黃鑫濤，白保強(qiáng)，劉艷紅，李之恒

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是一類(lèi)因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性下降、破裂及脫落引起血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈持續(xù)或完全阻塞、心肌缺血壞死的心內(nèi)科常見(jiàn)疾病[1]。已有研究顯示，早期快速及完全開(kāi)通梗死動(dòng)脈對(duì)于改善STEMI病人臨床預(yù)后具有重要意義[2]。直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PPCI)是臨床梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通最為有效方法之一，最大限度地減少再灌注時(shí)間延誤與STEMI病人PPCI術(shù)臨床預(yù)后改善密切相關(guān)。歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)指南推薦對(duì)于首診行PPCI治療的病人醫(yī)院應(yīng)將接診至接受手術(shù)時(shí)間控制在90 min以?xún)?nèi)[3]。本研究回顧性分析159例行PPCI術(shù)STEMI病人的臨床資料，探討罪犯血管造影中直接使用指引導(dǎo)管和使用造影導(dǎo)管對(duì)PPCI術(shù)STEMI病人手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及30 d預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2018年1月—2019年10月行PPCI術(shù)的STEMI病人159例，其中罪犯血管造影中直接使用指引導(dǎo)管共103例設(shè)為A組，56例使用造影導(dǎo)管設(shè)為B組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》(2015年)STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②符合《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)》PPCI手術(shù)指證[5]；③發(fā)病至接受手術(shù)時(shí)間<12 h；④成功完成PPCI，判定標(biāo)準(zhǔn)為罪犯血管殘余狹窄<20%且心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；⑤無(wú)冠狀動(dòng)脈口或近端夾層發(fā)生；⑥臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受溶栓治療；②既往心肌梗死、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CAGB)手術(shù)史；③干預(yù)血管≥2支；④?chē)?yán)重左主干病變；⑤靶血管直徑<2.5 mm；⑥未選擇橈動(dòng)脈入路或橈動(dòng)脈穿刺失敗更改入路；⑦罪犯血管下壁和(或)正后壁；⑧無(wú)法耐受手術(shù)。研究方案符合《赫爾辛基宣言》要求，且病人及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 所有病人的PPCI均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。A組病人完成非罪犯血管側(cè)冠狀動(dòng)脈造影后直接通過(guò)指引導(dǎo)管完成罪犯血管側(cè)冠狀動(dòng)脈造影，造影導(dǎo)管采用5F JL/JR，右冠狀動(dòng)脈指引導(dǎo)管選擇6F JR，左冠狀動(dòng)脈指導(dǎo)導(dǎo)管則選擇6 F XB/6 F EBU。B組病人首先完成左右冠狀動(dòng)脈造影，分別采用5 F JL/5 F JR造影導(dǎo)管，之后再根據(jù)罪犯血管情況選擇相應(yīng)指引導(dǎo)管完成手術(shù)。

全部病人確診STEMI后立即給予氯吡格雷300～600 mg及阿司匹林300 mg；經(jīng)橈動(dòng)脈入路置入穿刺鞘，經(jīng)鞘管注射普通肝素70～100 U/kg，并根據(jù)血栓負(fù)荷情況確定是否采用替羅非班。如導(dǎo)絲經(jīng)過(guò)病變血管后造影能夠確定病變情況及支架類(lèi)型則可直接置入支架，否則應(yīng)行球囊擴(kuò)張或血栓抽吸方可確定是否接受支架置入。支架均采用西羅莫司洗脫支架。術(shù)后給予阿司匹林100 mg/d(長(zhǎng)期)、氯吡格雷75 mg/d(≥12個(gè)月)口服。

1.3 觀察指標(biāo) ①一般資料：年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、合并疾病、吸煙、心率、收縮壓、Killip分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、峰值超敏肌鈣蛋白T(hs-cTnT)、峰值肌酸激酶同工酶(CK-MB)及估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)。②手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)：罪犯血管分布、罪犯血管狹窄程度、替羅非班使用情況、血栓抽吸、支架置入例數(shù)、支架使用數(shù)量、支架長(zhǎng)度、TIMI血流分級(jí)、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)使用情況、指引導(dǎo)管更換、動(dòng)脈入路更換、前壁血腫、發(fā)病至接受PPCI時(shí)間、造影完成時(shí)間、再灌注完成時(shí)間及PPCI完成時(shí)間。③記錄30 d心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、再次血運(yùn)重建及腦卒中發(fā)生情況，計(jì)算主要不良心腦血管事件(MACCE)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組年齡、性別、BMI等基礎(chǔ)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)比較 A組指引導(dǎo)管更換占比明顯大于B組(P<0.05)，動(dòng)脈入路更換占比、前臂血腫占比明顯低于B組(P<0.05)，再灌注完成時(shí)間及PPCI 完成時(shí)間均明顯少于B組(P<0.05)；兩組其他手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)比較

2.3 兩組30 d預(yù)后指標(biāo)比較 兩組30 d心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、再次血運(yùn)重建及腦卒中發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組MACCE總發(fā)生率明顯低于B組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后MACCE發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討 論

