1.3 方法 整理克羅恩病與腸結(jié)核患者的臨床、內(nèi)鏡、實(shí)驗(yàn)室檢查與組織學(xué)檢查等資料，觀察指標(biāo)包括臨床特點(diǎn)、并發(fā)癥/合并癥、內(nèi)鏡表現(xiàn)、血清學(xué)檢測(cè)、活檢病理特點(diǎn)與手術(shù)標(biāo)本病理特點(diǎn)等。

2 結(jié)果

2.1 克羅恩病與腸結(jié)核的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥、合并癥比較 克羅恩病與腸結(jié)核患者均有不同程度的腹痛、腹瀉、腹部包塊、消瘦等，均為非特異性表現(xiàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；克羅恩病患者血便、腹腔膿腫、肛周病變及腸外表現(xiàn)的發(fā)生率明顯高于腸結(jié)核患者，而腸結(jié)核患者的發(fā)熱、盜汗、腹脹、合并肺結(jié)核、腹水的發(fā)生率明顯高于克羅恩病患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 克羅恩病與腸結(jié)核的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥、合并癥比較 例(%)

2.2 克羅恩病與腸結(jié)核的內(nèi)鏡檢查比較 克羅恩病與腸結(jié)核內(nèi)鏡下均可見黏膜充血水腫、糜爛、炎性息肉、腸腔狹窄，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；克羅恩病患者內(nèi)鏡下呈現(xiàn)鵝卵石征與縱行潰瘍、病變呈節(jié)段性分布的占比明顯高于腸結(jié)核患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腸結(jié)核患者內(nèi)鏡下病灶常<4節(jié)段(P<

0.05)。見表3。

表3 克羅恩病與腸結(jié)核的內(nèi)鏡表現(xiàn)比較 例(%)

2.3 克羅恩病與腸結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室檢查比較 2組患者的血紅蛋白(HGB)、白細(xì)胞(WBC)、血小板(PLT)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組患者的ESR及CRP均有超過的1/2病例升高，但ESR升高差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而CRP升高在腸結(jié)核組更多見，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 克羅恩病與腸結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室檢查比較

2.4 克羅恩病與腸結(jié)核的病理特征比較 由于內(nèi)鏡活檢組織取材一般比較表淺，發(fā)現(xiàn)特異性病變的敏感性較手術(shù)標(biāo)本低，故內(nèi)鏡活檢標(biāo)本對(duì)克羅恩病與腸結(jié)核鑒別價(jià)值有限。手術(shù)標(biāo)本由于取材全面，能夠更好地發(fā)現(xiàn)病灶，對(duì)克羅恩病與腸結(jié)核鑒別更有價(jià)值。在手術(shù)標(biāo)本中，裂隙狀潰瘍、腸壁全層炎性細(xì)胞浸潤、微肉芽腫、黏膜下層增寬在克羅恩病中更多見(P<0.05)，而干酪性肉芽腫只存在于腸結(jié)核中(P<0.05)。見圖1～4，表5。

表5 克羅恩病與腸結(jié)核的病理特征比較 例(%)

3 討論

克羅恩病在歐美國家比較常見，且有增多趨勢(shì)，在發(fā)展中國家發(fā)病率也逐年呈上升趨勢(shì)[5]。腸結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染。近年來，結(jié)核病的流行在世界范圍呈上升趨勢(shì)[6]，腸結(jié)核的發(fā)病率在我國也在不斷增加。克羅恩病與腸結(jié)核是消化科的常見病，二者在臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡表現(xiàn)、組織病理學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查等方面均存在很大的相似性，因此對(duì)二者的鑒別一直是個(gè)難題[7]。盡管國內(nèi)外有一些指導(dǎo)意見作為參考[3，8-10]，但也只是在某些特異性的鑒別指標(biāo)存在的情況下，才有把握做出正確診斷。因此尋找二者鑒別診斷的特異性指標(biāo)成為關(guān)鍵。

