陳志良 楊福江 王曉夏 張娜 張銘 董秋月

頸動脈狹窄導(dǎo)致的缺血性腦卒中是外科圍手術(shù)期出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，該疾病一旦發(fā)生致殘率高、腦功能損傷不可逆轉(zhuǎn)，甚至發(fā)生死亡。腰椎手術(shù)因為術(shù)中體位改變，生理結(jié)構(gòu)異常，出血量大，術(shù)中血壓波動較大，術(shù)后疼痛明顯等導(dǎo)致病變血管遠端腦組織低灌注，由此引起神經(jīng)元的損傷。這些因素會使老年頸動脈狹窄患者腦部并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高[1,2]。術(shù)中血流動力學(xué)波動及術(shù)后認(rèn)知功能很大程度影響患者的轉(zhuǎn)歸，采用維持血流動力學(xué)平穩(wěn)和降低認(rèn)知功能損害的麻醉藥物是預(yù)防圍術(shù)期腦卒中的關(guān)鍵。右美托咪啶作為高效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑,其良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和阻滯交感神經(jīng)等作用,使右美托咪定在骨科手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛方面得到廣泛應(yīng)用[3]。有研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定還可減少老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[4]。本研究旨在觀察右美托咪定對老年頸動脈狹窄患者行腰椎手術(shù)血流動力學(xué)及認(rèn)知功能的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月至2019年9月，在我院進行腰椎減壓手術(shù)的頸動脈狹窄的老年患者96例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，每組48例。對照組：男27例，女21例；年齡52～81歲，平均年齡(58.86±7.84)歲。試驗組：男26例，女22例；年齡53～82歲；平均年齡(59.65±9.25)歲。2組患者的性別比、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊咴卺t(yī)院倫理委員會備案，并且取得患者或家屬的知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前通過彩超診斷為頸動脈狹窄，CT等影像學(xué)檢查確診為腰椎管狹窄且具有手術(shù)指征者；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；③患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等機體重要器官存在功能障礙者或者嚴(yán)重高血壓、心動過緩；②中樞神經(jīng)存在嚴(yán)重?fù)p傷者；③術(shù)前有精神病史或存在智力、認(rèn)知、意識及表達障礙者；④對本研究藥物過敏者。

1.3 方法 患者術(shù)前禁食6 h，可在術(shù)前2 h口服清水300 ml，均不給予麻醉前用藥。 入室后建立靜脈通道，監(jiān)測 ECG、BP 和 SpO2等參數(shù)，采用氣管插管進行全身麻醉。試驗組：誘導(dǎo)時靜脈泵注1 μg/kg的右美托咪定(揚子江醫(yī)藥股份有限公司規(guī)格：2 ml∶0.2 mg)10 min，術(shù)中采用0.2 μg·kg-1·h-1持續(xù)泵入,手術(shù)完成前30 min停用。對照組：麻醉誘導(dǎo)前及術(shù)中維持給予患者相同劑量的0.9%氯化鈉溶液做對照。

1.3.1 麻醉誘導(dǎo)期：0.3～0.5 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)； 1～2 mg/kg丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)進行誘導(dǎo)。待患者意識消失后，0.2 mg/kg注射用苯磺酸順阿曲庫銨(10 mg/支，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司),肌肉松弛后行氣管插管，麻醉機機械通氣，其中潮氣量設(shè)定為6～8 ml/kg，通氣頻率設(shè)定為12次/min(維持呼末CO2在30～40 mm Hg)。

1.3.2 麻醉維持： 4～6 mg·kg-1·h-1丙泊酚持續(xù)泵入+鹽酸瑞芬太尼0.10 ～0.2 μg·kg-1·min-1維持麻醉，并間斷靜注0.1 mg/kg的順阿曲庫銨以維持肌肉松弛。維持術(shù)中BIS在40 ～60，適量液體輸入。手術(shù)結(jié)束后停止麻醉藥物的使用。待患者恢復(fù)自主呼吸、體征平穩(wěn)、神志清醒后拔管，送往恢復(fù)室。

1.4 觀察指標(biāo) (1)循環(huán)功能指標(biāo)：測量2組四個時間點包括誘導(dǎo)前(T0)、插管后即刻(T1)、手術(shù)開始30 min后(T2)、拔管即刻(T3)，各時段的心率(HR)及平均動脈壓(MAP)等血流動力學(xué)指標(biāo)。(2)認(rèn)知功能：采用簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)對2組患者術(shù)前、術(shù)后3 h、6 h、1 d、2 d的認(rèn)知功能進行測評。測評內(nèi)容包括語言能力、注意計算力、定向力、記憶力等，滿分30分，分值越低，認(rèn)知功能越差。若MMSE評分<27分，為術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)。(3)其他相關(guān)指標(biāo)：記錄2組患者手術(shù)時長、總出血量、術(shù)后蘇醒時間及術(shù)后拔管時間。

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同時段血流動力學(xué)指標(biāo)比較 2組患者的HR、MAP在T1、T2、T3時，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗組患者的HR、MAP在T1和T3時與T0比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組患者的HR、MAP在T1、T2、T3時，與T0時比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗組患者血壓波動明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者不同時段血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 2組患者不同時段MMSE評分比較 試驗組患者不同時段(術(shù)后3 h、6 h、1 d、2 d時)的MMSE評分高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時段MMSE評分比較 n=48,分,

2.3 2組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 2組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組蘇醒時間及拔管時間均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

