吳松珊,楊 嵐

(廉江市人民醫(yī)院婦科, 廣東 廉江 524400)

輸卵管妊娠(Tubal pregnancy)屬于臨床最常見異位妊娠之一,其中,以壺腹部較為常見[1]?；颊呖杀憩F為陰道不規(guī)律流血、腹痛、痛經等,若治療不及時,可造成輸卵管妊娠破裂,導致患者腹腔大量出血,有生命危險[2]。輸卵管妊娠發(fā)病率較高,主要表現為停經、腹痛、陰道不規(guī)則出血,如果錯過了最佳治療時機,妊娠囊容易破裂,影響生育功能。腹腔鏡保守術是臨床治療輸卵管妊娠的常用手段,其可最大程度地保留患者輸卵管,減輕對其生育能力的影響。但此種治療方式難以充分將絨毛組織去除,術后易出現持續(xù)異位妊娠[3]。甲氨蝶呤(methotrexate)屬于抗葉酸類藥,可阻止滋養(yǎng)細胞生長,可抑制DNA的生物合成,可以抑制葉細胞持續(xù)增生,促使絨毛細胞受到破壞,合成拮抗核酸,對絨毛組織產生破壞作用,促進胚胎脫落,抑制細胞中二氫葉酸轉向四氫葉酸,從而降低持續(xù)性異位妊娠發(fā)生風險[4]。為進一步證實在輸卵管妊娠治療中甲氨蝶呤與腹腔鏡保守術的聯合應用價值,現對本院76例輸卵管妊娠患者展開研討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年4月-2020年12月我院接收的76例輸卵管妊娠患者,按照隨機摸球法分成甲組與乙組,各38例。甲組：初產婦與經產婦各為21例、17例；年齡范圍22～36歲,平均年齡(28.15±2.37)歲；輸卵管妊娠部位：傘端5例(占比13.16%),峽部6例(占比15.79%),壺腹部27例(占比71.05%)。孕次1次至4次,平均孕次(2.23±0.32)次。乙組：初產婦與經產婦各為19例、19例；年齡范圍22～37歲,平均年齡(28.17±2.34)歲；輸卵管妊娠部位：傘端4例(占比10.53%),峽部7例(占比18.42%),壺腹部27例(占比71.05%)。孕次1次至4次,平均孕次(2.25±0.33)次。兩組患者以上數據相比均無明顯差異(P>0.05),可對比。

納入標準：(1)經癥狀分析、婦科檢查及輔助檢查確診為輸卵管妊娠；(2)能積極配合研究；(3)患者、家屬均了解且同意本次研究,并經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。排除標準：(1)腹腔、卵巢、宮頸等部位妊娠者；(2)具有腹腔鏡手術禁忌癥或對甲氨蝶呤過敏者；(3)存在與本研究無關危急重癥者；(4)精神疾病者；(5)合并惡性腫瘤的患者；(6)凝血功能障礙者。

1.2 方法

甲組給予腹腔鏡保守術治療：全麻條件下,協助患者擺放頭低臀高仰臥位,在腹腔鏡作用下確定輸卵管妊娠最突出位置并施以線性切開,待將妊娠物取出后,進行反復沖洗。而后,予以雙極電凝止血,間斷縫合創(chuàng)面。

乙組在甲組基礎上,加用甲氨蝶呤注射液(2mL∶50mg,Pfizer Australia Pty Ltd,批號EC8098)。治療：在電凝止血后,于病灶近端輸卵管系膜周圍注射40mg甲氨蝶呤。術后第一天復查絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin,HCG),出院后每周復查HCG至HCG轉陰。

1.3 觀察指標

(1)觀察兩組輸卵管妊娠患者手術相關指標,包含術中、術后出血量、住院時間。

(2)觀察兩組輸卵管妊娠患者患側輸卵管狀況及持續(xù)性異位妊娠發(fā)生情況。術后3月,實施四維超色造影觀察輸卵管通暢狀況。當注射造影劑時無顯著阻力、無反流,且造影劑可沿輸卵管傘端彌散到盆腔即為通暢,反之則不通暢。術后隨訪3月,統計兩組持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率。

(3)觀察兩組輸卵管妊娠患者組間β-HCG、盆腔包塊直徑、血清孕酮。

(4)觀察兩組輸卵管妊娠患者的術后激素水平,包含促排卵激素(Follicle stimulating hormone,FSH)、促黃體生成激素(luteinizing hormone,LH)。取靜脈血5毫升,分離血清后,使用放射免疫測定法進行測量,使用上海科苑生物工程技術中心提供的試劑盒進行測量。

1.4 統計學方法

兩組輸卵管妊娠患者的數據以統計學軟件SPSS 24.0處理,計數資料(患側輸卵管通暢、持續(xù)性異位妊娠)采用(%)表示,差異性應用卡方檢驗；計量資料(術中、術后出血量、住院時間、β-HCG、盆腔包塊直徑、血清孕酮、FSH、LH)應用均數±標準差表示,差異性應用t檢驗。若具有統計學意義則P<0.05。

2 結果

2.1 比較兩組手術相關指標

與甲組相比,乙組術中、術后出血量較低(P<0.05)具有統計學意義,兩組輸卵管妊娠患者的住院時間相比,無明顯差異(P>0.05),詳細數據見表1。

表1 比較兩組手術相關指標

2.2 比較兩組患側輸卵管通暢率、持續(xù)性異位妊娠率

較甲組,乙組患側輸卵管通暢率較高,持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率較低(P<0.05),詳細數據見表2。

表2 比較兩組患側輸卵管通暢率、持續(xù)性異位妊娠率[n(%)]

