劉曼華，張 建，高啟軍

心臟起搏器術(shù)后病人較普通人更容易發(fā)生心房顫>動，起搏方式對心房顫動的影響也有報道[1]，而心房顫動可增加心力衰竭、血栓栓塞等并發(fā)癥的發(fā)病風險，故對此類病人，預(yù)防和減少心房顫動的發(fā)生具有重要的臨床意義。本研究探討雙腔起搏器最小心室化起搏與房室間期優(yōu)化起搏對心房顫動發(fā)生率及心臟重構(gòu)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年2月—2017年2月天門市第一人民醫(yī)院植入雙腔起搏器的病人48例，其中男26例，女22例；年齡(60.48±9.58)歲；其中病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)22例，Ⅱ度房室傳導阻滯10例，間歇性Ⅲ度房室傳導阻滯16例。排除肥厚型心肌病、瓣膜性心臟病及嚴重心力衰竭病人。隨機分為自動延遲房室間期組(AV Delay組)和超聲下優(yōu)化最佳房室間期組(OAV組)，兩組年齡、性別、病因、心律失常類型及既往心房顫動發(fā)作史等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 起搏器植入及相關(guān)設(shè)置 所有病人經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺，置入電極至右心耳及右室心尖部。AV Delay組植入具有自動模式轉(zhuǎn)換(AMS)、自動AV間期搜索功能的起搏器即Medtronic Kappa700、Adapta系列；OAV組植入不具有自動化功能的起搏器即SDR303、KD701系列。起搏器術(shù)后1個月行程控，開始設(shè)置參數(shù)，AV Delay組均打開自動模式轉(zhuǎn)換、自動AV間期搜索功能，以達到最小心室化起搏；OAV組則程控起搏頻率為70～90次/min，分別設(shè)定AV間期為125 ms、150 ms、175 ms、200 ms、225 ms和250 ms，每次設(shè)定后維持穩(wěn)定的DDD起搏3 min，用超聲心動圖記錄左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)、左室射血分數(shù)(LVEF)，記錄左室流出道流速積分及左室流出道直徑計算心排血量(CO)，CO值最大時為病人OAV間期。術(shù)后1年及2年時，使用起搏器程控儀調(diào)出起搏器內(nèi)儲存的心房高頻事件(atrial high rate episodes AHREs)，AHREs為頻率≥180次/min且持續(xù)時間≥5 min的快速房性心律失常事件[2]，將AHREs視同為心房顫動，統(tǒng)計兩組病人心房顫動發(fā)生率、心室起搏百分比(VP)。

1.3 超聲心動圖檢查及血清 N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平 術(shù)前、術(shù)后1年及術(shù)后2年隨訪，進行超聲心動圖檢查，測量左房內(nèi)徑(LAD)、LVEDD、LVESD、LVEF，并檢測兩組NT-proBNP。

2 結(jié) 果

2.1 兩組超聲心動圖指標及NT-proBNP水平比較 兩組術(shù)前超聲心動圖指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后1年，兩組病人LAD、LVEDD、LVESD、LVEF、NT-proBNP與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后2年，OAV組LAD、LVEDD較術(shù)前明顯增大，且大于同期AV Delay組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.2 兩組術(shù)后心房顫動發(fā)生率及VP比較 術(shù)后1年、2年，兩組病人VP比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后2年，兩組病人心房顫動發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組術(shù)后心房顫動發(fā)生率及VP比較

3 討 論

雙腔起搏器雖然保證了房室順序起搏，但隨著右心室起搏比例增加，心房顫動發(fā)生率亦增加[3]。同時具備AMS、Search AV功能的起搏器具有相對完善的AAI與DDD自動轉(zhuǎn)換功能，可有效降低右室起搏比例，改善心功能[4-6]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年、2年，AV Delay組病人VP較OAV組明顯降低，心房顫動發(fā)生率下降；術(shù)后OAV組病人LAD、LVEDD較術(shù)前增大，術(shù)后2年，OAV組病人LAD、LVEDD與術(shù)前及同期AV Delay組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但心功能暫未見惡化；心室起搏比例增高，隨著時間的推移，病人LAD、LVEDD明顯增大，心房顫動發(fā)生率隨之增高。有研究表明，超聲下優(yōu)化AV間期可改善血流動力學和左心舒張功能[7]，但一般針對完全性房室傳導阻滯高度起搏器依賴的病人而言，本研究觀察對象為間歇性房室結(jié)功能障礙或房室結(jié)功能基本正常的病人，此類病人大部分時間可以通過自身房室結(jié)傳導，故可達到左右心室的同步收縮。而超聲下優(yōu)化AV間期不能降低VP，長期的右心室起搏將導致心室收縮不同步，心排血量減少，左心室功能障礙并由此引發(fā)心房壓增高、心房內(nèi)徑增大及電重構(gòu)，進而影響心臟沖動形成及傳導系統(tǒng)，促進心房顫動的發(fā)生和發(fā)展。DDD起搏可維持房室同步性，但隨右心室起搏比例增高，因心力衰竭住院的危險性和發(fā)生心房顫動的危險性增加，削弱起搏器帶來的益處[8-9]，累積VP≥50%是發(fā)生心房顫動的唯一有意義的預(yù)測因子[10]。多項研究證實，具有AMS、Search AV功能的雙腔起搏器在減少心室起搏、預(yù)防心房顫動方面優(yōu)于無自動化功能的雙腔起搏器[11-13]。隨著雙腔起搏器植入人群的逐年增加，合理使用AMS、Search AV功能以降低VP，可一定程度減少心房顫動的發(fā)生，對減輕病人癥狀、改善心臟重構(gòu)、提高生活質(zhì)量、降低住院率、降低腦卒中發(fā)生率有重要意義[14]。