本研究發(fā)現(xiàn)，在病程方面腸結(jié)核明顯短于克羅恩病，提示我們病程長者需要考慮克羅恩病的可能性大。血便合并肛瘺或肛周膿腫時(shí)需要考慮克羅恩病的可能性大，而腹痛、發(fā)熱、盜汗合并活動(dòng)性肺結(jié)核、腹水時(shí)需注意腸結(jié)核的可能性大。在既往史方面，克羅恩病患者中有闌尾切除史的較腸結(jié)核患者多。內(nèi)鏡下表現(xiàn)縱行潰瘍、鵝卵石征的發(fā)生率克羅恩病明顯高于腸結(jié)核，病灶≥4個(gè)腸段提示克羅恩病的可能性大。一直以來，病理學(xué)檢查被認(rèn)為是二者鑒別診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，由于內(nèi)鏡下活檢組織取材部位及深度不如手術(shù)病理取材全面，故內(nèi)鏡活檢標(biāo)本病理特點(diǎn)對(duì)二者鑒別的意義不大，但是通過采取多部位、多數(shù)量對(duì)病變黏膜進(jìn)行活檢，可提高檢查的敏感性。腸結(jié)核患者中肉芽腫位于黏膜下層、漿膜層者明顯多于克羅恩病患者(P<0.05)，在顯微鏡下見到干酪性肉芽腫或找到抗酸桿菌是診斷腸結(jié)核的依據(jù)，但非干酪性肉芽腫不應(yīng)認(rèn)為是克羅恩病的特異性表現(xiàn)，因腸結(jié)核如果病變以增殖為主，則可形成非干酪性肉芽腫，故單憑非干酪性肉芽腫表現(xiàn)不能排除腸結(jié)核，應(yīng)結(jié)合其他病理特征綜合加以分析和判斷。

近年來出現(xiàn)一些新方法在二者的鑒別上有一定的臨床價(jià)值，如γ-干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA)、IS6110聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)、腸道微生物分析等，IGRA作為診斷結(jié)核分枝桿菌感染的新方法已經(jīng)成為研究的熱點(diǎn)。結(jié)核分枝桿菌感染T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT)是一種γ-INF在外周血的釋放試驗(yàn)對(duì)結(jié)核進(jìn)行診斷的方法，對(duì)診斷腸結(jié)核有較高的特異性，其陽性率在腸結(jié)核患者中明顯高于克羅恩病患者(P<0.001)。有研究認(rèn)為抗釀酒酵母抗體(anti-saccharomyces cerevisiae antibody,ASCA)被認(rèn)為是克羅恩病的相對(duì)特異性抗體，用IGRA和ASCA同時(shí)對(duì)克羅恩病與腸結(jié)核進(jìn)行鑒別診斷，當(dāng)IGRA陰性 、ASCA陽性時(shí)，其診斷克羅恩病的特異性和陽性預(yù)測(cè)值(PPV)均>90%；當(dāng)IGRA陽性 、ASCA陰性時(shí)，其診斷ITB的特異性和PPV均為90%[11]。由此可知，聯(lián)合IGRA及ASCA可以有效提高鑒別克羅恩病和腸結(jié)核的準(zhǔn)確率。

有資料顯示，應(yīng)用Lee等[12]提出的評(píng)分方法，對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的特異性指標(biāo)進(jìn)行打分，制定一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)，可提高診斷率。如傾向克羅恩病診斷的指標(biāo)每個(gè)+1分，傾向腸結(jié)核診斷的指標(biāo)每個(gè)-1分，最后求得總分，總分≥+1分支持克羅恩病診斷，總分=0分為可疑，總分≤-1分支持腸結(jié)核診斷。

綜上所述，對(duì)于克羅恩病與腸結(jié)核的鑒別診斷，不能單純依靠一個(gè)或幾個(gè)指標(biāo)作出簡(jiǎn)單判斷，需對(duì)患者的臨床、內(nèi)鏡、病理、實(shí)驗(yàn)室檢查等各個(gè)方面進(jìn)行全面科學(xué)的評(píng)估，才能得出正確的診斷。