臨床研究表明，積極有效縮短再灌注時(shí)間是降低STEMI病人死亡率的關(guān)鍵[6-7]。近年來(lái)，隨著胸痛中心建立及流程完善，自院前接診至進(jìn)入介入手術(shù)室環(huán)節(jié)得到優(yōu)化，再灌注時(shí)間已得到明顯縮短。本研究主要目的在于探討能否通過(guò)改變PPCI手術(shù)策略以進(jìn)一步壓縮手術(shù)時(shí)間，改善STEMI病人臨床預(yù)后。本研究采用Judkin造影導(dǎo)管完成非罪犯?jìng)?cè)冠狀動(dòng)脈造影后，直接依靠指引導(dǎo)管進(jìn)行罪犯血管側(cè)冠狀動(dòng)脈造影，壓縮造影導(dǎo)管進(jìn)出時(shí)間，評(píng)價(jià)其對(duì)手術(shù)時(shí)間及臨床預(yù)后的影響。

本研究納入我院經(jīng)橈動(dòng)脈入路接受PPCI治療的STEMI 病人共159例，根據(jù)罪犯血管造影耗材類(lèi)型不同分組，兩組基線(xiàn)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，A組再灌注完成時(shí)間和PPCI 完成時(shí)間均明顯少于B組(P<0.05)，表明罪犯血管造影中直接使用指引導(dǎo)管能夠有效縮短再灌注時(shí)間，進(jìn)而減少心肌缺血總時(shí)間，這對(duì)于改善臨床預(yù)后具有重要意義，但兩組發(fā)病至接受PPCI時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與納入樣本量偏小有關(guān)。此外，兩組30 d心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、再次血運(yùn)重建及腦卒中發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但A組MACCE總發(fā)生率明顯低于B組(P<0.05)，證實(shí)指引導(dǎo)管直接罪犯血管造影可有效降低30 d MACCE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而在單一不良事件方面后續(xù)可增加樣本量進(jìn)一步探討。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，入門(mén)-球囊擴(kuò)張時(shí)間特別是發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間縮短可有效降低病人MACCE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加近期、遠(yuǎn)期臨床獲益[8-10]。

相較于股動(dòng)脈入路，橈動(dòng)脈入路用于PPCI治療具有血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低、無(wú)須臥床等優(yōu)勢(shì)，且未增加手術(shù)時(shí)間，目前已被相關(guān)診療指南推薦作為首選入路[5，11-12]。本研究PPCI中除術(shù)前因血流動(dòng)力不穩(wěn)定造成橈動(dòng)脈無(wú)法穿刺外，絕大部分首次穿刺選擇橈動(dòng)脈入路，但橈動(dòng)脈因管徑較細(xì)，易因手術(shù)器械刺激而導(dǎo)致痙攣產(chǎn)生[13]。以往采用造影導(dǎo)管行罪犯血管造影過(guò)程中需要增加1次造影導(dǎo)管進(jìn)出步驟，手術(shù)時(shí)間隨之延長(zhǎng)[14]，此外，這一操作亦可能導(dǎo)致橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，而藥物解痙或更換動(dòng)脈入路處理均必然導(dǎo)致罪犯血管開(kāi)通所需時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)[15]。

本研究中A組更換指引導(dǎo)管15例，而B(niǎo)組更換指引導(dǎo)管2例，因橈動(dòng)脈痙攣嚴(yán)重藥物干預(yù)無(wú)效后更換入路9例。本研究結(jié)果顯示，罪犯血管造影中采用造影導(dǎo)管病人因橈動(dòng)脈痙攣嚴(yán)重經(jīng)藥物干預(yù)無(wú)效后更改入路比例高于直接采用指引導(dǎo)管者，盡管比例相對(duì)較低。同時(shí)罪犯血管造影中直接使用指引導(dǎo)管雖然只減少1個(gè)手術(shù)環(huán)節(jié)；降低因橈動(dòng)脈痙攣所致手術(shù)時(shí)間增加風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)省時(shí)間并不明顯，但仍可觀察到A組前臂血腫發(fā)生率較B組降低。有研究認(rèn)為，STEMI病人臨床預(yù)后改善主要與手術(shù)至球囊擴(kuò)張時(shí)間有關(guān)[16]，但本研究中這一時(shí)間在總心肌缺血時(shí)間中所占比例較小，故可解釋A組再灌注完成時(shí)間縮短僅對(duì)MACCE總發(fā)生率產(chǎn)生明顯影響。

本研究亦存在一定局限：①屬于單中心、小樣本回顧性報(bào)道，可能存在選擇偏倚可能；②盡管PPCI術(shù)均由我科經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師完成，但具體手術(shù)操作過(guò)程難以詳盡獲知，無(wú)法避免信息偏倚；③入組對(duì)象接受?chē)?yán)格納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，同時(shí)剔除回旋支作為罪犯血管下壁和(或)正后壁人群，所得結(jié)論并不能在全部STEMI人群中推廣；④大部分情況下采用單根TIG多功能導(dǎo)管即能夠完成左右冠狀動(dòng)脈造影。

綜上所述，相較于造影血管，行PPCI術(shù)STEMI病人在罪犯血管造影中直接使用指引導(dǎo)管可有效縮短再灌注時(shí)間，降低30 d MACCE總發(fā)生率。