隨著人口老齡化步伐加快，退行性腰椎管狹窄癥的發(fā)生率呈上升趨勢，據(jù)文獻報道，50 歲以上人群中，高達97%的老人有一定程度的腰椎退變，這一比例在>65歲人群更常見，其中腰椎管狹窄癥最為常見，嚴(yán)重影響中老年人的日常生活，手術(shù)是治療腰椎管狹窄癥的有效方法之一[5]。但老年患者的機體功能逐漸下降,且多數(shù)合并有不同程度的高血壓、 糖尿病以及高血脂等合并癥，尤其對于頸動脈狹窄患者來說對麻醉及手術(shù)的耐受力降低，麻醉的難度和風(fēng)險較為突出[6]?，F(xiàn)已證實認(rèn)知功能下降與腦血管疾病密切相關(guān)[7]。Johnston等[8]對頸動脈狹窄患者進行了5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄程度≥75%的患者認(rèn)知功能下降的風(fēng)險是非頸動脈狹窄患者的2.6倍。這類患者更容易因為血壓的波動和腦組織的缺血出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙。如何在腰椎狹窄手術(shù)過程中保持頸動脈狹窄患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定，防止圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生，以及減輕該類患者的術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率變得尤為重要。有研究顯示，不同的麻醉方式可能會與老年患者術(shù)后早期認(rèn)知障礙的發(fā)生率具有一定的關(guān)系[9]。雖然有少量證據(jù)顯示局部麻醉也可以用于腰椎狹窄手術(shù)[10]，但目前為止全麻仍是腰椎管狹窄手術(shù)的主流麻醉方式。術(shù)中不同麻醉藥物及方式具有不同的麻醉效果，會對患者的預(yù)后產(chǎn)生影響，因此麻醉藥物的選擇至關(guān)重要。右美托咪啶作為高選擇性的 α2 腎上腺素受體激動劑,已被證實具有鎮(zhèn)痛、 鎮(zhèn)靜以及抗交感等多種功能,也發(fā)現(xiàn)其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有一定的保護作用,廣泛應(yīng)用在多種手術(shù)麻醉中[11]，右美托咪定較好的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用可使手術(shù)過程中靜脈麻醉藥及鎮(zhèn)痛藥的需求量減少[12],同時抑制交感神經(jīng)活性，減輕應(yīng)激反應(yīng)，舒張血管降低血壓，對心血管系統(tǒng)起到雙向調(diào)節(jié)的作用，具有抗寒顫和利尿等作用[13]。右美托咪定激活外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2A/D，從而對交感神經(jīng)活動進行抑制，達到降低心率的作用[12]。術(shù)中血流動力學(xué)的影響會隨著應(yīng)用劑量的不同而臨床效果不一。小劑量右美托咪啶(0.25～1 μg/kg)會降低血壓維持心輸出量，而大劑量(1～4 μg/kg)則會升高血壓并引起反射性心動過緩[13]。本研究中選用靜脈泵注1 μg/kg的右美托咪定誘導(dǎo)，然后以0.2 μg·kg-1·h-1的小劑量維持，可以觀察到在插管后、術(shù)中、拔管即刻患者的HR、MAP波動幅度均顯著低于對照組(P<0.05)；且與麻醉前相比，插管后、拔管即刻HR、MAP雖有升高，但右美托咪啶升高幅度小于基礎(chǔ)值的30%；與對照組相比，手術(shù)30 min后試驗組HR未見明顯波動，研究證實右美托咪啶能有效穩(wěn)定氣管插管及拔管期間的血流動力學(xué)變化，有助于減輕麻醉操作對頸動脈狹窄的傷害性刺激。這與之前研究得出術(shù)中持續(xù)泵注右美托咪啶能夠維持骨科全麻患者血流動力學(xué)穩(wěn)定的結(jié)果一致[14]。

高齡患者術(shù)前機體功能下降，術(shù)后更易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為精神錯亂、人格改變、記憶受損、焦慮等為主要的癥狀表現(xiàn)，這些癥狀被稱為“術(shù)后認(rèn)知功能障礙”。 老年患者的中樞膽堿能功能隨著年齡的增加而逐步減退，對抗膽堿能藥物的敏感性增加，手術(shù)、麻醉使這種退行性改變加重，是老年患者易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的原因之一。相關(guān)學(xué)者研究指出，對高齡患者使用右美托咪定，可有效改善患者術(shù)后認(rèn)知功能，減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率[15,16]。本研究中試驗組患者術(shù)后3 h、6 h、1 d、2 d時MMSE評分顯著高于對照組(P<0.05)，顯示右美托咪啶可以有效防止頸動脈狹窄患者術(shù)后認(rèn)知功能下降。試驗組蘇醒時間及拔管時間均顯著低于對照組(P<0.05)，2組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量無差異，術(shù)前30 min停藥不會影響患者術(shù)后蘇醒時間。有研究證實，右美托咪定可促進患者腦氧攝取率提高，維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)穩(wěn)定保護患者的大腦和神經(jīng)功能[17]。更深入的基礎(chǔ)研究證實，神經(jīng)遞質(zhì)的釋放與認(rèn)知障礙的發(fā)生具有密切的關(guān)系，右美托咪啶作用于患者腦干藍斑核內(nèi)的 α2 腎上腺素能受體，通過調(diào)控細(xì)胞內(nèi)腺苷環(huán)化磷酸化的水平，并抑制蛋白激酶及其所調(diào)控的蛋白質(zhì)磷酸化，從而減少傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放[18]。 也有研究顯示右美托咪定用于脊柱手術(shù)能降低全身麻醉藥物用量、降低患者血漿中TLR4、IL-6、TNF-α的表達、降低炎性反應(yīng)，推斷其可能通過降低炎性反應(yīng)而降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率并發(fā)揮神經(jīng)保護作用[19]。

綜上所述，對于老年頸動脈狹窄患者腰椎手術(shù)過程中采用右美托咪定可使血流動力學(xué)穩(wěn)定，縮短蘇醒時間，減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，值得推廣應(yīng)用。