譚曉明

（陽西總醫(yī)院人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 陽江 529800）

心力衰竭（heart failure，HF）簡稱心衰，是由于心室功能不全引起的一種臨床綜合征，常見表現(xiàn)有呼吸困難、乏力、咳嗽等；而糖尿病（diabetes mellitus，DM）作為其常見的誘因，可使患者機體長期處于高血糖狀態(tài)，進而促進機體炎性因子的釋放，損害血管內(nèi)皮功能，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，從而加重患者心衰。研究表明，HF與DM兩者可相互作用，增加治療難度，因此，應(yīng)對早期合理、有效用藥加以重視。臨床常以二甲雙胍、酚妥拉明等藥物治療HF合并DM患者，其對改善患者臨床癥狀具有一定作用，但長期應(yīng)用可產(chǎn)生胃腸道、動脈壓過低等不良反應(yīng)，影響患者治療依從性[1]。沙庫巴曲纈沙坦可代替血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，具有抑制血管收縮、改善心肌重構(gòu)的作用；而達格列凈作為鈉-?葡萄糖共轉(zhuǎn)運體抑制劑，具有減少腎臟對葡萄糖重吸收的作用[2]。本研究旨在研究沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合達格列凈對HF合并DM患者心功能與血糖水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析陽西總醫(yī)院人民醫(yī)院2018年8月至2020年8月收治的40例HF合并DM患者的臨床資料，按不同的治療方法分為A組（20例）與B組（20例）。A組患者中男性12例，女性8例；年齡53～86歲，平均（66.69±8.35）歲；DM病程5～23年，平均（12.49±2.51）年；美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級[3]： Ⅱ級11例，Ⅲ級3例，Ⅳ級6例。B組患者中男性11例，女性9例；年齡51～83歲，平均（66.54±8.26）歲；DM病程 4～21 年，平均（12.35±2.46）年；NYHA 分級： Ⅱ級 10例，Ⅲ級6例，Ⅳ級4例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準：與《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[4]中HF的診斷標(biāo)準符合者；DM病程≥?4年者；NYHA分級Ⅱ～Ⅳ級者等。排除標(biāo)準：對該研究藥物具有禁忌證者；合并全身感染者；合并腦血管疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會研究批準。

1.2 方法 給予A組患者常規(guī)療法，根據(jù)患者病情給予血管擴張劑、洋地黃、β-受體阻滯劑等常規(guī)基礎(chǔ)治療，并肌肉注射甲磺酸酚妥拉明注射液（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H11020665，規(guī)格：5 mg/支）5 mg/次，2次/d；口服鹽酸二甲雙胍片（中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準字H20023370，規(guī)格：0.5 g/片）0.5 g/次，1次/d。B組患者在A組治療的基礎(chǔ)上給予沙庫巴曲纈沙坦與達格列凈治療，初始服用沙庫巴曲纈沙坦鈉片（Novartis Pharma Stein AG，注冊證號J20190001，規(guī)格：50 mg/片），50 mg/次，2次/d，分別于早、晚餐后口服，并密切監(jiān)測血壓，于2周后若患者未有嚴重的藥物不良反應(yīng)時，可調(diào)整劑量為100 mg/次，2次/d，直至200 mg/次；達格列凈片（阿斯利康制藥有限公司，注冊證號J20170040，規(guī)格：10 mg/片）口服，5 mg/次，1次/d。兩組患者均連續(xù)治療2個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①對比兩組患者治療后的臨床療效，其中顯效：呼吸困難、乏力等癥狀消退，血糖值趨于正常，NYHA分級減少2級及以上；有效：癥狀、血糖均有所改善，NYHA分級減少1級；無效：病情未有改變，甚至加重，總有效率=顯效率+有效率[4]。②對比兩組患者治療前后的心功能，分別采集兩組患者治療前后的空腹靜脈血5 mL，離心（轉(zhuǎn)速：3 000 r/min，時間：15 min）取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測N端-腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平，采用免疫抑制法檢測肌酸激酶同工酶-MB（CK-MB）水平，并利用多普勒超聲診斷儀檢測每搏輸出量（SV）、左心室射血分數(shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）變化。③對比兩組患者治療前后的血糖水平，分別于治療前后利用血糖儀監(jiān)測空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 h PG），血液采集與血清制備方法同②，利用高壓液相分析法檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）。④對比兩組患者治療前后的血清炎性因子水平，血液采集與血清制備方法同②，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白介素-17（IL-17）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用[例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 B組患者治療后臨床總有效率高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 心功能 治療后兩組患者SV、LVEF水平均較治療前升高，且B組高于A組，LVEDD、NT-proBNP、CK-MB水平均較治療前降低，且B組低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表 2。

表2 兩組患者心功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者心功能指標(biāo)比較(±s)

注：與治療前比，*P ＜ 0.05。SV：每搏輸出量；LVEF：左心室射血分數(shù)；LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑；NT-proBNP：N端-?腦鈉肽前體；CK-MB：肌酸激酶同工酶-MB。