2.3 比較兩組輸卵管妊娠患者組間β-HCG、盆腔包塊直徑、血清孕酮

兩組輸卵管妊娠患者組間β-HCG、盆腔包塊直徑、血清孕酮治療前無明顯差異,(P>0.05)無統計學意義。詳細數據見表3,與甲組相比,乙組治療后的β-HCG、盆腔包塊直徑、血清孕酮小于甲組,(P<0.05)。

表3 兩組輸卵管妊娠患者組間β-HCG、盆腔包塊直徑、血清孕酮

2.4 比較兩組輸卵管妊娠患者的術后激素水平

兩組輸卵管妊娠患者治療后1個月、治療后3個月的激素水平(FSH、LH)無明顯差異(P>0.05)。詳細數據見表4。

表4 兩組輸卵管妊娠患者組間β-HCG、盆腔包塊直徑、血清孕酮(mIU/mL)

3 討論

輸卵管妊娠是常見的婦產科急腹癥,是導致孕婦死亡的重要原因。據調查發(fā)現,輸卵管妊娠與輸卵管發(fā)育功能異常、慢性輸卵管炎、盆腔子宮內膜異位等具有密切聯系。據大數據調查顯示,輸卵管妊娠患病率逐漸上升,輸卵管妊娠的臨床治療方式得到婦產科的重點關注,通過腹腔鏡保守手術治療可以有效的改善患者預后,達到治療效果。有研究認為,在異位妊娠保守治療過程中,血清β-HCG水平越高,成功率越低,治療時間與恢復時間越長。

腹腔鏡保守術為臨床常用輸卵管妊娠治療手段,與輸卵管切除術相比,其能最大程度地保留患者生育能力,因此,受到諸多具有生育要求患者的青睞[5]。但手術期間,難以完全將滋養(yǎng)細胞清除,而遺留的滋養(yǎng)細胞易造成持續(xù)性異位妊娠[6-7]。因此,如何有效預防持續(xù)性異位妊娠已成為提升輸卵管保守治療質量的關鍵。臨床研究發(fā)現,腹腔鏡保守手術治療后患者持續(xù)異位妊娠的發(fā)生率較高,若出現持續(xù)性異位妊娠,不僅會對患者造成較大的身體傷害,還會導致患者出現較大的心理負擔,還容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。腹腔鏡保守術成功關鍵在于胚胎卓床的位置止血和預防處理方式,通過減少輸卵管損傷來保質癥患者術后的康復。為了降低腹腔鏡保守術對患者輸卵管的傷害,多采用正壓沖洗法將妊娠物去除,避免輸卵管刮傷。為了降低患者術后持續(xù)異位妊娠的發(fā)生率,通過輕刮妊娠位置來去除殘留絨毛。在腹腔鏡保守術治療中,采用注射甲氨蝶呤方式,可以降低對輸卵管的過度傷害,有利于降低術后持續(xù)異位妊娠的發(fā)生率。甲氨蝶呤屬于葉酸還原酶抑制劑,可通過阻止二氫葉酸還原酶的生成,抑制增殖細胞與腫瘤細胞生成[8]。另外,甲氨蝶呤還可降低絨毛活性,阻礙滋養(yǎng)細胞發(fā)育生成,使妊娠組織脫離、壞死,促妊娠物自輸卵管管壁脫離,從而降低術后創(chuàng)面出血,避免反復電凝止血而對輸卵管造成二次損傷,起到保護輸卵管功能作用。甲氨蝶呤對機體DNA的合成和細胞倍增會產生一定的干擾效果,為葉酸還原劑抑制藥物,但是,藥物治療只適用于早期的異位妊娠患者,且要求患者無盆腔炎癥史、無血液系統疾病、肝功能正常。腹腔鏡手術治療的可以在保留患者輸卵管的基礎上,保護卵巢和相關組織,可以降低并發(fā)癥,安全性較高。根據本研究中術后患側輸卵管通暢觀察,乙組較甲組通暢率明顯提高,故甲氨蝶呤在腹腔鏡輸卵管保守手術中,顯著增加患側輸卵管通暢率。甲氨蝶呤對輸卵管妊娠的治療具有顯著的臨床效果,但單使用該藥物治療需要較長的治療時間,患者恢復緩慢,胚胎死亡,吸收速度緩慢,可導致輸卵管局部阻塞或粘連,影響妊娠。藥物治療可能發(fā)生在輸卵管妊娠組織清除不完全,可導致持續(xù)性輸卵管妊娠的發(fā)生。腹腔鏡保守性手術治療未破裂輸卵管妊娠,有利于對病變部位的清晰觀察,徹底有效地清除病變部位的血栓和絨毛,防止輸卵管妊娠的持續(xù)發(fā)生,同時有利于減少盆腔粘連,恢復輸卵管的正常解剖位置,減少輸卵管的狹窄和堵塞,提高輸卵管通暢率,有效減少器官暴露,減少手套敷料和組織接觸,降低腹部感染的可能性。

張晶晶等[9]文獻中報道,甲氨蝶呤能改善機體HCG水平,促使附件包塊吸收,幫助患側輸卵管通暢,預防持續(xù)性異位妊娠。張華[10]研究中關于在腹腔鏡保守治療中甲氨蝶呤的應用價值展開探討,結果顯示：觀察組持續(xù)性異位妊娠率(3.33%)與對照組異位妊娠率(26.67%)相比,顯著較低。本研究中,乙組持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率(5.26%)與甲組持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率(23.68%)相比,明顯較低。這與上述研究結果相一致,均說明甲氨蝶呤聯合腹腔鏡保守術治療能降低持續(xù)性異位妊娠率。

綜上所述,甲氨蝶呤結合腹腔鏡保守術在輸卵管妊娠治療中的應用,提高患側輸卵管通暢率,降低持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率。