組別 例數(shù) SV(mL) LVEF(%) LVEDD(mm) NT-proBNP(ng/L) CK-MB(U/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A 組 20 55.74±6.29 65.41±7.25*40.38±4.29 46.05±4.31*70.24±5.17 65.87±4.12*1 673.81±277.14 999.62±57.06*37.36±8.42 16.05±3.81*B 組 20 55.72±6.13 78.04±9.22*40.23±4.16 51.35±6.45*70.38±5.09 63.12±3.14*1 682.24±276.82 651.84±47.23*37.82±8.24 10.53±3.72*t值 0.010 4.816 0.112 3.055 0.086 2.374 0.096 20.998 0.175 4.636 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.3 血糖水平 治療后兩組患者FBG、2 h PG、HbA1c水平較治療前均降低，且B組均低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表 3。

表3 兩組患者血糖水平比較(±s)

表3 兩組患者血糖水平比較(±s)

注：與治療前比，*P ＜ 0.05。FBG：空腹血糖；2 h PG：餐后2 h血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白。

組別 例數(shù) FBG(mmol/L) 2 h PG(mmol/L) HbA1c(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A 組 20 10.81±2.26 7.43±0.96* 14.45±2.85 9.24±1.36* 9.45±1.32 7.51±1.24*B 組 20 11.36±2.47 6.58±1.43* 14.65±2.83 7.34±1.59* 9.72±1.26 6.25±1.34*t值 0.735 2.207 0.223 4.061 0.662 3.086 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.4 炎性因子 治療后兩組患者血清IL-17、CRP水平均較治療前降低，且B組低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表 4。

表4 兩組患者炎性因子水平比較(±s)

表4 兩組患者炎性因子水平比較(±s)

注：與治療前比，*P ＜ 0.05。IL-17：白介素-17；CRP：C-反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù) IL-17(pg/mL) CRP(mg/mL)治療前 治療images/BZ_22_728_944_731_945.png后 治療前 治療后A 組 20 55.83±8.94 33.01±6.15*37.19±5.62 30.85±5.15*B 組 20 56.41±8.62 18.14±5.53*37.23±5.86 19.41±5.92*t值 0.209 8.041 0.022 6.520 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

3 討論

HF是由心肌病變、心臟負荷過重、心室前負荷不足等原因?qū)е滦氖沂婵s功能與心臟泵血能力受損而產(chǎn)生；而DM是導(dǎo)致HF發(fā)生的高危因素之一，其可通過損害患者心肌，導(dǎo)致HF的發(fā)生，甚至加重。臨床常規(guī)對癥治療HF合并DM患者，可通過調(diào)節(jié)患者血糖水平，增強心肌功能來減輕患者癥狀，但治療效果具有一定的局限性[5]。

沙庫巴曲纈沙坦屬雙效抑制劑，具有血管緊張素受體-?腦啡肽酶雙重抑制作用，且生物利用度較高，可通過抑制血管緊張素Ⅱ與血管緊張素Ⅰ受體之間的結(jié)合，從而減少機體釋放交感神經(jīng)遞質(zhì)，起到降壓、舒張血管的作用，此外，其還可以抑制腦啡肽酶的產(chǎn)生，逆轉(zhuǎn)心肌重塑，起到保護靶器官、控制血壓、維持機體水電解質(zhì)平衡的作用[6]。達格列凈是新一類降糖藥，可選擇性阻斷鈉-?葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白，從而促進葡萄糖由尿液排出，達到全面降糖的作用，此外，其可增加腎血流量，具有利尿作用，有助于預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生[7]。為增加對HF合并DM患者的治療效果，本研究采用沙庫巴曲纈沙坦與達格列凈聯(lián)合使用的方式，結(jié)果顯示，B組患者臨床總有效率高于A組，且B組患者治療后的FBG、2 h PG、HbA1c水平均低于A組，提示沙庫巴曲纈沙坦與達格列凈聯(lián)合使用，可有效降低HF合并DM患者的血糖水平，增強治療效果。SV可用于診斷HF合并DM患者的心肌收縮功能，其水平降低提示患者病情加重；LVEF可反映患者左心室的收縮功能的強弱，當(dāng)其＜ 45%時，可考慮為左心室收縮功能不全；LVEDD可用來評估心臟收縮與舒張功能；NT-proBNP可用于評價HF程度；CK-MB可隨心肌損傷程度的加重而升高[8]。研究表明，HF可導(dǎo)致患者免疫功能紊亂，從而促進炎性因子的釋放，加重損害患者的心功能[9]。CRP作為炎性標(biāo)志物，可直觀反映HF合并DM患者機體損傷程度；而IL-17可加重機體炎癥反應(yīng)，損害心肌細胞。本研究結(jié)果顯示，B組患者用藥后SV、LVEF水平均高于A組，且LVEDD、NT-proBNP及IL-17、CRP水平均低于A組，提示沙庫巴曲纈沙坦與達格列凈聯(lián)合使用可有效減少HF合并DM患者體內(nèi)炎性因子的產(chǎn)生，改善患者心功能，促進患者病情好轉(zhuǎn)。

綜上，沙庫巴曲纈沙坦與達格列凈聯(lián)合使用可有效降低HF合并DM患者的血糖水平，減少機體炎性因子的產(chǎn)生，改善心功能，促進病情好轉(zhuǎn)，值得臨床的應(yīng)用與推廣。